常见心电图识别

授课目的：1、熟练掌握心电图的操作步骤2、掌握正常心电图的特点3、能够描述房早、室早、房颤、室颤等典型心电图的特点及能够识别相关心电图图形4、掌握起搏器心电图图形的特点心电图的相关知识及其操作心电图：心脏在机械收缩之前，首先产生电激动，产生生物电流，并经组织和体液传导至体表，于身体的不同部位产生不同的电位差。

将这种变化着的电位差用心电图机记录下来，形成动态曲线，即为心电图，亦称体表心电图，常规心电图。

心房的传导系统：心脏起搏传导系统是由特殊分化的心肌细胞集成相连的结和束，包括窦房结、房内束、心室内传导束、浦肯野氏纤维及部分人存在的变异的副传导束。

目的及意义：（1）目的：了解病人心律失常、心肌缺血情况及安装有起搏器病人的起搏工作情况。

（2）意义：①能明确各种心律失常，包括激动起源异常和各各种传导障碍；②确定有无心肌梗塞，并可了解梗塞的部位，范围及其演变过程；③可大致了解心肌疾患和冠状动脉供血不足及有无心房和心室肥大、急性与慢性心包炎，或电解质紊乱；④提示某些芗如洋地黄、奎尼丁竺对心肌的影响，尤其是毒付作用；⑤心脏手术和心导管检查时，进行心电监护，可以及时了解心律变化及心肌供血情况⑥心电图对心脏病诊断有一定局限性，不能圆满地评价心脏功能的改变适应症：常规体检、了解病人心律失常、心肌缺血情况、起搏器工作情况，当患者自觉胸闷、心悸等不适时协助医生明确诊断。

电极的安装：导联端颜色红黄绿黑红黄绿棕黑紫记号R L F N V1 V2 V3 V4 V5 V6 电极位置右手左手左脚右脚（1）（2）（3）（4）（5）（6）胸导联的标准位置：V1：胸骨右缘第四肋间V2：胸骨左缘第四肋间V3 ：V2与V4联线的中点V4：左锁骨中线第五肋间V5：左腋前线与V4水平处V6：左腋中线与V4水平处V7：左腑后线与V4水平处V8：左肩胛下角与V4水平处V9：左脊柱旁线（脊柱突旁2厘米处）与V4水平处V3R：右胸部与V3对称处V4R：右胸部与V4对称处V5R：右胸部与V5对称处操作步骤：1、心电图机准备：（1）注意远离X光机、超短波装置或其安电器设备，安们可能会产生干扰（2）连接好电源线（3）检查导联线是否连接好（4）记录纸是否充电（5）调节振幅放大钮，使振幅1cm相当于定标电压1mV。

纸速一般为25mm/s2、病人准备：（1）按医嘱核对姓名、床号及要求等，受检者稍休息，取平卧位，一般不应在跑步、饱餐、饮茶、吃冷饮或吸烟后进行检查（2）接好心电图机地线，导联选择器应位于基点，打开机器电源开关，预热机件（3）仔细观察被检查者的手脚是否接触了金属或金属制的床（4）用酒精将安装电极处的皮肤擦干净，将油脂擦掉，受检查者两腕及两踝上部固定电极板，松紧适宜。

在胸前按规定位置固定吸引电极。

为使电极安放于清洁的部位，建议上肢、下肢、胸前三个部位，清洁好一个部位即安放好一个部位的电极。

必要时涂抹导电糊。

心电图的阅读方法：1、心律：先找出P波，再检查P—R间期，R-R间期是否规则，P波与QRS波的方向及其关系是否正常，紧确定何种心律2、测定心率，P-R间期及Q-T间期3、检查各导联中的P、QRS、T波：注意其形态、时间、电压及相互比例是否正常；测量心电轴4、检查ST段有无偏移5、检查各导联中有无其它的特殊改变6、心电图诊断顺序（1）心律类别（2）心电轴和电压（3）心电图是否正常（4）其它诊断正常的心电图在Ⅱ，Ⅲ，avF导联主波方向向上，A VR导联主波方向向下，如左右肢导夹反则呈右心位的心电图表现正常心电图特点：（1）P波；左右心房的除极波；P波<0.11秒，电压<0.25mv，在Ⅱ，Ⅲ，avF导联主波方向向上，A VR导联主波方向向下；（2）P-R间期：指P波起点到QRS波群的起点之间的间期，代表从心房肌开始除极到心室开始除极的时间。

在0.12—0.2秒;（3）QRS波群：反应左右心室除极的是位变化，在0.06-0.10秒;（4）ST段：是QRS波群的终点到T波开始前的一段水平线，代表团左右心室全部除极完毕至复极开始以前的一段时间，抬高<0.1mv,压低<0.05mv; （5）T波：为心室复极的电位变化，与主波方向一致,而且大于同导联R波的1/10（6）Q-T间期；代表心室肌除极和复极的全部过程。

心电轴目测:Ⅰ主波↑ Ⅲ主波↑ 心电轴偏Ⅰ主波↑ Ⅲ主波↓ 心电轴偏Ⅰ主波↓ Ⅲ主波↑ 心电轴偏Ⅰ主波↓ Ⅲ主波↓ 心电轴偏心律失常：凡激动的起源点、频率和传递顺序、速度，任何一个环节发生异常，均会形成心律失常。

心律失常可分为冲动起源异常（如早搏、逸搏、扑动、颤动）和冲动传导异常（如传导阻滞、预激综合症等）。

可由各种器质性心血管病、药物中毒、电解质和酸碱平衡失调等因素引起，部分心律失常也可因植物神经功能紊乱所致。

治疗原则：恢复窦性心律、控制心室率、尽快纠正心律失常所引起的血液动力学障碍为原则，除病因治疗外，尚需药物治疗，还可使用非药物治疗：机械性兴奋迷走神经、心脏起搏器、电复律、电除颤及经导管用电、激光、冷冻等消融术。

护理时应作好心电监护，及时发现病情，并帮助病人学会自我护理。

1、窦性心律失常：当窦房结冲动形成过快、过慢、节律不规则或传导障碍时所致心律失常，统称为窦性心律失常。

心电图特点：窦性P波，P-R间期≥0.12秒，窦性心动过速时P-P间期<0.6秒；窦性心动过缓P-P间期>1秒；窦性心律不齐P-P间期不等，最长与最短的P-P间期之差>0.12秒；窦性停搏是在一个较长的时间内>2秒，无P波，长P-P间期不是短P-P间期的倍数2、过早搏动：（1）房性早搏：①提前出现的P′波，形态与窦性P波不同②P′-R间期≥0.12秒③早搏后的QRS波群形态多正常④代偿间歇不完全（2）房室交界性早搏：①提前出现的QRS波群形态与窦性者基本相同②逆行的P′波（Ⅱ，Ⅲ，avF导联P波倒置）可出现于QRS波之前、后或埋于QRS波群中③P′-R间期<0.12秒或R- P′间期<0.2秒（3）室性早搏：①提前出现的QRS波群形态异常，时限≥0.12秒②提前出现的QRS波群之前无相关的P波③T波与QRS波群主波方向相反④代偿间期完全；频发的室性早搏可呈二联律或三联律3、异位性心动过速：（1）阵发性室上性心动过速：①逆行性P/波，频率多在160—220次/分，节律规则，P波可位于QRS小组群之前、之中、之后。

②QRS波群形态多为正常③可出现暂性S-T 段压低及T波倒置。

（2）阵发性室性心动过速：①连续出现3次或3次以上的快速、宽大畸形的QRS波群，QRS波群时限≥0.12秒，心率多为150—200次/分，R-R间期轻度不齐。

②P波与QRS波群无关，常融天QRS波群的不同部位而不易辨认4、房颤：①窦性P波消失，代之以大小不等、形态不一、间距不均的心房颤动波（f波）,频率为350—600次/分,在Ⅱ，Ⅲ，avF导联较为明显②QRS波群正常③R-R间期绝对不等.房扑: ①窦性P波消失，代之以频率为250-350次/分，形态相同，间隔匀齐的锯齿关F波，F—F间无等电位线，在某些导联中可连续呈波浪型。

②QRS 波群与F波比值（房室传导比值）固定，心室律规则（R-R间期相等）③QRS 波群形态和时间正常④房室传导比值多为偶数，呈奇数者少见。

室颤:P-QRS-T波群消失,代之以连续快速出现、大小不等、极不规则的波浪状曲线,频率达200-500次/分.室扑：①基线消失，QRS-T互相融合无法区分②表现为较均齐的振幅高大的正弦曲线样大扑动波，频率在150—250次/分。

5、房室传导阻滞：一度房室传导阻滞：每个P波后均有QRS波群，P-R间期≥0.2秒二度房室传导阻滞：文氏现象：P-R间期逐渐延长，同时R-R间期逐渐缩短，直至P波不能传入心室，脱落一次QRS波群，心室外脱漏后的P-R间期又恢复原来时限，以后又逐渐延长，如此周而复始。

莫氏现象：P-R间期（正常或延长），伴不规则心室漏搏，可呈4：3、3：2或2：1、3：1等比例的房室传导阻滞。

左束传导阻滞①QRS波群时间延长≥0.12秒②QRS波群形态改变:V1V2甚至V3呈rS型或QS型，RV5、RV6粗钝有切迹，一般无Q波，Ⅰ，avL导联同上③ST-T改变：V1、V2的ST段抬高，T波直立；V5三度房室传导阻滞：P波与QRS波群无固定关系，各保持自身的节律，P波频率高于QRS波群的频率，心室起搏点如在房室外束分叉以上，则QRS波群形态及时间正常，如在房室束分叉以下，则QRS波群宽大畸形。

6、束支传导阻滞：右束传导阻滞：①QRS波群时间延长≥0.12秒②QRS波群形态改变:V1、V2呈rsR,型，或呈宽大并有切迹的R波③ST-T改变：V1、V2的ST段降低，T 波倒置，V5、V6的ST段抬高，T波直立。

、V6ST段降低，T波倒置7、高血钾的心电图：T波高尖，继之QRS均匀性增宽，严重时P波消失，QRS增宽与ST-T合并呈正弦波形，量后心室停搏或室颤低血钾的心电图：T波振幅降低而U波逐渐明显，T-U融合，U波高度超过T波，可呈驼峰状，低钾可引起各种异位室性心律，也可加重洋地黄中毒作用。

8、左心房肥大；P波增宽>0。

11秒，顶端有双切迹呈双峰，峰距≥0.04秒，在Ⅱ，Ⅰ，avL导联明显右心房肥大：P波高尖，≥0.25mv，在Ⅱ，Ⅲ，avF导联明显左心室肥大：①QRS波群电压增高：RV5>2.5MV，RA VL>1.2mV②心电轴左偏不超过-30。

右心室肥大：①QRS波群电压增高，R V1>1M V，R A VR>0.5mV，②QRS波型发生变化：V3R、V1导联呈qR、R、Rs、S型③心电轴右偏>110。

9、急性心梗的心电图：①出现病理性Q波，Q波宽度≥0.04秒，深度≥同导联1/4R②ST段呈弓背样抬高③T波倒置梗塞部位诊断：①前间壁：V1、V2 ②前壁：V3、V4③前侧壁：V5、V6、A VL④高侧壁：Ⅰ、A VL⑤下壁：Ⅱ、Ⅲ、A VF⑥正后壁：V8、V9⑦后侧壁：Ⅰ、A VL、V5-V8⑧后下壁：Ⅱ、Ⅲ、A VF、V7-V910、心脏起搏的心电图图形；①刺激信号：多表现为0。

5ms的直线形标记。

应观察此信号与其后的P或QRS波的关系。

②起搏的心房波：由起搏信号及其后的P波组成。

③起搏的心室波；起搏信号及紧随的宽大QRS级别。

目前常用的是右室外心尖部起搏斗，产生的QRS波在肢体导联表现为完全性左束支阴滞图形伴心是轴左偏，而胸前导联心电图可有两种：（1）V5、V6的QRS宽而向上；（2）V5、V6的宽QRS波以S波为主。