咯血中医诊疗方案教学文稿

咯血中医诊疗方案咯血喉部及喉以下的呼吸道或肺组织的任何部位出血，经喉头、口腔而咯出称为咯血（hemoptysis）中医又称咳血。

此症应排除鼻腔、咽和口腔部的出血。

常见病因（一）感染：支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、肺结核、肺炎、肺脓疡、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病等。

（二）肿瘤：支气管肺癌、肺血管瘤、肺部转移癌。

（三）血管性：如肺栓塞、肺动静脉瘘、原发性肺动脉高压症、胸主动脉瘤侵蚀气管或支气管、肺血管炎、坏死性结节样肉芽肿、结缔组织疾病、肺出血、肾炎综合征、遗传性毛细血管扩张症、二尖瓣狭窄、左心衰竭、先天性心脏病（房或室间隔缺损）。

（四）外伤：异物所致肺部创伤、肺组织挤压伤。

（五）出血性：血小板减少性紫癜、白血病、血友病。

（六）其他：尘肺、肺泡蛋白沉淀症、支气管结石、气管或支气管的子宫内膜异位症。

根据咯血原因，可将咯血归类分为1．呼吸系统疾病（l）感染性：以肺结核、支气管扩张症为最常见，次为肺脓疡、肺炎、肺真菌病、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病。

（2）非感染性：支气管结石、肺囊肿、矽肺、支气管肺癌、肺部转移癌。

2．循环系统疾病：二尖瓣狭窄、肺动脉高压症、肺梗塞、肺动静脉瘘。

3．全身性疾病：白血病、血友病、血小板减少性紫癜、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺出血-肾炎综合征、气管或支气管的子宫内膜异位症。

中医学认为咯血原因有三：一为热邪所致，无论虚热或实热，皆因热邪伤及络脉而咯血，或热毒炽盛、迫血妄行；二为气虚不能统摄血液，血不循经而致外溢；三为因跌打损伤，金创致伤，血瘀阻塞络脉，离经之血失其常道而咯出。

临床思维（一）辨外感内伤：咯血可分外感咯血及内伤咯血，两者在临床表现，预后及治疗等方面各不相同，应注意辨识。

外感咯血病程短，起病较急，初起均有恶寒、发热等表现；内伤咯血则病程长，起病缓，均有脏腑、阴阳、气血虚衰或偏盛的表现。

（二）辨属火属虚：咯血虽可分外感及内伤两类、病机则有属火属虚之别，故应辨明火之有无及属虚属实。

咯血由火热熏灼肺络引起者多，但火有虚实之别，外感之火及肝郁之火属于实火；阴虚火旺之火则为虚火。

属虚者多为内伤所致。

虚有阴虚及气虚，阴虚则火灼肺络，气虚则不能摄血而导致咯血。

（三）诊断要点1．排除口鼻咽部出血。

2．鉴别呕血与咯血：重点是血的颜色，咯血鲜红，呕血暗红或咖啡色；咯血因从气管咳出常带气泡，呈碱性反应；呕血常含胃内容物，呈酸性反应。

3．确定咯血后应根据病史、临床症状、体征、X线胸部透视及平片等考虑病变部位，性质及可能的病因。

4．为进一步明确诊断，对可疑病例进行针对性实验室检查及仪器检查，如经痰查癌细胞、阿米巴原虫、肺吸虫卵、真菌；流行性出血热及钩端螺旋体病血清学检查；心电图、B超检查；X线断层摄影、CT、支气管镜检查、支气管碘造影；骨髓像及凝血机制检查以及免疫功能检查等。

治疗方法（一）中医应急治疗1．三七粉3g，每日3次，日服。

2．云南白药1～2g, 每日3次，口服3．止血散（三七、云南白药、花蕊石各等分）3～6g，每日3次，口服。

4．大黄醇提片3g，每日3次，口服。

5．生脉针注射液（或参麦注射液）30～50ml加入10％葡萄糖注射液100ml，静脉滴注每日l～2次。

适用于阴虚和气虚所致的咯血。

（二）辨证论治1．阴虚火旺：症见咯血鲜红，反复发作，咳嗽痰少，低热盗汗，五心烦热，颧红唇干，舌红、脉细而数。

治宜滋阴清火，方用沙参麦冬汤合茜根散加减，或百合固金汤加减。

2．肝火犯肺：症见咯血鲜红，甚从口涌出，咳而气逆，胸肋引痛，或烦躁易怒，口苦目赤，舌红苔黄，脉弦数，治宜清肝肺、凉血止血，方用黛蛤散合泻白散加减。

3．热毒壅盛：症见身热头痛，咳嗽咯血，量多色红，面赤唇干，舌苔薄黄，脉浮数。

治宜清热润肺、凉血止血，方用清心凉膈散加减。

若热毒炽盛者，可选用犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。

4．气虚不摄：症见痰中带血，色淡量少，迁延缠绵，气短难续，面色苍白，体倦乏力，头晕目眩，耳鸣心悸，脉虚乏力。

治宜益气摄血、健脾养血，方用拯阳理劳汤加减。

5．脉络瘀阻：症见面色黧黑，肌肤甲错，毛发不荣，咯血紫暗，胸痛，舌暗红或紫有瘀斑，脉细涩或结代。

治宜先泻火止血，方用泻心汤合十灰散，后桃红四物汤加减，虚脱者用独参汤。

咯血的中医治疗，与血证一样，应掌握三大要点：①澄源、塞流为先。

如热迫血妄行，当先凉血安营；若属血瘀，则当活血行瘀。

②活血当治气。

气为血帅，治血先治气，气滞当行气化滞，虚则宜补气摄血。

③治血应治火。

实证泻火，釜底抽薪，火去则营自安，虚证宜滋阴降火，虚火降则血自止。

（三）西医治疗原则停止出血、预防气道阻塞：维持患者生命功能，这3点对咯血病者的治疗是极其重要。

1．常规处理（1）镇静和休息：少量咯血，如痰中带血，不需特殊处理，适当减少活动，给予对症对因处理；中等量的咯血应卧床休息；大量出血则应绝对卧床休息。

病人体位以患侧卧位或平卧位，尽量避免血液溢入健侧肺内。

对精神紧张、恐惧不安的患者，可给少量镇静药，如安定1Omg或苯巴比妥钠0.1～0.2g，肌肉注射。

（2）加强护理：中、大量咯血患者应定时测量血压、脉搏、呼吸。

鼓励病人轻咳将血咯出，以免滞留于呼吸道内。

咳嗽剧烈的大量咯血者，可给适当镇咳药，如口服或皮下注射可待因30mg，或口服咳美芬1Omg，禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物瘀积气道，引起窒息。

患者胸部可置冰袋，有利止血。

为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。

2．大量咯血的紧急处理（1）药物治疗①垂体后叶素：能降低肺循环压力作用，注入人体后还可使肺小动脉收缩，减少肺内血流量，使破裂的肺血管得以形成血块而止血。

5～10μ加入5％～10％葡萄糖溶液20～40ml，缓慢静脉注射（持续10～15分钟），每日2次。

必要时隔4～8小时可重复应用。

反复咯血时予10μ加入5％葡萄糖溶液300～500ml，静脉滴注（1～2小时内滴完）。

奏效后，大咯血得以控制，仍可应用1～2日，每日2次，每次5～10μ，肌肉注射，以控制残留的小量出血，用该药时，密切注意病人有无头痛、面色苍白、心悸、胸闷、恶心、腹痛、排便感觉、血压升高等情况。

出现上述症状时应减慢注射速度，甚至停止注射。

对冠心病、高血压、肺心病以及孕妇不宜应用。

②普鲁卡因：用于大咯血忌用垂休后叶素患者，有降低肺循环压力作用。

予50mg加入10％～25％葡萄糖溶液40ml，缓慢静脉注射，每日l～2次．或用150～300mg；加入5％葡萄糖溶液500ml，静脉滴注。

用药前需做皮试，用量不宜过大，浓度不宜过高，注入速度不宜过快。

否则可引起颜面潮红、瞻望、兴奋、惊厥，对出现惊厥者，可用异戊巴比妥或苯巴比妥钠解救，有该药过敏史者禁用。

③鱼精蛋白注射液：本品可与体内肝素结合，使肝素迅速丧失抗凝效力，并使组织中的凝血活酶形成凝血酶，加速血液凝固。

对有凝血机制障碍或肝功能不良者禁用。

适用于小量咯血较好。

予50mg肌肉注射，每日2～3次，或100mg加入25％葡萄糖溶液40ml缓慢静脉注射，每日1～2次。

连续使用不得超过24小时。

④安络血：对毛细血管通透性有强大抑制作用，并有增强毛细血管抵抗力和加速管壁回缩作用。

予10～20mg，肌肉注射，每日2～3次。

⑤6-氨基己酸：能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，从而抑制蛋白的溶解，达到止血。

予4～6g加入5％～10％葡萄糖溶液100ml，15～30分钟内滴完，然后以每小时1克维持12～24小时或更长时间。

⑥抗血纤溶芳酸：作用比6-氨基己酸强4～5倍。

予100～200mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml，静脉滴注，每日1～2次。

（2）萎陷疗法：对反复大咯血，上述治疗无效时，而病人无膈肌粘连者，可施人工气腹，初注气600～120Oml，以后每周补气2～3次，每次400～600ml。

胸膜粘连及心肺功能不全者，不宜采用萎陷疗法。

（3）外科手术疗法：对致死性咯血的抢救，目前推荐采用肺切除术。

经内科各种治疗无效，不能迅速止血，出血部位又能明确，无心肺功能衰竭，而又有严重生命威胁者，或考虑肺段或肺叶切除术。

大咯血的外科手术禁忌证是：①两侧周边肺部病灶；②支气管瘤转移，③肺活量占预计值40％以下和第一秒用力呼气量低于40%；④肺切除术后再咯血；⑤纤维支气管镜和支气管动脉造影无法确定出血部位者。

（4）其他疗法①支气管内填塞止血法：以纤维光束支气管镜检查，确定出血部位后，连续支气管局部灌洗后，插入导管气囊填塞止血。

②支气管动脉拴塞法：在支气管镜检查找出出血的支气管口，并清除管内血块，插入带气囊导管，充气闭塞患侧支气管，通过支气管动脉造影确定出血的动脉血管，用不透明海绵胶条送入出血动脉的远端栓塞止血。

3．原发病的治疗：根据咯血的不同原因，采取不同的治疗方法。

4．合并症的处理：咯血的并发症为窒息、出血性休克、肺不张、结核病灶播散等。

（1）窒息是大咯血常见致死原因，紧急处理应及时、准确、有效。

①体位引流：患侧卧位，头低脚高，床尾抬高45°左右，并可适当拍背。

②吸去积血：及时除去口腔、咽喉及鼻腔的血块，如患者牙关紧闭，则急用开口器撬开，以吸去咽喉部积血，如血块瘀积在气管内，应通过直接喉镜或气管镜吸去积血。

③气管切开：一旦发生窒息，呼吸停止，心跳尚存，立即行气管切开，吸去积血，保持呼吸道通畅。

④高流量吸氧。

⑤应用呼吸中枢兴奋剂：洛贝林3～6mg，静脉注射，或10mg，肌肉注射；可拉明0.25～O.5g，肌肉注射或静脉注射；回苏灵8mg，肌肉注射或静脉注射。

（2）出血性休克：可适当输同型血，血浆代用品，维持血压在正常值以内，不可输血过多，使血压偏高而引起咯血，根据病情，采取其他相应措施。