《高血压患者血压血脂综合管理专家共识》要点

《高血压患者血压血脂综合管理专家共识》要点 1 前言 我国约有2.45亿高血压患者，庞大的患病基数使其成为我国主要心血管病危险因素。《中国高血压防治指南（201年修订版）除了进一步明确强化降压 的临床获益外，将130～139/85～89mmHg血压水平作为心血管病风险分层的新增标准,以期通过更好的血压控制和血脂管理改善我国心脑血管病高发现状。已有研究显示：高血压患者如合并血脂异常、吸烟、肥胖、糖代谢异常等危险因素，心血管病发生与死亡风险倍增，单纯降压治疗对于高血压患者的心脑血管病风险管理存在局限性。以降压为基础，进行多重危险因素综合干预已成为我国心血管病防控体系的重要组成部分。根据模型计算，我国如能在未来15年间进行积极地降压、降胆固醇治疗并实现达标，可避免100万～165万例急性心肌梗死、140万～250万例脑卒中的发病与45万～85万例心血管病死亡的发生。 本共识着重高血压患者的胆固醇管理，对其他的血脂异常如高三酰甘油、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等问题由于暂时无法形成共识，不做过多讨论。 2 高血压合并高血脂症及危险因素流行病学现状 研究结论均提示： 高血压合并危险因素越多，临床心脑血管病的风险也越高。因此，危险因素越多的高血压伴高血脂症患者更应积极地管理危险因素，特别是血压和血脂的达标。 基于我国高血压与血脂异常（以高总胆固醇血症为主）的高伴发率，以及高血压、血脂异常的低治疗率、低控制率，提升高血压患者血压、血脂双达标率是一项意义重大且艰巨的任务。 3 高血压合并高血脂症加速动脉粥样硬化（AS）的机制和临床研究与循证证据 3.1 高血压导致动脉硬化的病理生理特点 3.2 高血压与高血脂症在AS发病中的作用 3.3 降压联合降胆固醇治疗的抗AS机制 3.4 临床研究与循证证据 4 高血压多重危险因素患者的血压血脂管理目标 4.1 血压管理目标 4.1.1 目的 高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压和调脂的双达标策略，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病，+降低总体心血管事件和全因死亡风险。 4.1.2 治疗目标值 一般高血压患者血压应降至<140/90mmHg；能耐受者和部分高危及以上的患者血压可进一步降至<140/90mmHg，对于合并危险因素的高血压患者，结合患者的危险分层情况，在可以耐受的情况下，应尽量将血压控 制在<130/80mmHg,。 4.2 高血压患者降胆固醇治疗目的 4.2.1 ASCVD一级预防人群 识别、明确需要降胆固醇治疗的高血压患者，尽早启动他汀类药治疗，在血压达标的基础上实现LDL-C达标，尽可能降低ASCVD发病风险。 4.2.2 ASCVD二级预防人群 所有ASCVD患者须在降压达标的基础上，通过积极的他汀或他汀 + 非他汀类药物治疗将LDH-C降低至<1.8mmol/L，延缓ASCVD疾病进展，以降低死亡风险，延长患者生存期并提高生活质量。 4.3 中国高血压患者的ASCVD危险分层评估 在高血压患者开始降胆固醇治疗前，应进行心血管病风险水平评估。现阶段中国、美国及欧洲血脂、心血管病相关领域指南制定方提出了不同的心血管评估工具。 4.4 高血压患者降胆固醇治疗参考目标值 根据ASCVD危险分层评估，《中国成人血脂异常防治指南（2016年版）》建议：LDL-C为首要治疗靶标。他汀类药为降脂治疗的基石和首选药物。 对ASCVD危险分层评估为中危及以上的高血压患者，均应立即启动降脂药物治疗。对于极高危患者，在血压达标基础之上，通过药物干预将LDL-C降至<1.8mmol/L对从未使用过降脂药物的患者，若其LDL-C已低于目标水平，则亦须使用起始剂量的他汀类药治疗，使LDL-C降低幅度>30%。 5 治疗性生活方式改变 高血压、高血脂症的发生和发展均与不良生活方式有着密切的关系，治疗性生活方式改变是高血压合并高血脂症患者的基础治疗手段。 5.1 限盐和合理膳食 5.2 戒烟 5.3 减重 5.4 增加身体活动 5.5 不饮或限制饮酒 5.6 减轻精神压力，保持心理平衡 6 高血压合并高血脂症药物选择 6.1 降压药物选择 6.1.1 高血压合并高血脂症的降压药物选择原则 高血压合并危险因素患者的降压治疗应根据患者不同的危险因素及合并症选择适合患者个体的降压药物，《中国高血压防治指南（2018年修订版）》建议：优先选择长效降压药物，以有效控制24h血压，更有效预防心脑血管并发症发生。 降压、降胆固醇联合治疗时降压药物的具体选择，需要综合考虑以下因素：一方面是根据高血压合并高胆固醇血症患者临床特征，以及是否采用以单片复方制剂（SPC）为基础的联合方案；另一方面是降压药物与降脂药物之间的相互作用。 6.1.2 根据高血压合并高胆固醇血症患者临床特征选择降压药物 基于高血压合并高血脂及多重危险因素患者发生动脉硬化和AS的风险较高，并存在较高的RAAS的激活，此类患者优先推荐钙拮抗剂和RASI，尤其是长效制剂(在多种钙拮抗剂中苯磺酸氨氯地平有35～52h的半衰期及较多的降压和抗动脉 硬化的循证医学证据，因此是临床优先推荐的一种钙拮抗剂。在RASI中的ACEI、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物虽有多种，培哚普利血浆半衰期>30h，在与4种RASI比较中其降低24h和夜间血压方面优于其他RASI。 部分利尿剂与受体阻滞剂可影响脂代谢，不同程度地造成血脂水平的改变。因此，对于高血压合并高胆固醇血症的患者，宜小剂量用药。五类常用的降压药均可与他汀类药联合使用，但在一级预防中是否对患者预后的改善产生不同的影响，目前了解十分有限。除此之外，还可根据高血压患者存在的强适应证选择降压药物。 6.1.3 以SPC为基础的联合方案 如以氨氯地平/阿托伐他汀SPC为基础，当血压不达标时可选择联合应用其他降压药物，包括钙拮抗剂、RASI、噻嗪类利尿剂等。 6.1.4 避免降压与降脂药物之间的相互不良作用 氨氯地平与辛伐他汀、洛伐他汀合用时两药的剂量均应20mg/d。目前氨氯地平（5mg）与阿托伐他汀(10～20mg)组成的SPC相对安全。 6.2 调脂治疗药物选择 6.2.1 可用于高血压患者的降胆固醇药物 包括他汀类药（辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀等）、血脂康、胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）、以及同时具有降压和降胆固醇作用的SPC。 6.2.2 在药物选择中应注意以下几个方面的问题 1对初诊高胆固醇血症（LDL-C大于前述各危险分层的目标值）的患者，推荐起始采用中等强度的他汀类药治疗，治疗后4～6周复查血脂谱。2对他汀类药治疗后LDL-C达标、而非HDL-C未达标的患者,首先推荐生活方式改善，糖尿病患者应积极控制血糖，必要时可考虑联用贝特类药物。3具有降压和降胆固醇作用的SPC(如阿托伐他汀10mg或20mg + 氨氯地平)适用于大多数高血压伴高胆固醇血症患者的降脂治疗,并可以使大多数患者LDL-C达标。4初始给药后4～6周应复查血脂谱、肝功能和肌酸激酶(肝酶超过正常上限3倍或肌酸激酶超过正常上限5倍应暂停降脂药物；治疗后出现肌肉症状（肌无力、肌痛）者也需暂时停药。5长期服用他汀类药有报道可能引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险。6对合并三酰甘油极度升高(≥5.5mmol/L)的患者，在强调积极生活方式改善、控制血糖的同时，推荐采用或者联用贝特类药物治疗，但需注意其安全性。 6.3 联合治疗 降压药与他汀类药联用是高血压患者降胆固醇治疗的基本思路，降压、降脂治疗的同时启动，有利于治疗依从性的提升。 6.3.1 双达标概念 分析高血压患者及并发的危险因素将有助判断拟患ASCVD的危险程度，由此决定降低LDL-C的目标值及血压值。在控制ASCVD的发生上需血压、LDL-C双达标。 6.3.2 治疗依从性 研究发现影响降压、降脂治疗的依从性最为重要的三方面因素依次为服药负担、患者年龄、治疗时机。因此对于有需求的患者应尽早启动降压联合他汀类药治疗的时间。 6.3.3 SPC在高血压患者血压血脂双达标中具有优势 世界卫生组织、国际高血压学会、美国疾病预防和控制中心等组织于2016年发布了HEARTS项目，旨在为基层医疗提供心血管疾病管理方面的技术指导建议，建议使用SPC提升医疗实践中的治疗依从性。 6.3.4 SPC的临床证据 6.4 高血压患者血压血脂综合管理的临床路径(图1) 7 临床治疗指导建议 7.1 风险评估 对所有高血压患者进行血脂检验及其他危险因素检出，根据血清胆固醇水平以及其他危险因素进行危险分层，确定总体风险、血压目标值、LDL-C目标值（表3）。尽早起始降压、调脂治疗，并进行综合危险因素干预和管理。 7.2 生活方式干预 适合所有高血压和血脂异常并存的患者，应为患者制定出个体化的指导建议。 7.3 药物选择 降压药物应优先选择钙拮抗剂和（或）RASI(ACEIARB)。对于经过生活方式干预后LDL-C仍超过目标值的高血压患者和风险高危或极高危的患者立即启动他汀类药降脂治疗，一般首选有循证证据的中等强度他汀类药。对伴高胆固醇血症的高血压患者，从提高依从性出发可考虑采用降压药与他汀类药组成的SPC（例如氨氯地平/阿托伐他汀）。 7.4 疗效评估 血压达标应<140/90mmHg，初始治疗4周后应评价疗效，以此决定降压药选择和应用，他汀类药治疗6周后应复查血脂，如仍未达到目标值，需调整调脂药剂量或种类，必要时联合应用不同作用机制的调脂药（如胆固醇吸收抑制剂）。