张健急性心衰
基层医院心力衰竭的规范诊疗和全程管理（附273例分析）
基层医院心力衰竭的规范诊疗和全程管理（附273例分析）姜述斌新疆维吾尔自治区中医医院830000［摘要］目的：探讨慢性心力衰竭的病因及规范诊疗和全程管理的方法。
方法：先取院2019年9月至2023年9月在我院住院的慢性充血性心力衰竭的患者共273例，其中纳入“金三角”治疗方案的为147例；2022年《心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识》出台后，纳入“新四联”疗法进行治疗的126例。
通过检测电解质、肝肾功、同型半光氨酸、NT-proBNP，对治疗情况进行监测，通过心电图、心脏彩色多谱勒、6分钟步进试验对心功能进行评价，住院期间建立“心衰”联络群，制定诊疗和随访计划，定期电话询问患者的依从性和存在的问题。
结果：纳入“金三角”治疗方案的为147例；1年连续随访规范治疗率为47%；2年连续随访，规范治疗率为34%。
纳入“新四联”疗法126例，经过1年连续随访规范治疗率为56%；规范诊疗患者的再住院率有了明显下降，患者的运动功能有了时显改善，但部分依从性差的患者再住院率，运动功能没有明显改变。
结论：慢性心力衰竭规范的诊疗，全程的跟踪管理可以显著提高患者的运动功能，持续改善心肺功能，降低再住院次数，提高患者的生存质量，规范治疗率与患者对心衰认知、健康教育普、个人文化知识水平相关。
［关键词］慢性心力衰竭规范诊疗全程管理心力衰竭（简称心衰）是各种心血管疾病的严重表现、也是各种心脏病的严重的终末阶段，是一个复杂的临床综合征，是各种心血管病加重或是其中晚期阶段。
具有生活质量差、发病率高，病死率高，住院率高、医疗费用高的特点。
严重的心功能衰竭的患者，5年生存率仍为50%左右。
随着我国人口老龄化日益加重，心力衰竭人口将达到20000万。
是21世纪最严重的心血管疾病治疗领域的最后的战场，已成为我国重大的公共卫生问题［1］，随着人们对临床心力衰竭的发生机制的不断探索，对心力衰竭的治疗进一步规范以及管理上的不断全善，心力衰竭的远期生存率正在逐步提高。
左西孟旦联合多巴酚丁胺治疗36例急性失代偿性心衰
左西孟旦联合多巴酚丁胺治疗36例急性失代偿性心衰陈业倩【摘要】目的：观察左西孟旦联合多巴酚丁胺疗法治疗急性失代偿性心力衰竭的临床疗效。
方法将广州番禺区市桥医院72例急性失代偿性心力衰竭患者随机均分为对照组和试验组（n=36）。
2组均给予常规抗心力衰竭治疗；在此基础上，对照组予以2µg/kg多巴酚丁胺静滴治疗，维持1 h后4µg/(kg·min)并维持23 h；试验组在对照组治疗基础上先给予12µg/kg左西孟旦注射治疗，10 min后0.1µg/(kg·min)静滴，1 h后增加到0.2µg/(kg·min)，持续23h。
观察2组患者左心室射血分数（LVEF）与每搏输出量（SV）。
结果治疗后试验组LVEF （41.43±4.79）%，SV（73.42±12.58）mL，较对照组明显提高（P<0.05）。
试验组总有效率91.67%，显著优于对照组的72.22%（P<0.05）。
结论左西孟旦联合多巴酚丁胺疗效更优。
%Objective To observe the clinical efficacy of combination of levosimendan and dobutamine in the treatment of acute congestive heart failure.Methods 72 cases of acute decompensated heart failure were randomly divided into a control group of 36 patients and a test group of 36 cases. Both groups were given conventional anti-heart failure th erapy; On this basis, the control groupreceived 2μg / kg dobutamine infusion therapy to maintain after 1h 4μg/(kg•min) and maintained 23h; experimental group the control group on the basis of thefirst injection given 12μg/kg levosimendan treatment, 10min a fter0.1μg/(kg•min) infusion, 1h after increased 0.2μg/(kg•min), continued to 23h. Left ventricular ejection fraction was observed two groups of patients (LVEF) and output (SV) per stroke.Results After treatment, the test groupLVEF (41.43 ± 4.79)%, SV (73.42 ± 12.58) mL, compared with the control group significantly increased (P<0.05). Experimental group, the total efficiency of 91.67%, significantly higher than 72.22% in the control group (P<0.05).Conclution It is much better curative effect that levosimendan combination with dobutamine.【期刊名称】《当代医学》【年(卷),期】2014(000)017【总页数】2页(P118-118,119)【关键词】心力衰竭;左西孟旦;多巴酚丁胺【作者】陈业倩【作者单位】广东 511400 广州番禺区市桥医院内科【正文语种】中文急性失代偿性心力衰竭是内科的常见急重症，并且在临床上病死率非常高[1]。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018
Ⅱ 活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气 促、疲乏或心悸
Ⅲ 活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显 著的气促、疲乏、心悸
Ⅳ 休息时也有症状，任何体力活动均会引起不适。如无需静 脉给药，可在室内或床边活动者为ＩＶａ级；不能下床并需 静脉给药支持者为ＩＶｂ级
室不同，心衰患者的症状和体征有较大的个体差 异，代偿良好的心衰患者可以无症状和体征。对特 发性扩张型心肌病患者，应询问患者３代家族史以 帮助确定家族性扩张型心肌病的诊断隅１（Ｉ，Ｃ）。 体格检查应评估患者的生命体征和判断液体潴留 的严重程度，注意有无近期体重增加、颈静脉充盈、 外周水肿、端坐呼吸等（Ｉ，Ｂ）。颈静脉压升高和
肺部疾病 心律失常
心动过速 心动过缓
பைடு நூலகம்
肺原性心脏病，肺血管疾病
房性心动过速，房室结折返性心动过速，房室折返性心动过速，心房颤动，室性心律失常 窦房结功能异常，传导系统异常
病程或治疗而发生的变化。
心衰的诊断和评估
心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实 验室检查、心脏影像学检查和功能检查。慢性心衰
诊断流程见图１。首先，根据病史、体格检查、心电 图、胸片判断有无心衰的可能性；然后，通过利钠肽 检测和超声心动图明确是否存在心衰（诊断标准见 表１），再进一步确定心衰的病因和诱因；最后，还 需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发 症及合并症。全面准确的诊断是心衰患者有效治
表２心力衰竭的病因
病因分类
具体病因或疾病
０肌病变 缺血性心脏病
０肌梗死（心肌瘢痕、心肌顿抑或冬眠），冠状动脉病变，冠状动脉微循环异常，内皮功能障碍
心脏毒性损伤
心脏毒性药物 药物滥用
抗肿瘤药（如蒽环类、曲妥珠单抗），抗抑郁药，抗心律失常药，非甾体类抗炎药，麻醉药 酒精、可卡因、安非他命、合成代谢类固醇等
中药抗心衰药物的循证之旅
中药抗心衰药物的循证之旅近年来，在世界范围内新兴起一种权威的医学研究方法，那就是循证医学研究。
循证医学研究以大范围、多样本、随机双盲为特点，是目前医学界最科学的药效评价标准，通过循证医学研究能得出国际公认的药物疗效，能选出让医生和患者信赖的临床药物。
客观、公正、全面的药效评价标准与传统重视理论及医生个人经验的药效评价标准相比较，循证医学研究更为看重实实在在的证据，而证据就是患者身上的各种疾病表现、各种检查指标以及用药后症状改善的情况等。
为了保证研究结果的客观、公正、全面，循证医学研究人员必须按照大范围、多样本和双盲实验这三个原则来收集证据。
大范围，意味着循证医学研究要收入大量的病例，这些病例所患的疾病是相同的，然后再分成用药组和对照组，用药组使用一种药物治疗，对照组采用另一种药物治疗，最后拿出两组结果一对照，就能看出两种药物哪种疗效更好，哪种副作用更小。
多样本，则是研究中收入的病例要多种多样。
因为每个人的自身条件是有差别的，比如年龄不同、体质不同、生活环境不同等等，而这些因素都会对药效造成影响，因此循证医学研究要求1/ 4收入的病例具有多样性，要求尽可能找到各种情况的患者，这样才能全面地反映出所研究的药物对各种不同情况患者的治疗效果。
双盲实验，是在整个循证医学研究过程中，医生与患者都不知道自己使用的是哪种药物，是对照组的药物、还是用药组的药物他们都不知道。
只有到了最后揭盲的时候，按照药物编号统计出结果来，大家才知道对照组的疗效怎么样，用药组的疗效又如何。
这样一来，就可以从最大程度上保证研究结果的客观性。
大范围、多样本、双盲实验的三项原则，有力地保证了研究结果的客观、公正、全面，从而使循证医学研究成为最科学的药效评价标准。
芪苈强心胶囊走上循证之旅作为目前世界医学界最科学的药效评价标准，循证医学研究结论被视为真正可值得医生和患者信赖的用药依据。
在现实中，要启动一项循证医学研究绝非易事，除了需要有大量、规范、严格的实验临床研究数据的支持、大量高水平医院的参与、众多医学专家的协同合作之外，还有一点非常重要，那就是巨大的勇气。
急性脑梗死患者血清D-二聚体、HCY、UA水平与分级的相关性研究
云南医药2022年第43卷第2期•29•阻力⑴)。
高龄患者经新活素治疗后NT-proBNP 水平明显降低，左室射血分数明显改善山〕。
本研究也证明了心力衰竭患者使用新活素治疗能降低患者6个月内再次入院的机率。
综上所诉，慢性心力衰竭患者出院后，对于有贫血、低蛋白血症的患者应进行积极的随访和治疗。
同时应重视新活素的使用，积极改善心衰患者的预后，降低患者的再住院率。
[参考文献][1]Petar-M Seferoviifi,Vardas Panagiotis,Jankowska Ewa-A,et al.The Heart Failure Association Atlas:Heart Failure Epidemiology and Management Statistics2019[J].European journal of heart failure,2021,23(6)：906-014.[2]王华,李莹莹，柴坷，等•中国住院心力衰竭患者流行病学及治疗现状[J].中华心血管病杂志,2019,47(11):865-874.[3]Sadiq AM,Chamba NG,Sadiq AM,et al.Clinical Characteristics and Factors Associated with Heart Failure Readmission at a Tertiary Hospital in North—Eastern Tanzania [J],Cardiol Res Pract,2020,30：2562593.[4]Joy PS,Gopinathannair R,Olshansky B.Effect of Ablationfor Atrial Fibrillation on Heart Failure Readmission Rates [J].Am J Cardiol,2017,120(9)：1572-1577.[5]缪培智，郑宏超,周京敏•慢性心力衰竭患者出院后1年预后及影响因素分析[J]・内科理论与实践,2020,15(2)：85-88.[6]赵灿，耿巍，田祥，等•心力衰竭患者6个月内再住院危险因素分析[J]・医学综述,2018,24(11)：2275-2280.[7]杨艳华，黄姣红，安芳，等•贫血对慢性心力衰竭住院患者预后影响的回顾性分析[J]・中华灾害救援医学，2020,8(12):664一667・[8]刘倩,王立中，陈梦娜.低蛋白血症对慢性心力衰竭预后的影响分析[J]・中国当代医药,2018,25(19)：24-27.[9]Sricharoen P,Phinyo P,J Patumanond,et al.Clinical Predictors Influencing the Length of Stay in Emergency Department Patients Presenting with Acute Heart Failure[J].Medicina(Kaunas),2020,27；56(9)：434.[10]Holditch SJ,CA Schreiber,R Nini,et al.B—Type Natriuretic Peptide Deletion Leads to Progressive Hypertension,Associated Oi^an Damage,and Reduced Survival:Novel Model for Human Hypertension[J].Hypertension,2015,66(1)：199-210.[11]Liu JL,Zhang XF,Liu Z,et al.The role of recombinanthuman brain natriuretic peptide on the cardiac output of patients with acute decompensated heart failure usingGuyton venous return curve:A STROBE-compliant retrospective study[J].Medicine(Baltimore),2021,100(17)：25492.[12]章明，张健,郝淑新，等.重组人脑利钠肽应用于高龄患者心力衰竭的疗效及安全性[J].武警医学，2019,30(9)；745-74&•经验交流•急性脑梗死患者血清D-二聚体、HCY、UA水平与分级的相关性研究周星求1,陈艳香S李红甜彳(广东省'中山市小榄人民医院1.急诊科2.神经内科3.内分泌科，广东中山528400)关键词：急性脑梗死；血清D-二聚体；HCY；UA中图分类号：R743.3文献标志码：B文章编号：1006-4141(2022)02-0029-03急性脑梗死是脑梗死最常见的类型，急性脑梗死患者人数约占我国脑梗死人数的70%,其致残率高达37%,病死率达到9%⑷。
中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)在急性肾损伤诊断的应用
中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）在急性肾损伤诊断的应用急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）是指病程在3 个月以内的肾脏结构与功能的异常（包括血、尿、组织学及影像学检查异常），它以肾小球滤过率迅速下降为特征，是由不同病因导致的、具有不同临床表现的临床综合征。
尽管对AKI的认识不断深入，支持和辅助的治疗措施也有不断进展，但AKI的预后仍差，死亡率居高不下。
改善AKI预后的关键是早期诊断，早期干预。
目前对AKI的诊断仍基于血清肌酐和尿量的测定，但它们并不能在早期反映肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）的下降，且影响因素多。
因此以肌酐测定为基础的肾功能评价体系阻碍了AKI治疗的进展，需要用更加敏感、特异的方法测定肾功能的下降。
NGAL是小分子蛋白质，为脂质运载蛋白超家族成员，表达于肾小管上皮细胞、肝细胞、免疫细胞等。
在肾缺血或肾毒性损害时NGAL显著上调，高表达于受损肾小管上皮细胞，特别是近端肾小管上皮细胞，促进上皮细胞再生，是一种缺血或肾毒性AKI的早期敏感并特异的生物标志物。
NGAL 可以自由通过肾小球滤过膜，因而可以在尿液中检测，在肾损伤发生后不久，血液和尿液标本中均检测出来。
研究表明，肾脏缺血再灌注损伤后早期NGAL 就开始升高，在再灌注后2 h尿中就能检测到NGAL。
许多临床研究也表明，NGAL 能在早期预测AKI，AKI时其上升比血清肌酐上升早24 ~ 48 h。
在ICU患者，NGAL 的升高提示患者将发生AKI；在肝移植的患者，NGAL 的升高与术后发生AKI呈正相关。
血浆和尿的NGAL 水平是心脏手术、造影剂肾病和重症患者是否发生AKI 及判断预后的重要指标。
而且NGAL 的水平随AKI的严重程度而升高。
需要注意的是，血、尿NGAL 的测定有各自的优缺点。
血NGAL 测定的优点是标本容易获得，缺点是需要抽血，因而是有创性检查，而且一些肾外疾病可能影响其浓度，因而使其特异性降低。
心内科常见病心力衰竭的诊断与治疗分析
心内科常见病心力衰竭的诊断与治疗分析姜胜伟;陆长亮【摘要】目的：分析心内科常见病心力衰竭的诊断与治疗效果。
方法选取我院心内科收治的100例常见心力衰竭患者，按入院时间先后分为观察组及对照组两组（各组50例），予以对照组常规治疗，观察组在对照组基础上增加西地兰治疗，比较两组的临床疗效。
结果观察组总有效率90%，对照组总有效率64%，对比差异有统计学意义（P＜0.05）。
观察组治疗后的LVDd及LVEF均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论心内科常见病心力衰竭采取西地兰治疗，效果确切。
%ObjectiveTo analyze the diagnosis and treatment of heart diseases with heart failure.MethodsSelect our hospital heart 100 cases treated with common heart failure patients,according to admission time has been divided into observation group and control group in the two groups for each group(50 cases)and control group routine treatment,observation group in the control group on the basis of increasing sildenafil LAN treatment,compare the clinical curative effect of twogroups.ResultsObservation group total effectiveness 90%,control group total effectiveness 64%,compare the difference was statistically significant(P<0.05). Observation group after treatment of LVDd and LVEF were superior to control group,the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Heart diseases with heart failure treated with sildenafil orchid, the effect is exact.【期刊名称】《中国卫生标准管理》【年(卷),期】2016(007)023【总页数】2页(P90-91)【关键词】心内科;心力衰竭;诊断与治疗【作者】姜胜伟;陆长亮【作者单位】山东省昌邑市人民医院心内二科，山东昌邑 261300;山东省昌邑市人民医院心内二科，山东昌邑 261300【正文语种】中文【中图分类】R541心力衰竭为心血管内科常见病之一，该病患者人数以老年人为主，最近几年我国心力衰竭患者人数呈现不断上升的趋势［1-2］。
张健致力于“起死回生”的事业
龙源期刊网 张健致力于“起死回生”的事业作者：闵青来源：《大众健康》2017年第06期“从事医学事业，需要绝对的忠诚和热爱，需要绝对的奉献和付出。
”张健是这样看待自己的工作和事业的。
记者在办公室见到张健时，他刚从巴黎飞回北京，从首都国际机场匆匆赶回到阜外医院。
头一天，张健还在巴黎参加欧洲的心衰年会，他是这次年会上，唯一出席的中国人。
换上白大衣，张健正式接受了采访。
他精神专注，目光炯炯，脸上没有一丝倦色，完全看不出刚刚坐了十几个小时的飞机。
我称赞他身板硬，张健说，医生大抵都如此吧。
访谈过程中，张健一直面带微笑，精神饱满。
要知道，心衰患者往往处于焦虑紧张的状态之中，时刻担心自己面临生命危险。
看到这样的心内科大夫，怎能不感到靠谱、踏实、安心呢？不忘初心，心系病人疾苦在搜索引擎中输入“张健”，阅读几篇相关的报道后就会发现，张健心心念念的，是中国的心衰事业发展。
比如这篇文章，《让中国心力衰竭事业“走在大路上”》，就是记述在去年中国国际心力衰竭大会上，张健作为大会主席的一番精彩演讲。
几乎每篇与张健有关的采访报道中，都会出现“中国的心衰事业”这几个字眼。
而关于他自己的贡献，张健却只字不提。
张健在乎的，不是个人的成就，而是心衰事业的发展。
到底是怎样的一个人，一个有着怎样的胸怀与担当的人，才会视中国的心衰事业发展为己任？见到张健后，一切答案都浮出水面。
真诚、担当、平和、智慧，举手投足间，透露着大家风范。
胸怀大爱者，都是那样的平易近人。
他致力于中国心衰事业建设，创立了国内第一个专注于心衰的二级学会——中国医师协会心力衰竭专业委员会；创立了国内第一个专注于心衰的中华医学会杂志——中华医学和心肌病杂志。
为什么会选择心衰事业作为毕生努力的方向？张健说，心衰是一个古老的疾病，但大多数人对它认识还不够深刻。
近30年来，中国发生心衰的人数急剧增加，是一个值得引起重视的公共健康问题。
Braunwald教授曾指出，心力衰竭和心房颤动是21世纪持续增长的两种最常见的心血管疾病。
心梗来临前,身体会出现12个预兆!千万别忽视,能救命
心梗来临前，身体会出现12个预兆！千万别忽视，能救命一位三甲医院心内科医生分享了一个案例：“这是一位35岁的心梗患者，到医院的时候情况就已经不好了，根本没有机会去手术或溶栓治疗。
”“患者最近十来天一直后背疼痛，每次五六分钟，一会就能好，他觉得就是受了风寒，或者肩周炎，在家里找了几贴膏药贴着。
贴完也搞不清管事不管事，有时候就不疼了，但时不时的还会疼，妻子害怕是心脏问题，劝他到医院看看，他说自己年轻，能吃能喝，怎么会得心脏病呢？就这样，并没有到医院......”“某天下午还没吃晚饭，患者突然觉得后背疼痛加重，浑身凉汗，胸闷憋气，随后突然就瘫在那了，之后家属赶紧拨打了急救电话。
医生赶到后，患者血压都测不到，赶紧输升压药，做了一个心电图急性心梗，一秒钟没耽误，但是在半路上心脏就停跳，开始心肺复苏，送到急诊继续抢救也没救过来。
”“三四十年前，我上大学的时候可没有这么多人得冠心病，在医院实习的时候三个月遇到一个心肌梗死就不得了，而现在每天都能遇到这些病！”中国科学院院士、中华医学会心血管病分会主任委员葛均波感叹到。
心梗有三次报警，必须要知道心梗可以说是疾病中非常重的一种，“心血管王医生”提醒，心梗其实有三次报警，就看大家有没有听到“报警声”。
第一次报警：无声的报警如果生活不够健康，就容易离冠状动脉粥样硬化越来越近，离冠心病越来越近。
这是第一次报警，但这次报警，不是那么声势浩大，而是潜移默化的在报警：长期抽烟酗酒，久坐不运动，肥胖，不健康饮食，熬夜压力大。
如果这些习惯越多，那么说明得冠心病的风险越高，所以一定要尽快改掉不良生活习惯。
如果父母在55岁之前得过心肌梗死或放过支架打过桥，也需要注意养成健康的生活方式。
上述这些人都应定期查查血压、血糖、血脂，如果发现三高一定积极正规控制，并长期监测。
所以有家族史、高危因素、三高等，是心梗第一次报警，这次报警很友善，不会造成很大伤害，只要足够重视，就不会发生心梗。
但如果若无其事，心血管狭窄就可能进一步加重，甚至发展为冠心病，甚至发展为心肌梗死。
急性失代偿性心力衰竭注册研究(ADHERE研究)进展
章 －ｓ，ｌｏ３，治 疗方 法 （利尿 剂 、无 创 呼 吸机 、血 管 活性 药 物 、抗 凝 药物 、吗啡 等 ）文 章虽 然 数 量 较 多 ， ８１ 。．３７］，
但是 总体 影 响 因子 偏低 ，不 同人群 的 ＡＨＦ亦 能得 到 关 注 （女 性 、肥 胖 、吸 毒 者 等 ） ５Ｉ ２２Ｉ Ｊ，除 了 医疗 方 面 ，护 理研究的文章也受 到重 视¨ｕＩ“．３ ，另外 ，ＡＨＦ自身相 关的一些特点也受到专家认可（肾功能正常仅 占 ９％．、 胸片阴性 占２０％等） 。 １．２ 重要 结论 尽 管 国 内外 多 个 急性 心 力 衰 竭 指 南 引用了该系列研究 的多篇文章 ，提出了不 同级别 的推 荐意见。在这里我们还是把本研究 的重要结论总结一 下 ，看看单 由本研究对于 ＡＨＦ的指导意义 。①肌钙蛋 白、ＢＮＰ均 是 ＡＨＦ患 者 预 后 的独 立 预 测 因 子 Ｉ２引。 应注 意 ＢＮＰ测 定 的延 迟 与 ＡＨＦ 的 治 疗 延 迟 密 切 相 关 ，且 增加 患者 死 亡 率 ，尤 其 是 在 ＢＮＰ水 平 较 高 的 患 者 Ｊ。约 ２０％ 的 ＡＨＦ患 者 胸 片 无 充 血 征 ，应 提 高 对 该部分患者的警惕 ］。②根据血尿素氮 （ＢＵＮ）、收缩 压（ＳＢＰ）、血肌酐 （ｓＣｒ）三个指标逐步将急性失代偿性 心力衰竭患者分为低危、中危 （３，２，１），高危人群 ，这 ５ 组人群死亡率逐渐升高。该方法简便易行 ，有助于临 床医师对患者进行危 险分层 】，男 、女均可应用该 模 型进 行 危 险 分 层 引。亦 可 根 据 ＥＦ值 （２５％ ，４０％ ， ５５％）把 ＡＨＦ患者进行分层管理 Ｊ。③老年 ＡＨＦ患 者静 脉用 药 的延 迟 与 住 院 死 亡 率 和 住 院 时 间延 长 相 关 ，但不影响３０ ｄ转归‘１９］。④ＡＨＦ患者首先尝试无创 通气 比直接气管插管机械通气获益更大 。约 １５％ 的 ＡＨＦ患者接 受 了吗 啡治疗 ，吗啡 的应用 可 能 带来 诸 如机械通气增加 ，ＩＣＵ入住率增加和死亡率提高等风 险 ’ 。⑤早期应用 ＢＮＰ能够获得较好临床转归 。 ＢＮＰ合并利尿剂与单用利尿剂相 比不增加住 院死亡 率 ¨引。ＢＮＰ或扩 血管 药物 比正性 肌 力药 物 （多 巴酚丁 胺 和米力 农 ）更 能 降 低 急性 失 代 偿性 心 力 衰 竭 的死 亡 率 ，且 使 用 脑钠 肽 和 硝 酸 甘 油 的住 院死 亡 率 无 差 异 ］。⑥ＡＨＦ患者应用预防静脉血栓药物 比例偏低 ， 约 占 １／３，使 用低 分 子肝 素 和 普 通肝 素对 出 院 ３０ ｄ转 归影响无差别 ｌ２引。⑦呋塞米用量在 １６０ ｍｇ／２４ ｈ以 下 的 ＡＨＦ患 者 住 院 死 亡 率 低 、ＩＣＵ及 住 院 时 间 缩 短 、 对肾功影 响小 。⑧ＡＨＦ患者进行个体化健康教育 是必要的 ，并且在指南指导下合理用药 ，能够改善住院
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【心衰学院】张健教授：中欧心力衰竭指南 —— 急性心衰的解读和比较AHF的概念和定义[1 ]AHF 指心衰症状和体征突然发作或短期内恶化加重，需要紧急住院治疗的、危及生命的紧急情况临床表现形式：[2]75% —— 既往HF的恶化(HF-REF/HF-PEF)23% —— 首次发作的HF2-5% —— 难治/终末期急性心力衰竭通常用来描述迅速发生的，或慢性心衰症状和体征的迅速恶化，同时伴有BNP的升高注重AHF的病因和诱因：[1]AHF的基本评估和监测对于发生AHF的患者首先要同时评估三个问题1.是不是？患者是否患有HF？或有其他原因导致的症状或体征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺栓塞？2.急不急？如果患者是HF，是否症状来的突然，而需要紧急处置，如：心律失常或ACS？3.重不重？是否危及患者生命的低氧血症和/或低血压，导致重要脏器低灌注（心、脑、肾）完善入院临床评估和检查[3]1. 对于疑似AHF，首先根据呼吸困难程度、血流动力学状态及心律判断患者心肺功能状况，需记录：（1）呼吸困难严重度，包括呼吸频率、是否能仰卧、呼吸力度及缺氧程度（2）血压（舒张期及收缩期）（3）心律及心率（4）体温情况，是否存在低灌注征象（如四肢阙冷、脉压变窄或精神淡漠）2. 继续评估患者是否存在充血，包括外周水肿情况、是否有啰音、静脉压是否升高等3. 各种检查：（1）心电图（2）实验室检查（3）床旁胸部超声（4）胸部X线4. 除非患者出现血流动力学不稳定状态，否则多数不需要起始超声心动检查，但需在后续检测中开展；最好可以经由专业超声人员完成5. 尽量避免导尿术，因其所致的感染发生率高，且远期并发症多[4][5]实验室检查[3]1.检查BNP、NT-proBNP或 MR-proANP以鉴别非心因性呼吸困难2.应立即完成下列检测：TnI/T、Cr和BUN、电解质、血糖和全血细胞计数3.疑似急性肺栓塞需D-二聚体检测5.不需常规动脉血气检查【需要说明】：大部分AHF病人TnI/T均可升高，但超过99%百分位，有助于排除ACS。
肌钙TnI/T升高常预示着不良预后建议院内病人应每1-2天复查Cr和BUN、电解质钠尿肽。
重症患者需要更频繁监测急性左心衰竭的生物学标志物BNP/NT-proBNP：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（Ⅰ类，A级）诊断心衰的切点:BNP>100ng/L 或NT-proBNP>300ng/L注意测定值与年龄、性别和体质量有关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低BNP/NT-proBNP 变化的原因]其他蛋白标志物心肌损伤/坏死标志物：cTnT /cTnI可评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高。
AMI时可升高3～5 倍以上。
重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn 水平可持续轻度升高，为AHF的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后（Ⅰ类，A级）急性心力衰竭的治疗治疗目的：改善症状，保护器官，挽救生命治疗目标：①纠正缺O2②维持BP和组织灌注③降低PCWP→减轻肺水肿④增加SV →改善动脉供血治疗原则：利尿、扩血管、强心、防治心律失常急性心衰的治疗[3]临床评估：◆基础心血管疾病◆急性心衰发作的诱因◆病情严重程度和分级，并估计预后◆治疗的效果此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案急性心衰院前及早期治疗策略1. 急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗2. 院前阶段的急性心衰患者（1）尽早开展无创监测，如：SaO2、BP、心电监测等（2）若患者氧饱和度＜90%，氧疗法应纳入常规治疗（3）给予呼吸困难患者无创通气（4）根据血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗（5）尽快转诊至有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院（6）早期行利钠肽检测3. 急诊/CCU/ICU，需立即同时开展体检、诊断及治疗工作[5]急性左心衰竭处理流程[5]急性心衰的药物治疗[3][5]【基础治疗】：◆氧疗：无创通气、有创通气 SO2>95%◆阿片类药物如：吗啡（Ⅱa类，C级）(伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用) ◆洋地黄类（Ⅱa类，C级）【氧疗及辅助呼吸要点】1. 使用血氧饱和仪检测（SpO2）2. 入院后评估患者血液酸碱度辅助SpO2检测3. 若SpO2＜90%，应考虑氧疗。
根据需要FiO2可以提高到100%；并根据SpO2调整4. 对于呼吸窘迫患者，应尽早无创通气，可减轻呼吸窘迫和气管插管的概率。
在院前救治中使用CPAP模式的无创通气更为合适5. 在去医院途中仍存在呼吸窘迫病人应持续给与无创通气，推荐PS-PEEP模式早期应用静脉利尿剂及血管扩张剂[3][4][5]1. 起始可给予20mg至40mg静脉呋塞米2. 若患者存在容量负荷，应根据患者急性心衰类型确定利尿药的剂量：（1）新发急性心衰或不需要维持利尿治疗的患者，呋塞米起始剂量40mg，静脉给药（2）接受慢性药物治疗的心衰患者，静推呋塞米起始剂量至少与口服药物剂量相当3.若患者收缩压正常或偏高（SBP≥110mmHg），可以予静注血管扩张剂4. 合并快室率房颤，可静脉应用强心苷类药物控制心室率5. β受体阻滞剂也是合并房颤时室率控制的一线推荐用药ESC 2012、2016ACCF/ACC 2013、2016中国 2014使用血管扩张活性药物的推荐与中国趋同[5]血管扩张药物rh-BNP（新活素）-药理效果AHF时慎用的药物[3]1.不推荐将阿片类药物作为急性心衰常规用药2.仅有少数急性心衰患者（不含心源性休克）需要拟交感神经药物或血管加压药物，此类情况多为输液充分的情况下仍然存在顽固性低灌注3.指南指出，对于SBP＞110mmHg的病人，没有指征使用缩血管药物；或者当低心排改善以后，拟交感活性药物就应停用AVP and CHF Progression24小时尿量、摄水量变化服药第1至7天，托伐普坦组24小时尿量较基线均有明显增加，变化量均值范围为421.66～1013.96ml，以第1天增加为最多；安慰剂组则较基线无明显变化，变化量均值范围为-149.78～29.51ml，第7天降低略多。
服药第1至7天，托伐普坦组24小时摄水量较基线均有明显增加，变化量均值范围为135.54～563.92ml，以第2天增加为最多；安慰剂组则较基线均略有降低，变化量均值范围为-227.60～-8.56ml，以第7天降低为最多。
末次服药后体重与基线比较的变化率（%）末次服药后体重与基线比较的变化率，托伐普坦组为-2.2435%，安慰剂组为-0.8422%，组间差异有统计学意义（p=0.0001）。
UNLOAD研究：超滤减少再住院44%，减少看急诊52%心衰超滤治疗★中国第一台，国内独家★自主知识产权★学术界鼎力支持★卓越疗效源于循证★2013 ACC/AHA指南推荐超滤前后呼吸困难比较正性肌力药物应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤85mmHg）或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应◆多巴胺（Ⅱa类，C 级）：小剂量有选择性扩张肾动脉、利尿作用；大剂量有正性肌力和血管收缩作用◆多巴酚丁胺（Ⅱa类，C 级）：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状；连续静脉应用增加死亡风险◆磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C 级）：常见不良反应有低血压和心律失常。
有增加死亡率的风险◆左西孟旦（悦文、海合天欣，Ⅱa类，B 级）：是一种钙增敏剂，可改善急性心衰患者临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平左西孟旦(悦文)治疗ACHFⅡ期临床试验【左西孟旦增加患者左室射血分数】其他情况的药物治疗【收缩血管药物】如肾上腺素、去甲肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物，仍出现心原性休克，或合并显著低血压状态时【抗凝治疗】建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高，且无抗凝治疗禁忌证者改善预后的药物HF-REF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血液动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的GDMT治疗心源性休克▶临床定义是HF导致的终末器官低灌注状态◆明显而持续(>30 min) 的低血压SBP< 80-90 mmHg 或MSBP降低≥30 mmHg◆心指数< 2.0-2.2 L/min/M2(有支持)时或<1.8L/min/M2(无支持)◆心脏充盈压适当或增高,如：LV舒张末压>18 mmHg，RV舒张末压>10-15 mmHg◆肺毛细血管楔压正常或升高 (>15 mmHg)◆末梢湿冷、尿量减少、神智变化等症状心源性休克诊疗要点[3]1.心源性休克定义为尽管积极补液，但仍存在低血压（SBP＜90mmHg）及低灌注的表现2.对于疑似心源性休克的患者，应立即进行心电图及心脏超声检查3.需动脉导管有创监测4.监测心源性休克患者血流动力学状态的最佳方式尚无定论，包括肺动脉导管5.如果患者无容量负荷，推荐溶液冲击作为一线疗法6. 可使用多巴酚丁胺增加心输出量，可考虑左西孟坦，尤适用于口服β受体阻滞剂的慢性心衰患者7. 在收缩压难以维持的情况下，可早期使用血管活性药，去甲肾上腺素优于多巴胺8. 及时转诊至专科机构9. 不推荐给予主动脉球囊扩张10. 难治性心源性休克可考虑短期机械循环支持，但需综合考虑患者年龄、合并症及神经系统情况；且暂不确定何种机械循环更优急性心衰的非药物治疗▶主动脉内球囊反搏（IABP）可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加CO 的治疗手段IABP 的适应证（Ⅰ类、B 级）◆急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正◆伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）◆心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿◆作为左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植前的过渡治疗急性心衰的机械通气【指征】：1. 心跳呼吸骤停而进行心肺复苏2. 合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭【方式】：◆无创呼吸机辅助通气（Ⅱa类，B级）推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率>20次/分,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压＜85mmHg的患者。
◆气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时；严重呼吸衰竭者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒，并影响到意识状态的患者急性心衰的血液净化治疗【适应证】：1.出现下列情况之一可以考虑采用超滤治疗：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗（Ⅱa类，B级）2.肾功能进行性减退，血肌酐>500umol/L 或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗新的进展：国产的FQ-16 超滤设备，不需透析置换液，管道内残余血量少，操作简便，用于单纯液体潴留显著的患者出院注意事项[3]1.患者临床状况会在入急诊后几小时发生显著变化，初始治疗临床反应是指导下一步措施的重要指标2.初始治疗临床反应良好的指标如下（可出院）：（1）患者主诉病情改善；（2）静息心率＜100bpm；（3）无站立低血压；（4）尿量正常；（5）室内血氧饱和度＞95%；（6）无或中度肾功能恶化。