医疗保险智能监控系统解决方案

医疗保险智能监控系统解决方案

一、业务背景分析

中国人人享有基本医疗保险的制度体系基本建立，现在全面进入到了制度巩固阶段，正朝着“更加公平可持续”的目标迈进，其较为显著的标志是《人力资源和社会保障部关于进一步加强基本医疗保险服务监管的意见》(人社部发【2014】54号)，非常明确的提出了对医疗保险、医疗服务同时监督；2015年6月，人社部办公厅进一步发布《人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社厅发〔2015〕56号），明确要求在总结医疗保险医疗服务监控重点联系城市做法经验的基础上，决定全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控工作，更好维护参保人员利益，保障基金安全，实现医疗保险可持续发展。

二、市场情况

人社部明确要求，以业务需求为导向、信息系统建设为基础，用两年左右时间，在全国所有统筹地区普遍开展智能监控工作，逐步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控。

2015年，全国50%的统筹地区开展智能监控工作，已开展智能监控工作的地区进一步完善监控规则、扩大监控范围、提高监控质量与效率，完善相关知识库建设。未启动该项工作的地区开始进行前期准备。

2016年，全国所有统筹地区开展智能监控工作。同时，完善相关知识库，建成一支专业化的智能监控人员队伍，不断提高监控质量与效率。

三、“智能医保”介绍

“智能医保”就是把从参加医疗保险到享受医疗保险待遇的全过程都通过计算机信息系统来完成。它既要对医疗服务的严谨科学加以判断，也要对医疗服务所产生的费用是否合理加以审核，从而达到有效监控的目的。实现智能医保必然要建设医疗保险智能监控系统。建设这个系统，要围绕医疗保险的核心工作，以各地医疗保险政策为基础，以庞大的临床知识库、医药标准数据库为

依托，建立涉及“医、保、患”全方位医疗保险基础信息库，要以目前比较受到管理层推崇和经办机构普遍认可的“智能辅助审核”为切入点。

“智能辅助审核”这一概念与传统的计算机审核监管系统最大的区别是以较为客观公正且相对科学的医药学的临床知识库作为标准来规范医疗服务行为，以现行的医疗保险政策规定作为管理部门审核的客观依据，再以此“标准”和“依据”进行数字化处理制定出医疗机构和经办机构共同认可的审核规则，最后通过信息化的审核引擎对医疗费用明细进行自动、快速、标准、规范、逐单、逐项的审核方式。要能全面、准确发现违反规则的费用明细，提供查阅违反的规则名称及其内涵;发现参保人员有无违反常规的就医、报销行为;医务人员有无开“大处方”、“大检查”、“滥用抗生素”等不合理的医疗行为;审核人员有无“放水”的嫌疑等异常现象。并能实现对违规情况进行自动扣款、提供稽查依据、支持决策分析等功能。

建设智能审核的医保系统，要以“治理”的理念来做设计，以推进医保治理体系和治理能力现代化为目标，充分体现客观性和公平性，不断扩充和完善医疗服务审核各个模块智能化。其基础是具有全面准确的医疗保险参与者信息，核心是医药学临床知识库，要点是数字化配置的审核规则。

四、业务系统面临的问题及建设思路

(一)基础信息系统建设

医疗服务智能监控系统，原本就是一个庞大的、严密逻辑化的信息系统。其原理是通过对基础数据的分析和运算来得出结论，这对基础数据的完整性、标准化、准确度就有了较高的要求。基础数据不够完整，就导致信息系统的运算和分析无法得出客观、全面的结论;没有执行统一标准，各个医疗机构上传的数据千差万别，信息系统无法进行识别，更无法进行逻辑运算;基础数据不够准确，就会导致运算的结果产生差异甚至是错误。基础信息系统的建设，不是简单地将纸质的文档转换成电子版而已，而是要建标准、建制度、建切实可行的工作规范，并不断地督促执行和持续完善，使其达到完整、标准和准确的要求。

“智能辅助审核”从审核监管的角度出发，倒逼基础信息系统建设：首先，医疗保险费参与者的的基本信息必须完整、准确;其次，必须完善医保三大目录、推广ICD编码应用、规范医院和医保信息系统的数据对接标准、促进科室库及医师库的建设等。基础数据越标准越完善，智能审核的结果越精准;智能审核的结果越精准，越促进基础数据建设，相互形成一个良性的闭环。

(二)医药学临床知识库的应用

由于医疗技术本身的不断发展，再加上医疗保险管理工作因为人员编制有限、专业人员配备不足等原因，常常被医疗机构诟病为“外行管内行”。传统的监管信息系统的监管思路往往是从数据统计的角度来开展工作，如统计某个参保人在一定周期内就诊的次数、统计参保人某次就诊的费用、统计某个医院在一定周期内接诊的次数等，通过设定阈值或者发现离群数据等方式，来找出可疑的信息点。一方面，这些信息点根本无法准确定位到问题所在，需要投入稽核人员再进一步进行稽核;另一方面，由于医疗技术的特殊性，医务人员也不认同这样的监管方式。基于上述原因，许多地方的监管系统虽然建立，但均达不到理想的效果。

“智能辅助审核”的思路是在信息化的审核过程中，引入“医药学临床知识库”，通过医药学的专业来对每一个个案进行审核。医药学临床知识库是将医学药学教科书、药典、临床路径、医药学文献等知识进行数字化、逻辑化后行成的知识系统。从临床知识的角度出发，来对医务人员的医疗单据进行审核，发现其违规或可疑的行为，并详细提示违规名称及依据。用医疗卫生的“语言”来和定点机构“对话”，建立平等协商的对话渠道，共同探讨如何进一步规范医保医疗行为，实现共同的目标。

(三)数字化配置的审核规则

审核规则是根据国家和各医疗保险费统筹地区卫生部门、医保部门、物价部门发布的政策文件，将其要求形成的数字化、可量化的规则。其内涵精神来自于政府的管理，表现形式为一条条可执行的明细。规则及其明细的梳理是一件工作量非常巨大的事务，需要引进专业服务机构来协助完成。这里所说引进的专业服务机构，可以把它定义为“第三方管理者”，不仅要看他的软件开发的水平，更要看他的专业服务能力和经验了，需要他们首先形成完整而成熟的

审核规则库，再根据各统筹地区医疗保险费经办机构的实际情况所提出的需求，进一步数字化配置，以实现本地化，最后通过数字化配置的审核规则，利用临床知识库，对标准、规范的数据进行审核，在海量数据中精准地发现违规和可疑的单据，从而达到理想的监管效果。

医保智能审核系统的建设，就是建立在客观医药学临床知识库和管理规则的基础上，应该是通过医疗保险参与各方共同协商，达成了共识后形成的共同管理模型，充分体现了它的客观性和公平性。它的的运用，不是单纯地在审核控费方面发生功效，更是对医保的管理机制的重建、对医保的业务流程进行了优化再造、对廉政风险进行了防控，是对医保治理理念的升华。

五、基础架构建设方案

为了更好的支持医保智能监控系统的稳定运行，根据目前医保系统发展的现状，不同的省、地市，需要根据具体的参保人员数量进行硬件设备的选择。

以一个具有500万人口的地市举例，根据经验推算，并考虑未来五年业务规模的扩展，对于数据库服务器的TPC数值，约不低于150万TPMC，建议配置2台浪潮天梭K1910，整体支撑医保数据库的稳定运行；应用服务器SPEC数值不低于3万，建议配置3台浪潮最新四路服务器英信NF8480M4；存储裸容量不低于6TB，建议配置浪潮存储AS1100H；并根据实际情况配置备份服务器及备份存储等设备。

整体方案架构规划如下：