缺血性卒中的病因和发病机制分型
2022年急性缺血性脑卒中诊治指南
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缺血性卒中分型
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分型 (二) 心源性脑栓塞
（，）
? 多种可以产生心源性栓子的疾病包括： ? 卒中发作前周内的心梗 ? 充血性心力衰竭 ? 冠状动脉狭窄 ? 房颤、房扑、病窦综合征 ? 人工心脏瓣膜 ? 心室壁运动不能和心室壁运动功能减退 ? 心房、心室、主动脉、冠状动脉血栓形成
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经典TOAST
大动脉粥样硬化 心源性脑栓塞 小动脉闭塞
狭窄>50%
直径<1.5cm
其他病因
病因不明
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分型 (一) 大动脉粥样硬化型
（ ，）
? 具有颅内、颅外大动脉或其皮质分支因 粥样硬化所致的明显狭窄(>％)或有血管 堵塞的临床表现或影像学表现。
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分型 心源性栓子的来源
? 高度危险的栓子来源
? 中度危险的栓子来源
? 机械心脏瓣膜
? 二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化
? 二尖瓣狭窄伴心房纤颤
? 二尖瓣狭窄不伴房颤
? 心房纤颤、病窦综合征
营养深部脑髓质、 基底核、内囊和间 脑等
根据受累大血管区域（临床）分型：分型 ? .病因分型：分型、分型、分型 ? .根据缺血性卒中的时间与病情演变分型：短暂型
、完全型、好转型、进展型、波动型 ? .根据发病机制分型：低灌注（血流动力学）型、
栓塞型、血栓形成 ? .影像学分型：如影像分型 ? .根据受累血管类型：皮层支血管、主干血管、穿
有关
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脑部仅有一些腔梗， 无明显脑局灶症候
像
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缺血性卒中诊断分型及他汀治疗策略-李轶
动脉粥样硬化的临床分期
1 2 3 4 5 IMT增厚 斑块形成 血管重构 血管狭窄 血管闭塞
动脉狭窄
经典易损斑块的特点
1.薄纤维帽 2.大量巨噬细胞浸润 3.平滑肌细胞变少 4.大脂质核 5.无明显狭窄
斑快稳定性识别
颈部血管B超
等回声斑块
混合回声斑块
CTA
斑快稳定性识别
DSA
MRA
MRI 和18F-FDG PET 融合技术
脑供血动脉听诊
卒中相关检查
结构影像学
结构影像学
栓塞 易损斑块脱落 栓塞+穿支闭塞
a.区域梗死
b.显著皮质下梗死
栓塞
低灌注/栓子
易损斑块脱落
清除能力下降
c.弥散小梗死灶
d.边缘带梗死
脑梗死的CT影像表现
急性期脑梗死
急性脑梗死
卒中相关检查
脑血管检查
• 动脉狭窄程度的判定：颈部双功能B超、TCD、CTA、 MRA、DSA • 斑快稳定性识别：颈部双功能B超、CTA、MRA、DSA 、 TCD(MES)、hsCRP
思考1
• 为什么说他汀是卒中防治的基石？
SPARCL试验
入选患者(n=4731) · 全球200多个中心 · 6个月内发生过卒中 或TIA
双盲阶段
立普妥®80mg/天
· 无CHD史
· LDL-C≥100mg/dl 并≤190mg/dl
安慰剂
540个主要终点事件
主要终点：首次发生致死性或非致死性脑卒中的时间
大面积脑梗死或多发梗死，符合栓 塞病灶特点 有高危或低危心源性栓塞的心脏病 变
不存在与急性梗死灶相对应或能解 释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬 化性狭窄或闭塞
缺血性卒中CISS分型解读
机 制 分 型
发生在交界区/分水岭区的梗死灶
相应颅内外大动脉重度狭窄/闭塞 的血管影像学证据（多数狭窄>70%， 但不是必需） TCD可有微栓子信号存在 （但不是必需）
/TIA
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低灌注/栓子清除下降型
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粥 样 硬 化 血 栓 形 成 性 缺 血 性 卒 中
上述各种类型的混合存在： 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除 下降型
同侧颅神经瘫痪伴有对侧肢体运动和/或感觉 功能障碍；
双侧肢体运动和/或感觉功能障碍； 双眼协同运动功能障碍； 不伴有长束功能损害的小脑功能障碍；
单独出现的同侧视野缺损。
可适当延长溶栓时间窗
10
OCSP分型
TACI
PACI
POCI
LACI
11
缺血性卒中—理想的分型方法是什么？
缺血性卒中不是一个独立的疾病， 而是由不同病因（异质性）导致的一个综合症
…………
血 压： 左右臂均测，具有重要意义
颈动脉：触诊（双侧颈动脉搏动是否对称）
听诊（是否有血管杂音——部分阻塞）
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诊断思路——四步曲
二、脑组织损害？
缺血性脑血管病——脑组织发生了缺血性损害，
是临床表现的直接根源，
是脑功能改变的结构基础
手段（脑结构影像）：
头 颅CT：优（快，对出血敏感） 缺（迟，分辨率，颅底伪影） 头颅MRI(包括FLAIR、DWI)
（posterior circulation infarcts,POCI）
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腔隙性脑梗塞（lacunar infarcts,LACI）：
单纯运动性卒中
单纯感觉性卒中
感觉运动性卒中
缺血性卒中病因分型的若干问题
不明原因
大动脉粥样硬化
Atherosclarosis
韩国改良-TOAST-2007年
粥样硬化血栓形成 大动脉粥样硬化
心源性
小动脉疾病
其他
原因不明
粥样硬化血栓形成
Atherothrombosis
韩国改良-TOAST-2007年
粥样硬化血栓形成 心源性 小动脉疾病 其他 原因不明
粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因
ICAex斑块和血栓不脱落，不易导致脑梗死， 而脱落下来，则称之为动脉到动脉栓塞
颈动脉狭窄导致梗死的发病机制： 动脉到动脉栓塞、栓子清除下降
颈动脉闭塞导致梗死的发病机制： 动脉到动脉栓塞、栓子清除下降
血栓形成 加重狭窄程度，无梗死灶 血栓形成 完全闭塞，无梗死灶 血栓形成 堵塞穿支口，穿支梗死 血栓形成 脱落到远端， 皮层梗死或/和分水岭梗死
原位血栓形成
– 一种病理改变而已
急性穿支动脉闭塞
– 有别于小血管病
脑栓塞名称
– 混淆了病因和机制
责任动脉
– 是罪犯动脉不是被害动脉
低灌注梗死
– 伴有栓子清除下降
梗死灶的意义
– 从后果到溯源
腔梗
– 不是病因学诊断
影像检查
– 必不可少
脑栓塞名称
------混淆了病因和机制
叩诊锤论坛上，有网友问我：
LMCA完全闭塞
1999年：LMCA狭窄
2000年8月
陈旧的穿支动脉梗死
新的区域性梗死
陈旧的 内分水岭梗死
MCA从狭窄到闭塞梗死机制：动脉到动脉栓塞
MCA闭塞，病情进展，支架再通 病例
患者，男性，64岁，右侧轻瘫，感觉性失语，12小时人院
缺血性卒中分型
诊断
医生通常根据患者的症状和病史进行诊断，同时可能会进行 一些必要的检查，如脑部影像学检查和血液检查，以排除其 他可能的病因。
TIA的治疗和预防
治疗
TIA的治疗主要是针对病因和症状。一般采取支持治疗，如改善生活习惯、控制危险因素和药物治疗 等。
预防
预防TIA的措施包括控制血压、血糖和血脂水平，戒烟限酒，保持健康的生活方式等。同时，针对病因 进行相应的治疗也是预防TIA的重要措施。
脑梗死的治疗和预后
治疗
溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗等。
预后
与病情严重程度、治疗时机、康复锻炼等因素有关，轻者预后较好，重者遗 留残疾甚至死亡。
04
脑栓塞
脑栓塞的病因和病理生理
病因
主要有心源性、非心源性和不明原因三种 。心源性脑栓塞主要由心脏栓子脱落引起 ，尤其是风湿性心脏病、心房颤动和急性 心肌梗死等；非心源性脑栓塞主要与动脉 粥样硬化斑块脱落有关；不明原因的脑栓 塞可能与脑血管痉挛或小的穿支动脉病变 有关。
缺血性卒中分型
xx年xx月xx日
目 录
• 缺血性卒中概述 • 短暂性脑缺血发作（TIA） • 脑梗死 • 脑栓塞 • 特殊类型缺血性卒中 • 缺血性卒中康复治疗
01
缺血性卒中概述
定义与分类
定义
缺血性卒中是由于脑部供血血管阻塞，导致脑组织缺血、缺 氧而引起的脑组织损伤性疾病。
分类
根据脑组织缺血程度和范围，可分为完全性卒中、进展性卒 中和短暂性脑缺血发作（TIA）。
病理生理
脑栓塞发生后，栓子阻塞血管引起血流中 断，导致相应供血区脑组织发生缺血、缺 氧和坏死。由于缺乏有效的侧支循环，脑 组织缺血、缺氧范围较广，且恢复时间较 短暂。
急性缺血性脑卒中早期识别与治疗护理课件
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急性缺血性脑卒中 早期识别与治疗护 理课件
contents
目录
• 急性缺血性脑卒中概述 • 急性缺血性脑卒中的早期识别 • 急性缺血性脑卒中的治疗 • 急性缺血性脑卒中的护理 • 急性缺血性脑卒中的预防与控制
01
急性缺血性脑卒中概述
定义与分类
定义
急性缺血性脑卒中是由于脑部供 血动脉狭窄或闭塞，导致脑组织 缺血、缺氧而引发的神经功能损害。
分类
根据发病机制和临床表现，可分 为短暂性脑缺血发作和脑梗死。
病因与病理机制
病因
急性缺血性脑卒中的主要病因是动脉 粥样硬化，其他病因包括动脉炎、烟 雾病等。
病理机制
动脉粥样硬化导致血管狭窄或闭塞， 引发脑部供血不足，进而导致脑组织 坏死。
临床表现与诊断标准
临床表现
急性缺血性脑卒中常见的症状包括头痛、眩晕、肢体麻木、无力、言语不清等。
定期进行身体检查，及时发现并处理 潜在的健康问题。
健康教育
向患者及家属宣传脑卒中的预防知识， 提高公众对脑卒中的认识和重视程度。
05
急性缺血性脑卒中的预防 与控制
高危人群的筛查与干预
高危人群定义
具有高血压、糖尿病、高血脂等 基础疾病，以及家族遗传史、长 期吸烟饮酒等不良生活习惯的人
群。
筛查方法
定期进行身体检查，包括血压、 血糖、血脂等指标的检测，以及
药物治疗
01
02
03
04
溶栓治疗
通过药物溶解血栓，恢复脑部 血流，减少脑组织损伤。
抗血小板聚集药物
用于预防血栓形成，减少脑卒 中复发的风险。
降纤药物
降低血液纤维蛋白原水平，改 善血流动力学。
缺血性脑卒中
梗死、分水岭梗死
卒中病因分类
阻小动脉塞 (SAO)
其他原因(OC)
血液和凝血机制 抗心磷脂抗体综合症 高同型半胱氨酸 烟雾病 夹层动脉瘤 大动脉炎 血液系统疾病 药源性 淀粉样血管病 脑动脉盗血综合征 动脉肌纤维发育不良
大动脉粥样硬化 (LAA)
心源性栓塞 (CE)
脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病 等 有颈内动脉系统和（或）椎—基底动脉系统的症 状和体征 应作CT或MRI检查 腰穿脑脊液一般不应含血
影像学脑损害的范围
CT scan 多数医院都有, 快,即刻除外脑出血 24小时后梗塞病灶能充分显示；后颅窝病变显示不清
MRI 解剖结构显示更清晰 对新鲜出血观察不满意, 应用受限
大动脉粥样硬化的形成
烟雾病
双侧对称性颈内动脉末端闭塞，颅底有大量烟雾形成
颈动脉彩超
TCD脑血流微栓子监
识别不稳定斑块和动脉到动脉栓塞微栓子Βιβλιοθήκη MES)MRACTA
大动脉狭窄的原因
动脉粥样硬化：血管病高危因素 烟雾病：年轻，无血管病高危因素，颅内Willis环病变 大动脉炎：年轻，无血管病高危因素，颅外弓上血管病变 夹层动脉瘤：常有高血压病史
脑梗死后出血，合并高血压脑病、夹层动脉瘤、肾衰、心衰，应考 虑降压治疗。
溶栓治疗前后，血压应控制在180/100mmHg以下。
控制血糖 ：
血糖>11.1mmol/L，应胰岛治疗，血糖控制在 8.3mmol/L以下。
吞咽困难的处理：
预防吸入性肺炎，避免饮食不足致液体缺失及营 养不良
感染的处理：
动脉堵塞
出血性脑血管病
动脉破裂
分类
缺血性脑卒中CISS分型
缺血性脑卒中CISS分型中国缺血性卒中亚型急性缺血性卒中正确的临床分型对患者的急性期治疗、二级预防以及卒中相关研究如临床试验、流行病学和基因学研究都至关重要。
从经典的TOAST分型，到SSS-TOAST和韩国改良TOAST分型，以及A-S-C-O分型都越来越适合于缺血性脑卒中的二级预防、临床试验以及基因相关研究。
但是，上述所有分型均忽视了穿支动脉粥样硬化疾病，也没有哪个分型再将大动脉粥样硬化所致缺血性卒中的病理生理机制进一步分类。
随着影像学的进步，使得越来越多以前无法看到的病理结构和模棱两可的病灶可以很清晰地显示出来。
一个新的卒中分型诊断标准—中国缺血性卒中亚型（CISS）诞生。
CISS 定义大动脉粥样硬化（LAA）CISS 分型中，大动脉粥样硬化（LAA）包括主动脉弓和颅内/颅外大动脉粥样硬化。
1．主动脉弓粥样硬化1）急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累；2）没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄≥50%）的证据；3）没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据；4）没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据；5）存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经高分辨MRI/MRA和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块≥4mm和/或表面有血栓）。
2．颅内外大动脉粥样硬化1）无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）。
2）对于穿2支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA 或DSA）；3）需排除心源性卒中；4）排除其他可能的病因。
心源性卒中（CS）诊断标准：1、急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶；2、无相应颅内外大动脉粥样硬化证据；3、不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等；4、有心源性卒中证据；5、如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性。
解读：中国缺血性卒中亚型——CISS分型
解读：中国缺血性卒中亚型——CISS分型卒中是一种异质性很强的疾病，不同类型的卒中(脑梗死、脑出血) 其所包含的病因也各不相同。
缺血性卒中亦是如此，从一种“疾病” 到一种“临床综合征”观念的转变，人们对缺血性卒中的认识逐渐深刻，并开始基于病因对不同的缺血性卒中患者“对因施治”，这一过程是伴随着缺血性卒中病因学研究的不断发展而不断进步的，而以循证医学为基础逐渐发展的缺血性卒中治疗指南和治疗手段也随之发生了革命性的变化。
缺血性卒中的病因学分型是临床试验、流行病学调查、基因研究及临床实践中治疗决策制定的基础。
中国缺血性卒中亚型——CISS分型该标准体系的分型过程分为两步：第一步同经典的TOAST分型相似，亦将病因分为5种类型，即大动脉粥样硬化(large arteryatherosclerosis，LAA)、心源性卒中(cardiogenic stroke，CS)、穿支动脉疾病(penetratingartery disease，PAD)、其他病因(other etiology，OE)及病因不确定(undetermined etiology，UE)，其中LAA 还按照部位分为主动脉弓粥样硬化和颅内外大动脉粥样硬化。
第二步对颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死的发病机制进行分型，分为4种类型：载体动脉(斑块或血栓) 堵塞穿支、动脉到动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降及混合机制。
1.大动脉粥样硬化(LAA)在CISS分型中，大动脉粥样硬化(LAA) 包括主动脉弓和颅内外大动脉粥样硬化。
主动脉弓粥样硬化(1)急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累。
(2)没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变(易损斑块或狭窄≥50%)的证据。
(3)没有心源性卒中(CS)潜在病因的证据。
(4)没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常及肿瘤性栓塞的证据。
(5)存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据[经高分辨率磁共振(HR-MRI)/磁共振血管成像(MRA)和/或经食管超声(TEE)证实的主动脉弓斑块≥4mm和/或表面有血栓]。