颅内、椎管内肿瘤影像诊断
颅内肿瘤的影像识别—-基础篇
颅内肿瘤的影像识别—-基础篇肿瘤的识别肿瘤是机体在各种致癌因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物，因为这种新生物多呈占位性块状突起，也称赘生物。
颅脑直接征象：肿块。
生长失去调控导致形成肿块（空间结构类似球体，无限伸展----转换成CT或MRI 影像征象----长宽高类似相等）颅脑直接征象：异常密度及信号。
克隆性异常增生而形成的新生物，其新生物不同于正常脑组织，因此密度及信号不同。
周围水肿（血管源性水肿）：髓质为主，少累及及皮质原因（髓质多，皮质少，髓质疏松，皮质致密）CT低密度区，MRI为T1WI低T2WI高（水肿单独于肿瘤之外的异常密度或信号）脑膜瘤压迫静脉或窦水肿明显（静脉回流障碍所致的血管源性水肿）转移瘤、恶性胶质瘤明显（指状--沿着脑白质伸展）（小病灶，大水肿）脑外肿瘤水肿轻或无（如脑膜瘤，如无静脉窦压迫，则无水肿，垂体瘤，无水肿）占位效应：肿瘤及水肿致，脑实质、脑沟室池移位或/和变形。
如髓质挤压征（克隆性异常增生而形成的新生物，多出来的东西，肯定压迫周围的组织）邻近组织结构的改变：骨质、蝶鞍（骨质破坏--恶性多见或骨质硬化--良性多见）脑积水：肿瘤压迫脑室系统所致--脑脊液循环障碍·脑疝：肿瘤本身持续占位效应不能缓解，加上水肿、部分有肿瘤出血所致。
肿瘤直接征象：团块状高密度影（不同于正常脑组织），间接征象：周围水肿肿块信号差异（正常组织），占位效应（脑干变形，脑室受压变窄）脑炎水肿，未见确切肿瘤组织肿瘤占位+周围水肿脓肿（脑组织正常组织，液化性坏死，肉芽肿形成所致）+周围水肿血肿（多出来的病灶，血管破裂所致，CT值偏高，容易鉴别）+周围水肿占位效应：肿瘤、脑出血偏重。
脑梗塞、海绵状血管瘤偏轻（除非合并出血）。
脊髓及椎管内疾病的影像学表现
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颈髓星形细胞瘤
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星形细胞瘤
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脊 髓 内 星 形 细 胞 瘤
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髓 内 星 形 细 胞 瘤 横断面
增强
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四、诊断、鉴别诊断及比较影像学
根据上述CT和MRI表现，髓内肿瘤不难诊 断。
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颈7~胸2平面脊髓室管膜瘤
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星形细胞瘤（astrocytoma）
临床与病理
• 占髓内肿瘤40%，76%为Ⅰ～Ⅱ级，24%为Ⅲ～Ⅳ级 • 颈胸段脊髓最多见，儿童可累及脊髓全长 • 38%囊变，可合并脊髓空洞 • 儿童多见，无性别差异，肿瘤小
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影像学表现
CT：脊髓增粗，呈等、低或稍高密度；囊变 呈更低密度；轻度强化；CTM脊髓增粗，蛛 网膜下腔变窄
脊髓及椎管内疾病
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椎管内肿瘤的分类
髓内肿瘤
室管膜瘤 /星形细胞瘤
髓外硬膜内肿瘤 神经鞘瘤 /脊膜瘤
硬膜外肿瘤
转移瘤 /淋巴瘤
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脊髓内肿瘤 （Intramedullar Tumor of
Spinal Cord）
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椎管肿瘤：髓内肿瘤
概述
.占椎管内肿瘤的10-15%，以室管膜瘤和星 形细胞瘤最多。
病理：
◆肿瘤呈圆形/卵圆形或分叶状，常单发 。 较大肿 瘤易发生囊变，
◆部分肿瘤可沿神经孔生长到椎管外而呈哑 铃状。
◆由于肿瘤生长缓慢，脊髓长期受压，常有 明显压迹，甚至呈扁条状，伴有水肿软化等。
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概述
临床最常见于20~40岁，常表 现为神经根压迫症状，表现为 疼痛，以后出现肢体麻木、感 觉减退等。
椎管内肿瘤的影像学诊断
［ 关键词】 椎营 内肿瘤 ＭＲ Ｃ Ｍ Ｃ Ｔ Ｔ 椎管 内肿瘤是一 种常见病 ，早期诊 断及治疗 意 义重 大 ， ＭＲ、 Ｔ及 Ｃ Ｍ是诊断该病的重要手段。本文收集 ２ ０ Ｃ Ｔ ００年 ６
２２ 外硬膜内肿瘤 ２ 例其中神经源性肿瘤 ｌ 例 （ ．髓 ２ ６ 神经
［ 摘要 ］ 目的 ： 探讨 ＭＲ、 Ｔ Ｃ Ｃ ￣（ Ｔ脊髓造影） ｃ 和 Ｔ检查 对
化 ，ｍ 一Ⅳ级星形细胞瘤 ｃ Ｔ平扫密度不等肿块 ，可坏 死及囊
椎营 内肿瘤的诊断价值。方法： 回顾性分 析经手术病理证 实并
经Ｍ Ｒ、Ｃ ｍ（ Ｔ脊髓造影）和 ｃ Ｔ Ｃ Ｔ检查诊 断的肿瘤 ７ ８例。结 果： Ｃ Ｍ、Ｔ诊断髓 内肿瘤 ２ （ ３ ３ ）髓外硬膜 内 ＭＲ、 Ｔ Ｃ ６例 占３ ． ％ ，
１３病理分 型； 内肿瘤 ２ 例 。 中室管膜瘤 ｌ ，Ｉ ． 髓 ６ 其 ５例 一 Ⅱ 级星形细胞瘤 ７例 、 Ⅳ星形细胞瘤 ４例。髓 外硬膜 内肿 Ⅲ
瘤 ２ 例 ， 中神经源性肿瘤 ｌ 例（ ２ 其 ６ 神经鞘瘤 ９ ， 例 神经纤维 瘤 ７ ）脊膜瘤 ５ ， 网膜 下腔囊肿 １ 例 ， 例 蛛 例。硬膜外 肿瘤 １ 例 ， ６ 其 中恶性肿瘤 ６ （ 淋巴瘤 ２ 、 例 恶性 例 转移瘤 ３ 、 例 胚胎性肉瘤
Ｃ Ｔ平扫及增强检 查确诊 的 ７ ８例患者进行 回顾性 分析 。 探讨 了 椎管内各种肿瘤位置 、 生长形态及眦邻关系 ， 以提高对椎管 内 各种肿瘤 的影像学认识和诊断水平。
１材 料 与方 法
椭圆形 ， 大小不等 ， 向椎 闻孔 。Ｃ 平扫为等密度或 略高密 并伸 Ｔ 度肿块 。肿块边界不清 ，Ｔ Ｃ 增强均一或不均一强化 ， 与脊髓 并
医学影像检查方法的选择在诊断椎管内肿瘤中的意义
医学影像检查方法的选择在诊断椎管内肿瘤中的意义椎管内肿瘤是指生长在脊柱椎管内的肿瘤，常见于脊髓和脊神经根周围。
椎管内肿瘤的临床表现复杂多样，诊断较为困难。
合理选择医学影像检查方法对于明确诊断和制定治疗方案具有重要意义。
本文将探讨医学影像检查方法的选择在诊断椎管内肿瘤中的意义，并讨论不同影像检查方法的优缺点及适用范围。
一、椎管内肿瘤的常见影像检查方法1. X射线检查X射线检查是一种常见的初步筛查方法，通过X射线透视获得患者椎管内肿瘤的大致位置和形态。
X射线检查无法显示肿瘤的具体组织结构和邻近器官情况，对于诊断椎管内肿瘤的类型和范围有限。
2. CT检查CT检查是一种高分辨率的影像检查方法，能够清晰显示椎管内肿瘤的大小、形态和密度特征，有助于明确肿瘤的位置和侵犯范围。
CT检查还可以进行多平面重建，提供更为全面的影像信息，是诊断椎管内肿瘤的重要手段之一。
3. MRI检查MRI检查具有较高的软组织分辨率，对于显示椎管内肿瘤的组织结构、血供情况和周围组织的侵犯情况具有明显优势。
MRI检查还可以进行多序列成像，从不同角度全面观察肿瘤的情况，是诊断椎管内肿瘤的首选方法。
PET-CT结合了正电子发射计算机体层摄影和CT两种影像技术，能够准确显示椎管内肿瘤的活动代谢情况，有助于鉴别肿瘤的良恶性，对于术前评估和治疗后疗效监测具有重要意义。
二、医学影像检查方法选择的意义1. 提高诊断准确性针对不同类型和范围的椎管内肿瘤，合理选择医学影像检查方法有助于获得更加准确的诊断信息。
X射线检查适用于快速初步筛查，CT检查适用于显示肿瘤的形态和密度特征，MRI检查适用于显示肿瘤的组织结构和周围器官侵犯情况，PET-CT检查适用于评估肿瘤的活动代谢情况。
通过综合应用不同的医学影像检查方法，有助于明确椎管内肿瘤的性质和范围，提高诊断的准确性。
2. 制定个体化治疗方案针对不同类型和范围的椎管内肿瘤，医学影像检查方法的选择对于制定个体化治疗方案具有重要意义。
外科学(第9版)第十九章 颅内和椎管内肿瘤
外科学（第9版）
二、病理学诊断
1. 最新WHO中枢神经系统肿瘤分类（2016）正式将肿瘤分子遗传学特征纳 入了病理学分类。 2. “整合诊断（integrated diagnosis）” 模式：组织学诊断+分子病理。
（四）前庭神经施万细胞瘤
➢ 习惯称为听神经瘤（acoustic neuroma），为良性肿瘤。 ➢ 肿瘤源于前庭神经上支Schwann细胞，发生在内听道段。 ➢ 临床症状三联征：同侧神经性听力下降、耳鸣和平衡障碍。 ➢ CT扫描呈现内听道扩大呈喇叭口状，伴骨质破坏；MRI扫描显示内听道
圆形或卵圆形强化肿瘤。
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外科学（第9版）
（一）弥漫性胶质瘤
2.低级别星形细胞瘤
➢ 主要发生于中青年，以额叶、颞叶多见。 ➢ 常以癫痫首发症状。 ➢ 手术切除是主要治疗措施。对于肿瘤未能完整切除或年龄大于40岁病人，术后应辅助
性放疗。 ➢ 手术目的：①明确组织学和分子病理诊断；②缓解占位效应，改善症状；③降低瘤负
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第二节
椎管内肿瘤
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外科学（第9版） 熟悉 椎管内肿瘤的分类及临床表现。 了解 椎管内神经鞘瘤、室管膜瘤和转移瘤。
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外科学（第9版）
一、流行病学和病因
1. 原发中枢神经系统肿瘤约占全身恶性肿瘤的1.5%，以胶质瘤最为常见，其次是脑膜 瘤和垂体腺瘤。 2. 目前总体病因不清。可以是某些遗传综合病症临床表现的一部分和继发于放射治疗； 另外，胚胎发育中一些残留细胞或组织也可分化生长成肿瘤，如颅咽管瘤、脊索瘤和畸 胎瘤等。
常见颅内肿瘤的影像学诊断
脑转移瘤
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脑转移瘤的MRI表现
平扫: 其典型表现为长T1、长T2异常信 号，即使病灶较小，瘤周水肿亦较广泛是 其特征；占位效应显著；合并出血机会较 多；少数病灶表现为短T1、T2异常信号 （如黑色素瘤）。
增强: 强化显著，可呈结节状、环状或花 环状，亦可多种形态并存。
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脑转移瘤
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增强：C+早期不强化，似“充盈缺损”， 延迟扫描45分钟，可轻度强化，呈斑片 状。
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垂体微腺瘤诊断标准
临床与实验室有相关的内分泌异常； 平扫： 垂体内出现局灶性异常信号，多 数呈长T1和长T2，少数可呈短或等T1及等T2 异常信号； 冠状位示垂体局限性上凸，垂体柄移位 或鞍底向下膨隆； 增强：即刻扫描，瘤体不强化。
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脑膜瘤
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鞍结节 脑膜瘤
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鞍结节、镰旁脑膜瘤3例：明显强化
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垂体瘤
占颅内肿瘤的8-15% 分类
功能性
嗜酸细胞瘤—生长激素 嗜碱细胞瘤—促肾上腺皮质激素 催乳激素细胞瘤—催乳激素
无功能性：嫌色细胞瘤
垂体微腺瘤≤10mm
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CT表现
平扫
鞍内略高密度肿块，边界清楚 肿块内囊性低密度或高密度灶
病理: 常为多发，也可单发，多呈球形，虽 无包膜，但与脑质有分界，血供多丰富，生长 迅速，瘤体中心可发生坏死、囊变和出血。
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CT表现
•好发于皮质及皮质下区，顶枕叶多见 •平扫
–多发，类圆形等、低密度灶，或囊性 –病灶较小，但脑水肿明显（指状水肿） •增强 –均一或环状强化 –特征性表现：
皮层区类圆形低密度灶+均匀或不规则环状强化
增强
无占位效应 轻度占位
颅内肿瘤的影像学诊断(PPT课件)
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颅内肿瘤的影像学诊断
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一字征 颅内肿瘤的影像学诊断
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幕上肿瘤 幕下肿瘤
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颅内肿瘤的影像学诊断
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小脑幕—帐篷状
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颅内肿瘤的影像学诊断
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•轴位： ①歌德氏弧线（Gothicarch） 天幕切迹断面 显示前床突到切迹的整个轮廓，少见 ② V或Y（有大脑镰）字型 窦汇上方层面 ③八字型 窦汇以下层面 ④ M型 通过窦汇层面
如大脑半球胶质瘤、脑膜瘤、 垂体瘤、听神经瘤、转移瘤
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颅内肿瘤的影像学诊断
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按肿瘤起源分类
• 神经元：嗅神经（嗅母细胞瘤） • 胶质细胞：星形细胞（原浆型、纤维型）、
少突神经胶质细胞、室管膜细 胞、脉络丛（变体室管膜）
• 神经鞘：雪旺氏细胞、成纤维细胞 • 间质组织：脑膜、血管、骨 • 淋巴细胞和白细胞： • 胚细胞： • 垂体腺和松果体腺：
扩张时，多提示为脑室内病变
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颅内肿瘤的影像学诊断
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脑室内病变
脑室外病变
四脑室与 小脑蚓部
移位不明显， 四脑室受压变
肿 瘤 周 围 可 见 形移位 “一”
残存脑室
字型
三脑室前 部与鞍上
三脑室前部扩 张、无移位
三脑室前部及 中线结构移位， 三脑室受压变 形、闭塞
三脑室后部 与松果体区
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颅内肿瘤的影像学诊断
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颅内肿瘤发生的一般规律
儿童期： 幕下：小脑星形细胞瘤(毛细胞型) 脑干胶质瘤（星形细胞瘤） 髓母细胞瘤，室管膜瘤 幕上：星形细胞瘤，颅咽管瘤 转移瘤、垂体瘤、脑膜瘤罕见
颅内和椎管内肿瘤整理
颅内和椎管内肿瘤整理●颅内肿瘤●概述●病理学分类●组织学病理诊断+基因特征的“综合诊断”新模式●标准化的诊断术语如“弥漫星形细胞瘤-IDH突变型”，“髓母细胞瘤-WNT激活型”●临床表现●颅内压增高●原因：脑瘤占位、瘤周脑水肿、脑脊液循环受阻●头痛：多晨醒、咳嗽和大便时加重，呕吐后可暂时缓解●呕吐：多清晨呈喷射状发作●视神经乳头水肿●神经功能定位症状●原因：肿瘤直接刺激、压迫和破坏脑神经●破坏性症状●中央前后回肿瘤——一侧肢体运动和感觉障碍●额叶肿瘤——精神障碍●枕叶肿瘤——视野障碍●顶叶下部角回和缘上回——失算失读失用及命名性失语●语言运动中枢——运动性失语●下丘脑肿瘤——内分泌障碍●四叠体肿瘤——眼球上视障碍●小脑蚓部——肌张力减退及躯干和下肢共济运动失调●小脑半球肿瘤——同侧肢体共济失调●脑干肿瘤——交叉性麻痹●压迫症状●鞍区肿瘤——视力视野障碍●海绵窦区——肿瘤压迫Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经——病人出现眼睑下垂、眼球运动障碍、面部感觉减退减退等海绵窦综合征●癫痫●脑肿瘤病人癫痫发病率高达30%-50%●与肿瘤部位有关●缓慢生长的脑肿瘤癫痫率＞迅速生长的恶性脑肿瘤●脑电图检测到癫痫发作期的棘波、棘尖波有诊断价值●老年和儿童颅内肿瘤特点●老年人脑萎缩，颅内空间相对增大，颅内压增高不明显，以幕上脑膜瘤和转移瘤多见●儿童以发生中线区肿瘤多见，幕下以髓母细胞瘤和室管膜瘤多见，幕上以颅咽管瘤多见●诊断●头部CT和MRI扫描●正电子发射体层摄影术（PET）●活检●治疗●药物抗癫痫●降低颅内压●术前有癫痫病史，术后一般药物抗癫痫3个月●术前无癫痫病史，幕上肿瘤病人无需预防性使用，术后一般药物抗癫痫2周●手术治疗●切除肿瘤、降低颅内压和解除对脑神经的压迫●微骨窗入路、神经导航、术中磁共振、唤醒手术、术中电生理监测等●放射治疗●高度敏感：生殖细胞瘤、淋巴瘤●低度敏感：垂体腺瘤、颅咽管瘤、脊索瘤、星形细胞瘤●方法：●全脑、全脊髓照射：易种植的髓母细胞瘤、生殖细胞瘤、胚胎性肿瘤●瘤内放射治疗：适用于部分囊性颅咽管瘤●立体定向放射治疗：γ-刀，X刀●化学药物治疗●替莫唑胺：胶质母细胞瘤，间变性星形细胞瘤一线化疗●卡氮芥或环己亚硝脲、VP16、VM26及铂类等：恶性胶质瘤二线治疗●弥漫性胶质瘤星形细胞瘤+少突胶质细胞瘤●发病率最高，治疗最复杂，难以治愈●将IDH突变和染色体1q/19q缺失状态作为胶质瘤临床病理分型●脑胶质瘤复发过程发挥重要作用：PTPRZ1-MET融合基因，预后不良●O⁶-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）启动子甲基化预示烷化剂（替莫唑胺等）化疗敏感●胶质瘤中微小RNA家族microRNA-181是预测预后的分子标志物，提示替莫唑胺敏感●分型●低级别星形细胞瘤（WHO Ⅱ级）●发病高峰中青年25-35●多位于大脑半球，以额叶、颞叶多见●星形细胞瘤生长缓慢，平均病史2-3年，缓慢进行性发展●癫痫为首发症状，头痛●诊断：●CT低密度脑内病灶，占位不明显，无明显瘤周水肿●MRI肿瘤一般不强化，与脑实质分界不清，少数可呈囊性●治疗：手术治疗●明确组织学和分子病理诊断●缓解占位效应，改善症状●降低瘤负荷，延缓生长●预防肿瘤恶变●未能完全切除或年龄＞40，术后辅助性放疗●高级别星形细胞瘤（WHO Ⅲ/Ⅳ级）间变性星形细胞瘤+胶质母细胞瘤（GBM）●发病高峰中老年，间变性～46岁，胶质母～56岁●高级别胶质瘤生长迅速，病程短，间变肿瘤平均病程15.7个月，GBM5.4个月●颅内高压+局灶性神经症状●GBM是恶性程度最高的星形细胞瘤●原发性：PTEN突变、EGFR扩增和或超表达等●继发性：IDH突变和TP53突变，由Ⅱ级或Ⅲ级星形细胞瘤恶变而来●诊断：●CT呈低密度或不均一密度混合灶，占位效应明显，伴瘤周水肿●MRI上90%-95%呈明显不均匀强化，可伴囊变，出血，肿瘤形态不规则●治疗：●手术联合术后辅助放疗化疗●原则：保留重要神经功能前提下最大程度切除肿瘤●目的：瘤细胞减容，缓解占位效应和明确组织学和分子病理诊断●新诊断的间变性胶质瘤标准化治疗方案：手术切除+放疗，根据肿瘤MGMT甲基化状态考虑是否给予替莫唑胺化疗●GBM标准化治疗方案：手术切除+放疗+替莫唑胺同步化疗●少突胶质细胞瘤（WHO Ⅱ/Ⅲ级）●发病高峰30-40岁●肿瘤生长较缓慢，平均病程4年，以癫痫为首发症状●确诊：IDH突变+1q/19q联合缺失●最显著影像特征：钙化●浸润性生长倾向，呈灰红色，质地柔软，界限清楚●治疗方案：手术切除+化疗联合治疗；若发生间变可给予放疗。