病历书写和诊断方法教学文案
病历书写模板
病历书写模板
1. 患者信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系方式：
2. 就诊日期
•就诊日期：
3. 主诉
患者主要症状及就诊原因的简要描述。
4. 现病史
•发病时间：
•症状及表现：
•疼痛程度及部位：
•伴随症状：
•有无就诊过程及结果：5. 既往史
•外伤史：
•手术史：
•药物过敏史：
•家族史：
6. 体格检查
•一般情况：
•皮肤粘膜：
•头颅：
•眼科：
•耳鼻喉：
•口腔：
•颈部：
•心肺听诊：
•胸腹部：
•四肢及关节：
•神经系统：
•其他体征：
7. 辅助检查
•实验室检查：
•影像学检查：
•其他检查：
8. 诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
9. 治疗方案
•药物治疗：
•手术治疗：
•其他治疗措施：
10. 随访计划
根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，并在每次随访时记录相关内容。
以上是病历书写模板，根据个人情况和临床医生的要求，适当调整和补充相应的内容。
务必仔细记录患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以便于诊断和治疗的进行。
同时，在治疗过程中要及时记录治疗方案和随访计划，便于跟踪和评估疗效。
诊断学教学大纲
诊断学教学大纲前言诊断学包括物理诊断、器械检查、实验诊断及X线诊断四部分。
诊断学是掌握诊断疾病的基本原则和方法的科学，它是临床医学专业的基础课程。
其任务是通过教学使学生掌握诊断学原理和方法，学会正确采集、分析客观人体资料（或称人体客观指示），概括疾病诊断依据，为进一步学习临床专业课程、临床实习及今后实际应用打下坚实的基础。
诊断学四部分的理论知识和技能要求都在各部分中作了具体要求，供教师和同学在教学和学习中遵循。
一、物理诊断部分绪论[目的要求]阐述诊断学是一门论述诊断疾病的基本理论和方法的学科，是临床医学专业的重要基础课。
通过教学使学生学会以辨证唯物主义观点为指导学习掌握诊断的基本理论、基本知识和基本技能，为以后学习临床专业课程奠定基础。
[教学内容]一、学习诊断学的指导思想。
二、诊断学的内容；概要介绍近代诊断方法的进展。
三、祖国医学在诊断学中的地位、对诊断学的贡献。
四、学习诊断学的方法、要求。
[教学时数]2学时。
[教学方法]课堂讲授。
常见症状[教学要求]症状是指在疾病状态下机体生理功能异常时，病人主观感受的不适。
主要症状常能提供诊断疾病的重要线索。
要求学生掌握常见症状的临床特点、发生机理及临床意义。
[教学内容]一、发热。
（一）发热概述。
（二）发热的原因，发病机理。
（三）发热的临床表现：起病方式、临床经过、几种常见的热型（稽留热、弛张热、间歇热、不规划热）。
二、咳嗽、咳痰、咯血（一）咳嗽、咳痰的原因，临床表现。
（二）咯血的原因、性状三、呼吸困难呼吸困难的病因、发病机理、临床表现（肺原性、心原性、其他）。
四、胸痛（一）病因与发生机理、临床表现（二）伴随症状五、紫绀（一）发生机理。
（二）病因、临床分型。
六、心悸（一）发生机理。
（二）症因与临床表现。
七、水肿（一）发生机理。
（二）病因与临床表现（心原性与肺原性水肿的鉴别）。
九、呕血与出血（一）呕血：1、病因、临床表现、伴随症状。
2、呕血与咯血的鉴别。
（二）使血：便血原因，临床表现及伴随症状。
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写ppt课件
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
2．病历书写应当使用： ◆蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用
蓝或黑色油水的圆珠笔。 ◆计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式
中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
教学重点与教学难点: ◆住院病历的书写要求
教学方法: ◆课堂讲授
教学手段: ◆多媒体
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
第三篇 病历书写 P223
第一章 病历书写的基本规则和要求 ◆病历定义：
医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和,包括门 (急)诊病历和住院病历。 ◆病案： 归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、 护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗 档案。
第三篇 病历书写
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
题目：病历书写 课时安排（3课时） 教学课型（理论课） 教学目的要求: ◆熟悉病历基本要求 ◆熟悉入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、
病程记录、讨论记录书写要求。 ◆掌握住院病历的书写要求。 ◆了解知情同意书项目
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
◇门诊病历、住院病历 ◇体温单、医嘱单 ◇检验报告、医学影像资料 ◇特殊检查同意书、手术同意书 ◇手术及麻醉记录单、病理资料 ◇护理记录等
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
◆临床医生书写病历的重要性 ◇是临床医师的基本功 ◇反映临床医师的医疗水平 ◇反映临床医师的工作态度 ◇病历是医院医疗的重要文件 ◇病历是医疗质量考察的重要文献
◆书写病历方法 ◇传统的手写方法 ◇电脑书写打印
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
病历书写与诊断方法精选全文完整版
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个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
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临床思维的两大要素
❖临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、
体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的 方法。
❖科学思维：对实践获得的资料整理加工、
分析综合的过程。
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临床思维步骤
❖从解剖的观点，有何结构异常？ ❖从生理的观点，有何功能改变？ ❖从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能
体格检查
化验、器械检查结果 归纳临床特点
治疗经过
结合：已学的理论知识
已往的临床经验
初步诊断
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诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊（注意检查的针对性）
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临床思维方法
❖定义：
对疾病现象进行调查研究、分析综合 、判断推理等过程中的一系列思维活动， 由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一 种方法。
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病历书写应遵循以下基本要求：
❖(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用 其他颜色笔填写者除外），内容记述一律 用汉字（计量单位、符号以及处方术语的 拉丁词缩写等除外）。
❖（2）各项记录必须按规定认真书写，要求 内容完整、真实，语句简练，重点突出， 层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行， 不得随意删划和贴补。
最新整理智障病历书写格式脑瘫病历教学文案
入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史，女性患者的月经史。
家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。
体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。
专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。
包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。
专科检查与一般体格检查内容无需重复。
实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。
关于诊断学中病历书写教学方法的体会
养 医学 生 完整 的诊 断 思 路 ， 以及 其 独 立接 触病 人 的 能 力 ， 值 是
得探 讨 的 问题 本 文 以提 高 医学 生 病 历 书 写 能 力 为 目标 ， 向 从 医 学生 强 调 病 历 书 写 的 重要 性 开 始 ， 出 问诊 、 格 检 查 、 提 体 实 验诊 断 等病 历 书写 内容 的 教 学 必 要 性 和 一 些 教 学方 法 ，最 后
这 一 过 程 中 ， 师 应 加 强鼓 励 。 教 ４借 助 工 具 ， 意 求 新 ， 伸 拓 展 。 ． 创 延 这 里 说 到 的所 谓工 具 ，即是 夹结 扎法 及包 物 扎 法 所 用 到 的 。 以让 学 生 在课 前 准 备 如 钥 匙 、 币 、 子 、 豆 、 梅 核 、 可 硬 石 黄 话 筷 子 等 加 热不 变 形 的硬 物 。在 教 授 时 教 师 可 以演 示 用 筷 子 夹 扎 法 ， 将 面 料 折 叠 成 小 三角 形 后 ， 几 根 筷 子 随 意 夹 住 ， 即 用 然
考 试 周 ２ ０ ￣ ５１ 刊 ０ － ４￥ １ｉ － ｆ ， －
关 于 诊 断 学 中 病 历 书 写 教 学 方 法 的 体 会
赖 宇 梁 冬 梅 张 世 能
（ 中山 大 学 附 属 孙 逸 仙 纪念 医 院 （ 中 山 大学 附属 第 二 医院 ）消 化科 ， 东 广 州 ５ ０ ２ ） 原 广 １ １０ 摘 要 ： 历 书 写 是 医学 生 学会 临床 思 维 和诊 病 技 术 的 病 必 经之 路 诊 断 学 中的 病 历 书 写 教 育 成 为 医 学 生初 次 形 成 完 整诊 断 思路 ． 次具 体地 、 立 地 与 病 人 接 触 的起 点 。 如 何 培 初 独 病 历 书 写 教 学 为 这 种 物 理 诊 断 与 实 验 诊 断 结 合 的 教 学 模 式 提 供 了起 始 机 会 。 医 学 生 以后 所 要 面 对 的 是 有 心 理 、有 情 感 、有 生 命 的 病 人 。 诊 断学 中 的 病 历 书 写 提 供 了 同 学 跟 患 者 第 一 次 正 面 接 触 的机 会 。如 何 诱 导 他 们 写 出 医 学 生 涯 中第 ～ 篇 病 历 成 为 诊 断 学 带 教 老 师 们 的 必 然 责 任 。 因 此 ，如 何 提 高 医 学 生 的有 效 沟
病历书写和诊断方法 - 病历书写和诊断方法 共55页
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现病史
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5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往
是鉴别诊断的依据
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）
（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢
（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸 和休克，要想到有急性胰腺炎的可能
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌 可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可 能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。在 病历中应记述
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专科检查
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实验室及器械检查 摘要 初步诊断： 中医诊断
西医诊断： 1. 2.
记录者签名
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入院录 内容同住院病历 不逐项列标题、分段书写
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主诉
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定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间 （起病到就诊的时间）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）
如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困
诊断方法与病历书写
1、入院病历 2、一般项目（general data） 3 、病史格式 4、体格检查 5、实验室及器械检查 6、摘要 7、拟诊讨论 8、诊疗计划 9、初步诊断 10、签名
病历格式
一般项目
入 院 病 历
姓名 性别 民族 籍贯 现住址 入院日期 病史叙述者 年龄 省 职业 婚姻 市（县） 记录日期 可靠程度
首次病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、会诊申请和会 诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录
–
手术相关文件：
手术同意书、术前小结、手术记录、手术后病程记录
– 各种辅助检查及治疗的记录 – 出（转）院记录，或死亡记录
（如化验记录单、手术记录单、治疗单等）
三.病历编写(3)
(二）病历编写的重要意义： 医疗——是全部医疗工作的资料总和和真实记录，
（generaldata）
填写注意： 1、真实 2、准确 3、完整 4、不能缺项
病
史
主 述 ： —————————————————— ——————。 现 病 史 ： ————————————————— ——————————————————————— 。 既 往 史 ； ————————————————— ———————————————————。 个人史：（包括月经史、婚育史）—————— ——————————————————————。 家族史：————————————————— —————————————————————。
病情资料应具备的特点： 真实性，全面性，系统性
（二）分析、评价、整理资料
1、分析——各种临床资料
2、评价——资料的真实性、可信性
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
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现病史
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4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）
如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困
病史陈述者
发病节气
可靠程度
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病史
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主诉 现病史 既往史 过敏史 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史
体格检查
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T P R BP 一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 头部 头颅 眼 耳 鼻 口腔 颈部
体格检查
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特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周
出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮 肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天 体检发现血压高1年
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现病史
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病史中的主体部分 是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、 衍变及诊疗的经过
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病历书写的种类：
住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、
会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手 术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历）
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住院病历（大病历）
一般项目 姓名
性别
出生地
年龄
民族
单位
家庭地址
婚否
职业
入院时间
病史采集时间
难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有 自发性气胸的可能 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能
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现病史
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5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往
是鉴别诊断的依据
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）
（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢
胸部 胸廓 肺脏 视
触 叩 听 心脏 视 触 叩 听 血管 桡动脉 周围血管征
体格检查
外生殖器 脊柱 四肢 神经反射
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专科检查
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实验室及器械检查 摘要 初步诊断： 中医诊断
西医诊断： 1. 2.
记录者签名
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6、诊疗经过：
（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结 果诊断如何？
（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有 无不良反应
7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体 力、体重的变化
✓ 咯血、发热等不能放在此处描述
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既往史
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1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、
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诊断步骤与临床思维方法
诊断步骤
1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 全面性 系统性
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患 病）、哮喘、高血压病、肿瘤等
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摘要
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将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合， 提示诊断的依据 其他医师通过摘要能了解基本的病情 摘要内容： 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 • 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 • 体格检查：主要的阳性和阴性体征 • 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）
（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸 和休克，要想到有急性胰腺炎的可能
✓ 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌 可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可 能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。在 病历中应记述
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现病史
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主诉
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要求： 1．主诉要简明扼要，＜20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
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现病史
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1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的
部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因 素
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现病史
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（1）部位：上腹痛—考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛—阑尾炎
（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间：
入院录 ✓ 内容同住院病历 ✓ 不逐项列标题、分段书写
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主诉
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定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间 （起病到就诊的时间）
内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常：
颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
病历书写和诊断方法
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病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质 量、学术水平的内容
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病历书写的基本要求
严肃认真，客观如实 系统完整，条理清楚 语言规范，描述准确 字迹清晰，切忌涂改
痢疾等
3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
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系统回顾
头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态
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个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有
无重大精神创伤。性病冶游史。
婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
月经、生育史：
经期（天）
初潮年龄
未次月经日期（或绝经年
龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育 家族史：