酸碱平衡紊乱(案例分析)
技能实验学病例分析
1．某糖尿病患者化验结果显示：血pH 7.3，PaCO2 4.13kpa,SB16mmol/L,血[Na] 140mmol/L。
血[Cl]104mmol/L。
请分析其酸碱平衡紊乱的类型并说明诊断的依据。
AG 增大型代谢性酸中毒。
诊断依据:(1)pH：pH 降低表明患者有失代偿性酸中毒；(2)病史：患者有糖尿病史，可能因糖和脂肪代谢紊乱引起酮症酸中毒；(3)化验指标：患者PaCO2 降低，[HCO3 ]降低，两者变化方向一致，首先应考虑单纯型酸碱平衡紊乱。
如PaCO2 是原发性降低, [HCO3 ]为继发性降低，为呼吸性碱中毒，该病人pH 变化和病史均不相符。
[HCO3 ]是原发性降低，PaCO2 为继发性降低，为代谢性酸中毒，与pH 变化和病史相符合；(4)AG：该患者AG=[Na]－（[HCO3 ]+[Cl]）=140-(16+104)=20（mmol/L），AG 明显增大，与糖尿病时酮体增加，有机酸阴离子增加的病史相符。
根据以上分析，判定病人为AG 增大型代谢性酸中毒。
2．某支气管炎、肺气肿患者近日因受凉后肺部感染入院。
化验结果显示：血pH7.33，PaCO2 8.43kpa，SB36mmol/L。
请分析其酸碱平衡紊乱的类型并说明诊断的依据。
慢性呼吸性酸中毒。
诊断依据：(l)pH：pH 降低为失代偿性酸中毒；(2)病史：患者有慢性呼吸系统病史，近日有肺部感染，可因肺通气量减少造成CO2 滞留；(3)化验指标：根据病史和血pH 的变化，首先考虑呼吸性酸中毒。
PaCO2 原发性增高，因患者是慢性呼吸系统疾患，肾脏可发挥代偿调节作用，使血浆[HCO3 ]代偿性升高，故血pH 的下降并不显著。
＋＋-3．某慢性心力衰竭患者因下肢水肿服用利尿剂治疗2 周。
化验结果显示：血pH7.54，PaCO27.83kpa，SB44mmol/L。
请分析其酸碱平衡紊乱的类型并说明诊断的依据。
代谢性碱中毒。
诊断依据：(1)pH：pH 升高为失代偿性碱中毒；(2)病史：患者因长时间服用利尿剂，可因肾脏丢H 、丢K 而导致代谢性碱中毒；(3)化验指标：根据病史和血pH 首先考虑代谢性碱中毒。
(病理生理学)酸碱平衡紊乱A
HCO3-+H2O
代偿公式：△PaCO2＝0.7×△HCO3—±5 预测值PaCO2＝40+△PaCO2 当实测值在预测值范围内，为单纯性代碱
当实测值＞预测值的最高值，为代谢性碱中毒＋ 呼吸性酸中毒
当实测值＜预测值的最低值，为代谢性碱中毒 ＋呼吸性碱中毒
反应酸碱平衡指标变化病生基础
pH PaCO2 SB AB BB BE
？
[HCO3-]原发性增高 H2CO3继发性增高
[HCO3-]/ [ H2CO3 ]比值＞20/1, pH↑ or =20/1, pH
（三） 对机体的影响
•1、CNS系统
兴奋
• g-GABA↓
转氨酶 pH 8.2
谷氨酸 g-GABA
脱羧酶 pH 6.5
• 2、 Hb氧离曲线左移→ 缺氧
氧分压与氧饱和度的关系—— 氧离曲线
100
氧 80 饱 和 60 度 % 40
20
pH↓
2,3DPG↑ 温度↑
20 40 60 80 100
氧分压 (mmHg)
（三） 对机体的影响
•1、CNS系统 •2、氧离曲线左移—组织相对缺氧 •3、神经肌肉系统
急性：兴奋性↑
游离Ca2+
OH－ H+
结合Ca2+
低 钙 所 致 手 足 抽 搐
神经肌肉兴奋性∝ [K+].[Na+].[OH-]
= 1.2 ×(24-4) ± 2 =24 ± 2 实测PCO2＝16 40-24 ± 2＝16 ± 2;正常代偿范围
严重单纯性代谢性酸中毒
问：发生何种酸碱紊乱？根据何在?
小 结:
根据下列提示回顾本章节重点难点内容： 1．酸碱平衡和酸碱平衡紊乱的概念及
（完整版）酸碱平衡和酸碱平衡紊乱病例讨论习题参考答案
（完整版）酸碱平衡和酸碱平衡紊乱病例讨论习题参考答案酸碱平衡和酸碱平衡紊乱病例讨论习题参考答案病例组1：试分析下列病例出现了何种酸碱平衡紊乱？为什么？1.某慢性肺心病患者入院5天，经抢救后血气及电解质结果如下：pH 7.3，PaCO267mmHg，AB 36mmol/L，血Na+ 140mmol/L，Cl–75mmol/L，血K+ 4.5mmol/L。
（1）AG=140-（75+36）=29>16必有代酸△AG=29-12=17 ＝△HCO3-（2）判断原发、继发因素：1）pH=7.3酸中毒2）HCO3-↑／PaCO2↑同向，单纯型或者混合型；3）病史：肺心病、PaCO2↑为原发。
（3）慢性呼酸代偿公式：预测HCO3-=24+0.35△PaCO2±3=24+0.35×27±3=33.45±3。
若去除代酸的影响，HCO3-=36+17=53>33.45±3，故有代碱。
（4）结论：呼酸+代酸+代碱。
2.肺炎休克患者：pH 7.26，HCO3-16 mmol/L，PaCO2 37mmHg；（1）pH=7.26酸中毒；2）HCO3-↓／PaCO2↓同向，单纯型或者混合型；3）病史：休克，HCO3-↓为原发。
（4）代酸代偿公式：预测PaCO2=40－（1.2△HCO3-±2）=40-（1.2*8±2）=30.4±2。
实际PaCO237>32.4，故有原因使PaCO2升高；（5）结论：呼酸+代酸（解释：此病例按照病因导致呼吸性酸中毒计算也可）3.肾炎发热患者：pH 7.39，HCO3-14 mmol/L，PaCO2 24mmHg；（1）pH=7.39正常；2）HCO3-↓／PaCO2↓同向，单纯型或者混合型；3）病史：肾炎，HCO3-↓为原发。
（4）代酸代偿公式：预测PaCO2=40－（1.2△HCO3-±2）=40-（1.2*10±2）=28±2。
《酸碱平衡紊乱》ppt课件
ONE KEEP VIEW 《酸碱平衡紊乱》ppt课件目录CATALOGUE•酸碱平衡概述•酸性中毒•碱性中毒•混合性酸碱平衡紊乱•实验室检查与评估•临床案例分析与讨论PART01酸碱平衡概述酸碱平衡定义与意义01酸碱平衡是指体液中酸性和碱性物质的浓度和比例保持相对稳定的状态，对于维持人体正常生理功能具有重要意义。
02酸碱平衡紊乱是指体液中酸碱度偏离正常范围，导致生理功能异常，严重时可危及生命。
通过呼吸运动排出CO2，调节血液中碳酸浓度，从而维持酸碱平衡。
肺部调节通过排泄H+和保留Na+，以及重吸收HCO3-等方式调节酸碱平衡。
肾脏调节体液中存在多种缓冲对，如碳酸/碳酸氢根、磷酸/磷酸氢根等，能够中和少量酸或碱，维持酸碱平衡。
缓冲系统酸中毒体液中H+浓度升高，pH值降低，包括呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。
碱中毒体液中H+浓度降低，pH值升高，包括呼吸性碱中毒和代谢性碱中毒。
混合型酸碱平衡紊乱同时存在两种或两种以上的酸碱平衡紊乱。
PART02酸性中毒酸性中毒原因及机制原因糖尿病酮症、乳酸性酸中毒、尿毒症、水杨酸或甲醇中毒等。
机制体内酸性物质产生过多或HCO3-丢失过多，引起机体血液pH值下降。
临床表现与诊断临床表现轻度酸中毒可无明显症状，重症患者可有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁等，最突出的表现是呼吸变得又深又快，可伴有面部潮红、心率加快、血压偏低、神志不清或昏迷等症状。
诊断根据病史、临床表现和血气分析进行诊断。
血气分析可显示血液pH值降低，HCO3-减少，PaCO2正常或降低。
治疗措施及预防去除病因积极治疗原发病，如控制感染、纠正休克等。
纠正酸中毒轻者可通过补充液体、改善组织灌注来纠正；重者需及时应用碱性药物，如碳酸氢钠等。
•对症支持治疗：如维持呼吸功能、保护重要脏器功能等。
预防加强原发病的治疗和监控，避免酸中毒的发生。
合理饮食，避免摄入过多酸性物质。
加强锻炼，提高身体抵抗力。
01020304PART03碱性中毒如大量服用碱性药物或误食碱性清洁剂。
病生病例讨论-水电解质代谢紊乱+酸碱平衡紊乱
病例一患者，男性，40岁，呕吐、腹泻，伴发热、口渴、尿少，4天入院。
体格检查：体温38.2℃（偏高），血压110/80mmHg，汗少，皮肤黏膜干燥。
实验室检查：血Na+155mmol/L（偏高），血浆渗透压320 mmol/L（偏高），尿比重＞1.020(N:1.001-1.035)，其余化验检查基本正常。
立即给予静脉滴注5％葡萄糖溶液2500 ml /天和抗生素等。
2天后，除体温、尿量恢复正常和口不渴外，反而出现眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低（低渗性脱水的临床表现），头晕（脑血供不足），厌食，肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失（低钾血症的临床表现），浅表静脉萎陷（低血容量），脉搏110次/分（偏高），血压72/50mmHg（下降），血Na+ 120 mmol/L（偏低），血浆渗透压255mmol/L（明显下降），血K+ 3.0 mmol/L（偏低），尿比重＜1.01（N:1.001-1.035)，尿钠8 mmol/L(N：20-40mmol/L)（明显偏低）。
注：钠离子浓度的正常范围：135~150 mmol/L血钾正常浓度：3.5~5.5 mmol/L人体血浆渗透压正常范围：290~310 mmol/L脉搏正常范围：60～100次/分思考题：一、患者在治疗前和治疗后发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？治疗前：呕吐，腹泻导致等渗或含钠量低的消化液丢失，发热，体温偏高，通过皮肤、呼吸道黏膜丢失水分增多，口渴，皮肤粘膜干燥等说明患者机体缺水，实验室检查发现患者血清钠离子浓度为155mmol/l>150mmol/l,且血浆渗透压=320mmol/l>310mmol/l，因而为高渗性脱水。
治疗后：（1）血清钠离子浓度=120mmol/l<135mmol/l,且血浆渗透压=255mmol/l<290mmol/l。
且从患者的体征：眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低，无口渴感（这是因为此时血浆渗透压降低，机体虽缺水却不思饮，难以自觉口服补充液体）等特征且有血压明显的降低等综合判断此时患者为低渗性脱水。
02-5水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理案例分析
张先生，45岁，门诊拟“急性肠梗阻”收入院。张先生自诉口渴，尿少。查体：体重80KG，P100次/分，BP110/75mmHg。皮肤弹性差，眼窝内陷。实验室检查结果显示：Hb170g/L，RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109/L，K＋3.8mmol/L，Na＋142 mmol/L，尿比重1.028。请思考：
3)实验室检查结果显示：Hb109/L，K＋3.8mmol/L，Na＋142 mmol/L，尿比重1.028。
3、补液计划
1)第一天补液总量4500ml。
2)等渗盐水3000ML，等渗糖1500ml。钾4g,葡萄糖150g。
4、张先生存在的主要护理问题是什么？
本科《外科护理学》第四版
1、诊断
2、诊断依据
3、补液计划
4、张先生存在的主要护理问题是什么？
5、你应该先给张先生输入何种液体？
步骤
1、分组讨论
2、小组发言
3、指导老师点评
1、诊断
1)急性肠梗阻
2)中度等渗性缺水
2、诊断依据
1)张先生，45岁，门诊拟“急性肠梗阻”收入院。自诉口渴，尿少。
2)查体：体重80KG，P100次/分，BP110/75mmHg。皮肤弹性差，眼窝内陷。
1)体液不足
5、你应该先给张先生输入何种液体？
1)等渗盐水
教学活动
导入案例
回顾知识
按照护理程序组织学生分析讨论案例中的病情，最后引
导学生积极踊跃发言
对本案例细致讲解，归纳总结
课后小结：
参考资料及教具：
教材：熊云新、叶国英.《外科护理学》第三版，人民卫生出版社，2001.06
参考书：第四军医大学出版社第一版《外科护理学》
酸碱紊乱-病例分析
酸碱平衡紊乱病例分析1.某糖尿病患者，化验结果显示：血pH 7.32，PaCO2 31mmHg，HCO3-16mmol/L，血清Cl-104mmol/L，Na+ 140mmol/L，该患者有何酸碱平衡紊乱?根据是什么?分析：pH 7.32，酸中毒；引起酸中毒的原发因素有PaCO2升高或[HCO3-]降低，本例患者有糖尿病病史且[HCO3-]降低，代酸考虑；AG=140-104-16=20>16，AG增高型代酸；代偿情况：代酸：ΔPaCO2=1.2Δ[HCO3-]±2；预计值PaCO2=【40-1.2*（24-16）】±2=28.4~32.4，而检测值为31，在此范围内。
故本例为单纯性AG增高型代谢性酸中毒2.某溺水窒息患者，经抢救后其血气分析结果如下：pH 7.15，PaCO2 80mmHg，HCO3- 27 mmol/L。
该患者有何酸碱平衡紊乱？分析：pH 7.15，酸中毒；引起酸中毒的原发因素有PaCO2升高或[HCO3-]降低，本例患者有溺水窒息史，PaCO280mmHg升高，考虑急性呼酸；代偿情况：Δ[HCO3-]=0.1ΔPaCO2±1.5，预计值：[HCO3-]=[24+0.1*(80-40)]±1.5=26.5~29.5，检测值HCO3- 27 mmol/L，在此范围。
故本例为急性呼酸3.某慢性肺心病患者，血气分析及电解质测定结果：pH 7.40，PaCO2 67mmHg，HCO3-40 mmol/L，初步分析该患者有何酸碱平衡紊乱？为什么？分析：pH 7.40，在正常范围，无法判定酸碱，该患者PaCO2升高、[HCO3-]升高显著，变化方向一致，说明有混合性酸碱紊乱，且患者有慢性肺心病史，PaCO2 67mmHg，肯定有慢性呼酸。
代偿情况：慢性呼酸：Δ[HCO3-]=0.35ΔPaCO2±3；[HCO3-]=[24+0.35*(67-40)]±3=30.35~36.35，检测值HCO3- 40 mmol/L，超过36.35，表明有代谢性碱中毒存在，故此患者为呼酸、代碱4.某肺心病患者伴水肿，用速尿利尿后，其血气分析及电解质测定结果如下：pH 7.34，PaCO266mmHg，HCO3- 38 mmol/L，Cl- 75mmol/L，Na+ 140mmol/L，病人有何酸碱平衡紊乱，并写出分析过程。
案例分析-酸碱平衡失调
04 解题思路
三、目前的治疗措施是什么？ 除积极治疗原发病之外，对于丧失胃液所致的代谢性碱中毒，输注等渗盐水或葡萄糖盐水，
既恢复了细胞外液量、补充Cl-，又可稀释HCO3- 。另外，代谢性碱中毒时常伴有低钾血症，可同 时补给氯化钾，补充后K+ 进入细胞内将其中的H+交换出来。另外，通过补钾可促进肾脏排泄 HCO3- ，将利于加速碱中毒的纠正。治疗严重碱中毒时，为迅速中和细胞外液中过多的HCO3- ， 可应用 0.1 ～ 0.2mol/L 稀 盐 酸溶液 ， 可 将 1mol/L 盐 酸100ml 溶入 0.9%NaCl或 5% 葡萄 糖溶液 1000ml中，经中心静脉导管缓慢滴入（25 50ml/h）。每4 6小时监测动脉血气及血电解质， 必要时第二天可重复治疗。
03 思考题
一、该病人发生了何种酸碱平衡紊乱？处于什么代偿阶段？为什么？ 二、原发性和继发性变化指标是什么？这些变化发生的原因是什么？ 三、目前的治疗措施是什么？
04 解题思路
一、该病人发生了何种酸碱平衡紊乱？处于什么代偿阶段？为什么？ 病人出现代谢性碱中毒，处于失代偿阶段；依据：①pH=7.52，为碱中毒；②HCO3-↑／PaCO2↑
同向，单纯型或者混合型 ；③病史：呕吐＋幽门梗阻， HCO3-↑为原发。④代碱代偿公式：预测 PaCO2=40＋（0.7×HCO3-±5）=40＋（0.7×12±5）=48.4±5。实际PaCO2为50mmHg∈48.4±5；因此， 病人发生代谢性碱中毒，处于失代偿阶段。
04 解题思路
二、原发性和继发性变化指标是什么？这些变化发生的原因是什么？ 原发性SB升高，BE为正值，BB升高，原因是呕吐引起大量胃酸丢失，使体内HCO3-增多；继
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(12—14题共用备选答案)
A．呼吸性酸中毒 B．代谢性酸中毒 C．呼吸性碱中毒 D．代谢性碱中毒 E．呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 12．幽门梗阻病人可发生 答案：D 13．重度肺气肿病人可发生 答案：A 14．外科临床上最常见的酸碱失衡是 答案：B
男性，45岁，腹胀呕吐已半年，多于午后发 作，吐出隔夜食物，吐量较大，吐后舒服，由于 长期呕吐除脱水外还会造成
案例3：
• 患者，男性，因进食即吐10天而入院。近20天尿少色深， 明显消瘦，卧床不起。精神恍惚，嗜睡，皮肤干燥松弛，眼 眶深陷，呈重度脱水征。血压120/70mmHg，呼吸17次/分。 诊断为幽门梗阻。
• 实验室检查：K+ 3.4mmol/L，Na+158mmol/L，Cl90mmol/L；pH 7.50，PaCO249mmHg，BE 8.0mmol/L， HCO3-45mmol/L。
• 思考： • 1.该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？其原因和机制是什么？ • 2. 该患者有无水电解质紊乱？为什么？
案例4：
• 男性患儿，12岁，因发热、咳嗽、呼吸急促留发热门诊观 察。血压110/75mmHg，呼吸28次/分，肺部闻及湿音。
• 实验室检查：K+ 4.5mmol/L，Na+134mmol/L，Cl106mmol/L；pH 7.51，PaCO230mmHg，BE 1.2mmol/L，HCO3- 23.3mmol/L。
试题点评：幽门梗阻病人呕吐致酸性胃液丢失过多，pH 7.5说 明存在失代偿碱中毒，40岁，肠梗阻3天，尿少，人院时血 压13.5／8KPa(100／60mmHg)，脉搏100次／ 分，呼吸28次／分，血清K+4mmol／L， Na+132mmol/L，Cl-96mmol/L，HCO-14mmol ／L，体重50kg，应先给哪项液体为佳 A．10％葡萄糖溶液500ml C．乳酸钠林格液500ml+15％氯化钾10ml E．4％碳酸氢钠溶液250ml B．5％葡萄糖盐水500ml D．11．2％乳酸钠溶液250ml
思考：
• 该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？其原因和机制 是什么？
案例5：
• 某腹泻患者，pH = 7.3, PaCO2 = 28mmHg, [HCO3- ]= 14mmol/L。
• 该病人发生何种酸碱平衡紊乱？
• ▲ PaCO2 = 1.2▲[ HCO3-] ±2＝12±2 • [PaCO2 ] 40－ [PaCO2 ] 28＝12
酸碱平衡紊乱 案例分析
案例1：
• 患者，女性，46岁，患糖尿病10余年，因昏迷状态入院。 • 体格检查：血压90/40mmHg，脉搏101次/分，呼吸深大，
28次/分。 • 实验室检查：血糖10.1mmol/L，K+5.6mmol/L，
Na+160mmol/L，Cl-104mmol/L；pH7.13， PaCO230mmHg，AB9.9mmol/L，SB10.9mmol/L，BE18.0mmol/L，尿酮体（+++）、糖（+++）、酸性。 • 辅助检查：心电图出现传导阻滞。
案例6：
• 一位肺心病合并腹泻病人， pH = 7.12, PaCO2 = 84.6mmHg, HCO3- = 26.6mmol/L, Na+= 137 mmol/L,Cl-=85 mmol/L。 • 该病人发生何种酸碱平衡紊乱？ AG = Na+- (HCO3- + Cl- ) = 137-(26.6+85) = 25.4 mmol/L
• 思考：
• 1.该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？原因和机制是什么？ • 2.心电图异常的可能原因是什么？
案例2：
• 某女性患者,62岁,肺心病20余年,曾反复住院. 经治疗病情稳定后,查血气: pH 7.38，PaCO2 58mmHg，AB 33mmol/L，BE 8.5mmol/L。
• 思考： • 1.该患者的各项血气指标说明什么？ • 2.发生了何种酸碱平衡紊乱？其依据是什么？
A. 低氯、高钾性碱中毒 B．低氯、低钾性碱中毒 C．低氯、高钾性酸中毒 D．低氯、低钾性酸中毒 E．低钾性酸中毒 答案：B
女性，20岁，因十二指肠溃疡所致幽门梗阻 引起反复呕吐15天人院，测得血钾值为3 mmol ／L，动脉血pH 7.5，首选补液种类应为 A．乳酸、氯化钾溶液 B．氯化钾溶液 C. 等渗盐水 D．葡萄糖盐水 E．葡萄糖盐水、氯化钾溶液 答案：E
试题点评：患者幽门梗阻引起反复呕吐使酸性 胃液大量 丢失，可致代谢性碱中毒，目前血钾低，pH 值增高，多 数经补生理盐水和氯化钾后情况可改善，因此首选E
幽门梗阻病人呕吐10天，血压90／75 mmHg，血 钾3.1 mmol／L，pH7.5，应诊断为 A. 呼吸性酸中毒 B．呼吸性碱中毒 C．代谢性酸中毒 D．代谢性碱中毒 E．代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 答案：D