第三产程延长
2024 ACOG第一产程和第二产程的管理难产、产程停滞的处理
2024 ACOG第一产程和第二产程的管理难产、产程停滞的处理随着医疗技术的不断进步，对产妇产程的管理也日益受到重视。
2024年美国妇产科医师学会（ACOG ）发布了最新的临床指南，为第一产程和第二产程的管理提供了更为明确的指导。
产程管理最重要的其实就是第一产程和第二产程，国内在2014和2020年分别发布了两个关于产程管理的指南，本文结合最新指南、国内指南和其他国家的一些情况，以及实际临床进行讲解。
一、产程和产程停滞正常产程分娩的开始传统上被定义为出现有规律且疼痛性子宫收缩，导致宫颈扩张或消失或两者兼有。
然而，文献中对分娩发动的定义存在异质性；回顾性研究通常以入院或初次宫颈检查为起点，这可能低估了产程的持续时间。
第一产程被定义为从分娩开始到宫颈完全扩张或扩张10 cm之间的时间间隔。
第一产程又分为潜伏期和活跃期两个产程。
潜伏期的特征是宫颈逐渐扩张且相对较慢，开始于感觉到有规律的子宫收缩，结束于宫颈快速变化开始时。
宫颈快速变化的这一阶段被称为活跃期,一直持续到宫颈完全扩张。
第二产程从宫颈扩张IOCm开始，至新生儿分娩时结束。
第三产程是新生儿娩出至胎盘娩出之间的阶段。
活跃期ACOG推荐将宫颈扩张6 cm视为活跃期的开始。
（强烈推荐，中等质量证据）活跃期延长和停滞ACOG推荐，活跃期产程停滞的定义是：宫口扩张至少6 cm并伴有胎膜破裂，宫缩充足4小时或宫缩不足6小时，宫颈扩张无进展时。
（有条件推荐，低质量证据）硬膜外镇痛ACOG推荐在任何产程提供神经轴索麻醉来缓解疼痛。
（强烈推荐，中等质量证据）第二产程延长ACOG推荐将第二产程延长定义为初产妇超过3小时经产妇超过2小时。
应采用个体化方法来诊断第二产程停滞；宫口扩张至少6c m并伴有胎膜破裂，宫缩充足4小时或宫缩不足6小时，宫颈扩张无进展时。
（强烈推荐，高质量证据）第二产程停滞识别尽管有足够的宫缩、强度和持续时间，但胎儿没有旋转或下降，第二产程停滞可以被更早地识别。
第三产程的护理
（2）协助胎盘娩出
【护理措施】
（3） 检查胎盘胎膜
➢将胎盘铺平，先检查母体面胎盘小叶有无毛糙及缺损， 然后将胎盘提起，检查羊膜与绒毛膜是否完整； ➢再检查胎儿面胎盘边缘有无血管断裂，有无副胎盘。
异常形态的胎盘
【护理措施】
2.预防产后出血 （1）促进子宫收缩 ①在胎儿前肩娩出时，给产妇缩宫素l0～20U静脉注射， 或者胎儿娩出后将缩宫素l0～20U加于0.9%氯化钠注射 液20ml经脐静脉 快速注入； ②胎盘未完全剥离而出血多时应立即手取胎盘； ③胎儿娩出后30分钟胎盘仍未剥离或未排出者，应及时查 找原因并协助处理。
临床表现 护理评估 护理诊断 处理与护 理 措 施
【临床表现】
1. 胎盘剥离征象： ①子宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上； ②阴道少量出血； ③阴道口外露的一段脐带自行延长； ④接生者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压时，宫体上
升而外露的脐带不再回缩。
【临床表现】
2. 胎盘排出方式： 胎儿面娩出式；母体面娩出式。
【护理诊断】 【护理目标】
❖有组织灌注量不足的危险 疼痛
❖有亲子依恋改变的危险
❖产妇不发生产后出血 产妇疼痛缓解 ❖产妇开始亲子互动
【处理与护理措施】
（一）处理原则：协助胎盘娩出，预防 产后出血，护理新生儿。 （二）新生儿护理
1．新生儿即时护理 （1）清理呼吸道：是处理新生儿 的首要任务 轻抚背部或轻弹足底使其啼哭 （2）新生儿评分
➢鼓励并协助产妇进食高能量热饮料和食物；
➢协助产妇及时排尿、更换会阴垫纸，为产妇及时更换被污染 的衣物。
➢在产房观察2小时无异常者，将产妇和新生儿一起送母婴同 室休息，注意与病房值班护士交接产妇分娩及产后相关情况。
基层医疗单位正常产产程延长的处理
露下 降超 过一定 时 限
这个 时 限国 内主张 初
洗澡一次
连 续洗 1 0 次
产妇 大 于 9 小 时 ( 指 规 律 宫缩开始 至 宫 口 开
大
2 ~
。
3 匣米 )
,
经 产 妇 宫 缩 开 始 计 算为 1 4
。
渐 下降 开
+
,
。
但 胎头位 置异 常的
,
( 有 时因 宫口不
十
小时
我 们 目 前 采 用 的是 国 内计 算 标准
根据 以 下数 点
1
.
,
可 考 虑诊 断 本病
。
济 特别 如
,
且 疗效亦 佳
,
患者有接触 疥 疮 病 人 的 历史
;
,
如 继 发化脓 感染
,
,
则 按 照 脓 疤 处理 ( 例 待化脓 基 本 上 被 控 制
。
是 其 家庭 成 员 中有 患 本 病 的
2 3
. .
可 用 抗生 素 等 )
,
具有 本病 好发 部 位 的 特 征 的 窿 痒明 显
。
,
我 认为完 全 可
眼周 与 口 周 附 近 勿 擦 ) 一 次 呢
连 着 涂擦 三
以 在 基层单 位解 决
下 面 就 产力 异 常 所 致 的
。
天
疗效 也很 好
各产程 延 长 的 处理提 出 几 点不 成熟意 见 和 基
,
0 克 亦可 用百 部 草 3 ( 泡七 天 后才 可 用 )
, ,
泡 在一 斤 白 酒 中
,
层 医 疗 单位 的 同 志 们 共 同 探讨 一
、
第二三产程的观察与护理ppt课件
第二产程的进展
按照新产程
• 第二产程初产妇已达3小时，经产妇超过2小 时胎儿仍未娩出，称为第二产程延长。
• 如果行硬膜外阻滞麻醉，初产妇可以延长至4 小时，经产妇可以延长至3小时。
• 应找出原因，及时处理。
第二产程的观察
第二产程分期：潜伏阶段、活跃阶段 不是所有的产妇都有明显的第二产程潜伏阶
产程观察
产程观察是知识、技术、艺术、耐心、爱心与 沟通完美结合的过程。
产程观察质量直接影响到分娩结局及产科质量 ，关系到家庭幸福与民族素质。
产程观察需要产科医务工作者要有良好的职业 道德，扎实的理论基础，过硬的专科技术及 综合素质。
产程服务质量将对产妇终生留下深刻印象，对 构建和谐医患关系有非常重要的意义
产后2小时观察内容
1.注意保暖，监测生命体征及一般情况，胎盘娩出 时（15分钟，30分钟，1小时，2小时） 2.观察子宫收缩情况，子宫底高度，质地 ，及防止 宫腔内积血。 3.阴道流血量，外阴、阴道有无血肿 4.膀胱是否充盈
2小时后护送到母婴病房，继续观察
产程观察
1.产妇生命体征∕精神情绪状态 2.活动程度 3.营养 4.睡眠 5.膀胱 6.舒适度 7.各项检查结果 8.孕产妇及家庭成员对分娩的认知等
第二产程的观察
掌握正常第二产程特征
产妇自发性用力
自然破膜
阴道出现血性分泌物增多
肛门扩张 胎头明显下降
•宫颈完全扩张 •自发用力
阴道检查不能触及宫颈
接生
• 初产妇宫颈口开全;经产妇宫口开大4cm，且宫缩规 律有力时;做好接产准备。
• 备皮，清洁消毒会阴 • 刷手、穿手术衣和戴无菌手套，严格无菌操作 • 接生：正台无创接生 • 关键是沟通和配合 • 胎儿在宫缩间歇期间缓慢娩出
异常分娩的护理课件
子宫收缩过强
1. 协调性宫缩过强
(1) 特点：1)子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力 过强、过频2)若产道无阻力，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束 ，宫口扩张速度>5cm/h(初产妇)或10cm/h(经产妇)，总产程<3h 结束分娩，称为急产。 (2) 对母儿的影响：1)对产妇影响： 宫缩过强、过频，产程过快，可致 初产妇宫颈、阴道以及会阴撕裂伤。如胎先露部下降受 阻，可发生子宫破裂。接产时来不及消毒可致产褥感染。胎儿 娩出后子宫肌纤维缩复不良，易发生胎盘滞留或产后出血 。2)对胎儿、新生儿影响：宫缩过强、过频影响子宫胎盘血液循环 ，胎儿在宫内缺氧，易发生胎窘、新生儿窒息甚至死亡。胎 儿娩出过快，胎头在产道内受到的压力突然解除，可致新生儿颅内 出血。无准备的分娩，来不及接产，接生儿易发生感染。 (3) 处理原则
第八章 异常分娩的护理
第一节 产力异常
产力是分娩的动力，产力中以子宫收缩力 为主，子宫收缩力贯穿于分娩全过程。 在分娩过程中，宫缩的节律性、对称性及 极性不正常或强度、频率有改变，称子宫 收缩力异常，简称产力异常
子宫收缩力异常临床上分为宫缩乏力
和宫缩过强两类，每类又分为协调
性宫缩和不协调性宫缩
(2) 不协调性宫缩乏力
+ 1）调节子宫收缩，恢复正常节律性及其极性。 + 2）给予强镇静剂哌替啶100mg、吗啡10～15mg 肌注或地西泮10mg静脉滴 + 注，使产妇充分休息，醒后不协调性宫缩多能恢复 为协调性宫缩。 + 3）在宫缩恢复为协调性之前，严禁应用缩宫素。 + 4）若经上述处理，不协调性宫缩未能得到纠正或 伴有胎窘征象，或伴有头盆不称，均应行剖宫产术 。 + 5）若不协调性宫缩已被控制但宫缩仍弱时，可用 协调性宫缩乏力时加强宫缩的各种方法。
第三产程的观察和处理
3．测量胎膜破口距胎盘缘的最近距离，经阴道分娩的胎盘，若胎膜破口
处无人为的撕裂，则当距离为零时，可诊断为前置胎盘。
4．检查胎膜的附着方式，如边缘附着、轮廓胎盘和有缘胎盘。 5．胎膜取材
胎膜附着方式
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1.指导产妇正确运用腹压，勿用力过猛，与接生者配合，适时控
制腹压
2.接生者一手帮助胎头俯屈，使胎头以最小径线通过会阴 3.防止胎头娩出过速，应在控制下让胎头在宫缩间歇期缓缓娩出
4.应注意保护会阴的手用力要适当，不可过分用力，以免造成盆
底软组织内部裂伤或新生儿颅内出血 5.对有诱发会阴裂伤因素存在者，如会阴水肿、会阴过紧、耻骨 弓过低、胎头过大等，应适时给予会阴切开术，以免胎儿娩出 造成更严重的会阴裂伤
脐带，套上气门芯。挤出残端血液，用2.5%碘酊
消毒脐带断端，护脐包扎
阿普加评分 8～10分属正常，4～7分为轻度窒息， 0～3分为重度窒息，对缺氧严重的新生 儿，应在出生后5分钟、10分钟后两次评 分，直至连续两次评分均≥8分。
体格检查Leabharlann 系好标记与母亲早接触，早吸吮
胎盘剥离征象
1.子宫体变硬成球形，子宫底上升高达脐上 2.阴道少量流血
气，在宫缩间歇期稍加腹压，左手协助胎头仰伸，并稍加控制，
使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手继续保护会阴，左手从胎儿 鼻根和额前部抹出口鼻腔内粘液和羊水。然后协助胎头复原与外
旋转，使前肩自耻骨弓下娩出，继而再上托胎头，使后肩从会阴
前缘缓慢娩出。双肩娩出后，松开右手，最后双手扶持胎儿躯干 及下肢，使胎儿以侧屈姿势娩出。
谈第三产程的护理
谈第三产程的护理第三产程为胎儿娩出至胎盘剥离排出的阶段，在这一段相当短的时间里，护理人员的职责非常重要而且常须敏锐的判断与机动性的处理，例如持续地评估母体与新生儿的状况，完成产房记录以及促进早期的亲子互动。
标签：第三产程护理评估第三产程为胎儿娩出至胎盘剥离排出的阶段，此期历时非常短，一般平均为5～30分钟。
当胎儿娩出后，产妇会戏剧性地有轻松的感觉，且在听到孩子的哭声后，一股终于完成艰巨工作的成就感会立即涌上心头。
在这一段相当短的时间里，护理人员的职责非常重要而且常须敏锐的判断与机动性的处理，例如持续地评估母体与新生儿的状况，完成产房记录以及促进早期的亲子互动。
因此，在此阶段护理的优先顺序包括：评估新生儿和母体的生理状况以及早期家庭成员对新生儿的反应。
一、评估新生儿的生理状况阿帕嘉（Apgar）计分法是1952年由一位麻醉科医师_阿帕嘉医师所设计，此计分法是在新生儿出生后一分钟和五分钟时分别予以计分，其目的在于评估新生儿出生后的身体状况及是否有立即作复苏均需要。
临床上通常由护理人员负责评估新生儿的阿帕嘉分数，但有些医院则由产科医师评分，研究结果指出阿帕嘉计分法由护理人员执行，其准确性较高，产科医师计分易有高估的现象，而小儿科医师执行则较易低估分数，因此护理人员应非常熟悉评分标准。
在新生儿一娩出，护理人员首先会注意新生儿出生时间，接下来不论新生儿是放置新生儿处理台或是母亲的身体上，护理人员必须立即开始评估新生儿出生后适应子宫外生活的过渡情形。
阿帕嘉计分法的评估项目共有五项，包括心跳速率、呼吸效率、肌肉张力、反射应激性及皮肤颜色。
每个项目分0分、1分及2分三个等级，五项满分者共10分。
1.心跳速率：最好的方法是使用听诊器测量新生儿的心跳速率，如果新生儿在出生后第一分钟内脐带尚未剪掉，则可观察及计算其脐带脉动而得到心跳速率。
新生儿出生后在第一次呼吸时每分钟的心跳速率通常介于150～180次之间，如果新生儿每分钟的心跳速率少于100次时，则表示需立即作复苏的工作。
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81.女性青春期开始的重要标志是 A.乳房丰满 B.音调度高 C.阴毛、腋毛生成 D.皮下脂肪增多 E.月经初潮 82.末次月经2003年5月4日，预产期是 A.2004年2月9日 B.2004年2月10日 C.2004年2月11日 D.2004年3月2日 E.2004年3月5日 83.下列可确诊妊娠的是 A.停经 B.晨起恶心，呕吐 C.乳房胀大 D.B超显示胎心搏动 E.自觉胎动 84.臀先露时，胎心音听得最清楚的部位是 A.脐部上方右或左侧 B.脐部下方右或左侧 C.脐周 D.耻骨联合上方 E.左下腹部 85.产后出血最常见的原因是 A软产道裂伤 B胎盘因素C凝血功能障碍 D子宫收缩乏力E精神心里因素 86. 输卵管妊娠最常见的部位是在输卵管的 A.间质部 B.壶腹部 C.伞部 D.峡部 E.壶腹部一峡部之间 87. 胎盘早剥的病因是 A.妊娠期高血压疾病 B.多次妊娠分娩 C.子宫内膜炎 D.母儿血型不合 88. 硫酸镁中毒的解救药是 A.地西泮 B.维生素C C.肾上腺素 D.哌替啶 E.10﹪葡萄糖酸钙 89. 硫酸镁治疗妊高征，中毒反应最早出现 A.心率减慢 B.呼吸次数减少 C.尿量减少D.膝反射消失 E.急性肝坏死 90. 女32岁，停经40天，有轻微早孕反应，一年前曾作双侧输卵管结扎术。近日反复阴道流血，较少，今晨大便时突然下腹部剧烈疼痛，急来我院就诊。病人面色苍白，BP80/50mmHg。阴道检查：触及后穹窿饱满、触痛、宫颈举痛、子宫稍大.首先考虑为 A.宫外孕 B.流产 C.阑尾穿孔 D.黄体破裂 E.急性阑尾炎 91.自然流产的主要原因 A．黄体功能不足B.生殖器官畸形C.外伤
D.染色体异常 E.母儿血型不合
92.分娩期产妇一旦发生子宫先兆破裂，首
选的措施是
A.抗休克，静脉输液、输血
B.停止一切操作，抑制宫缩
C.行阴道助产，尽快结束分娩
D.大量抗生素预防感染E.以上全正确
93. 侯女士，35岁，妊娠36周检查并被
诊断为妊高征，2小时前突然发生持续性腹
痛伴阴道少量流血。首先考虑为：
A.先兆流产 B.先兆临产
C.先兆子宫破裂 D.前置胎盘
E。胎盘早剥
94. 妊娠高血压综合征基本病理变化是:
A.胎盘绒毛膜退行性变化
B.全身小动脉痉挛 C.水纳潴留
D.底蜕膜出血E.肾小管吸收功能降低
95. 先兆临产比较可靠的征象是
A.假临产 B.见红 C.胎儿下降感
D.胎动活跃E.尿中HCG明显增多
96. 年轻妇女阴道分娩刚结束，检查胎盘和
脐带时，应注意符合下列哪种情况才是正常
A.一条动脉，一条静脉
B.一条动脉，两条静脉
C.两条动脉，两条静脉
D.两条动脉，一条静脉 E.以上都不正确
97. 某孕妇妊娠32周，血压
17.3/13.3Kpa(130/100mmHg),尿蛋白
（+++）。伴有下肢水肿，孕妇自觉头痛 、
眼花，此患者应诊断为
A.妊高症轻度 B.睡眠不足 C.先兆子痫
D.感冒 E.焦虑
98. 妊娠期血容量增加达高峰是在
A.24～26周B.27～28周
C.29～30周D.32～34周
E.36～40周
99. 梁女士，结婚半年，停经40天，下腹
部疼痛，点滴阴道出血半天，检查子宫妊娠
40天大小，质软，宫口未开，妊娠试验(+)，
诊断最大可能
A.宫外孕B.习惯性流产
C.不全流产D.先兆流产
100. 流产主要的临床特点是
A.停经后腹痛、阴道流血
B.转移性腹痛C.痉挛性腹痛
D.无痛性阴道流血
E.剧裂腹痛，下腹按压似板状