云南省医疗保险智能审核监控系统审核系统_使用手册
医保智能审核系统
医保智能审核系统医保智能审核系统【说明】本文档旨在详细介绍医保智能审核系统的功能、架构、部署流程以及相关维护操作等内容。
⒈系统概述该医保智能审核系统是一款基于和大数据技术的医疗费用审核系统，旨在提高医保审批工作的效率和准确性。
⒉功能介绍⑴数据采集功能该系统具备数据采集功能，能够从医疗机构、医保数据库以及其他相关数据源中获取医疗费用的原始信息。
⑵数据预处理功能系统具备数据预处理功能，能够对采集到的原始数据进行去重、规范化、清洗等操作，以确保后续审查的准确性和一致性。
⑶智能审核功能系统通过算法，对医疗费用进行智能审核，包括但不限于费用合理性、疾病诊断符合性、医疗行为规范性等多个方面的审查。
⑷审核结果输出功能系统能够审核结果报告，并将审核结果输出至医疗机构和医保机构的相关系统，以供相关人员查阅和处理。
⒊系统架构⑴硬件架构该系统采用分布式架构，包括前端服务器、后端服务器、数据库服务器等多个组件，以满足高并发和大规模数据处理的需求。
⑵软件架构系统的前端采用B/S架构，基于Web技术开发，提供用户友好的界面。
后端采用C/S架构，基于Java开发，实现系统的核心功能。
⒋部署流程⑴硬件环境准备按照系统架构设计，配置前端服务器、后端服务器和数据库服务器等硬件设备，确保系统的稳定运行。
⑵软件环境准备安装操作系统、数据库管理系统和运行所需的其他软件，并进行相关配置以满足系统的运行要求。
⑶数据库建设根据系统需求建立数据模型，创建数据库和表结构，并进行必要的索引和优化以提高系统的查询性能。
⑷系统部署将系统代码部署到前端服务器和后端服务器中，并进行必要的配置和启动操作，保证系统能够正常运行。
⒌系统维护操作⑴数据库备份与恢复定期对数据库进行备份，并设置合适的备份策略和恢复方法，以防止数据丢失或系统故障造成的损失。
⑵系统监控与日志管理监控系统的运行状态，及时发现并处理异常情况。
管理系统的日志，便于排查问题和分析系统性能。
⑶安全加固与权限管理加强系统的安全防护措施，包括但不限于防火墙、入侵检测系统、访问控制等。
医保智能审核系统
一、医保智能审核系统
1、系统功能模块
注：1、以上技术参数要求中带“★”的技术参数为关键技术参数，各投标人在不得出现技术参数负偏离，对这些关键技术参数的任何负偏离将导致废标。
2、HIS接口套件
（1）事前实时审查的HIS嵌入接口
系统要通过DLL形式嵌入到门诊医生站和住院医生站，以做到超医保规则处方的实时调用、分析和审查。
（2）事中和事后的医保费用审核采用和HIS及电子病历以Web service 接口和视图接口实现。
为保证所采购的系统不对医院原有的HIS和电子病历产生影响，特要求以web service和视图形式的接口来实现数据的采集、交互、数据挖掘和清洗功能。
3、其他要求
1、接口要求
本项目中涉及与医院信息系统及东软医保系统等对接的第三方接口所产生的一切费用包含在本项目中，不再额外产生其他费用，甲方不承担任何费用。
2、要求和日照市医保处审核规则同步
按照规划，本项目系统软件的规则必须和日照市医保处的医疗费用审核同步，三年内如日照市医保更换软件，必须与日照市医保处医疗费用审核无缝链接，
涉及程序及接口更改甲方不承担任何费用，并对以后的审核模式和管理思路提出合理的解决方案及建议。
二、配套设备
运行服务器一台参数如下。
智能审核系统介绍
在全市定点医药机构全面铺开。同时，孙煌辉处长对定点医药机构长期以来对我市医疗保险事业的支持予
以肯定及感谢，并希望各定点医药机构能够积极克服困难，按方案要求积极配合推进建设。
接着，由市社保局李阳武副局长就智能审核系统目前的建设情况进行介绍。李阳武副局长表示，该系
统一期建设已于2016年底完成， 7家定点医院已上线并试运行。二期建设于2017年启动，目前已新增34家 试点医院及推进50家药店实时监控试运行。根据方案要求，我局计划于今年年底将实现“三个100%”,即定 点医院100%上线、定点药店100%上线、门诊和住院100%上线。
3.结语---下一步工作
（一）建立医保专家库 ◆建立审核规则专家评审机制。
（二）不断完善审核规则 ◆不断完善审核规则,规范基础数据管理。
（三）提升信息系统的支持 通过信息系统的升级改造,需要共享的信息及时提供给两定机构,配合
中心端结算,将部分审核规则实现事中事前审核
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谢谢！
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李阳武副局长还指出，各定点医药机构应积极配合推进系统建设工作，做到以下四点：一是高度重视。
将智能监控系统建设纳入本部门重点工作，拟定计划，明确职责，确保工作顺利完成；二是加强培训。做
好人员培训工作，加强人员相关业务水平，保障系统上线后顺利运行；三是及时整改。对系统发出的提醒
及筛选的疑似违规情况及时进行有效整改；四是严格管理。要求医务人员严格按照相关法律法规开展医疗
精算
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2.1知识库
医药知识库、规则库、基础信息库
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2.1知识库---医药知识库
知识库
医疗专业库
➢ 药品知识库 ➢ 医疗服务库 ➢ 疾病分类库 ➢ 手术分类库 ➢ 检验知识库 ➢ 检查知识库 ➢ 医用材料库 ➢ 护理知识库 ➢ 知识文档库
医疗保险智能审核监控系统用户手册范本
云南省医疗保险智能审核监控系统用户手册云南中公网医疗信息技术有限公司目录1. 目的 (4)2. 概述 (5)2.1 反馈试用期阶段系统流程 (5)2.2 扣款确认阶段系统流程 (7)3. 系统安装 (8)4. 功能详述 (11)4.1 系统登录 (11)4.2 系统管理 (12)4.2.1 修改个人信息 (12)4.2.2 查看系统通知及下载通知附件 (12)4.3 单据审核 (13)4.3.1单据初审 (13)4.3.1.1 检索区说明 (14)4.3.1.2.操作区 (17)4.3.1.3.主单信息区 (17)4.3.1.4.审核结果区域 (19)4.3.1.5.就诊信息区域 (19)4.3.1.6.费用明细区 (20)4.3.1.7.查看药品说明书 (22)4.3.1.8.明细统计 (24)4.3.1.9.审核区 (25)4.3.2.单据复审 (27)4.3.2.1查看医院反馈信息 (27)4.3.2.2 复审完成扣款单据送终审 (30)4.3.4.单据终审 (30)4.3.5.公示授权 (32)4.3.6.批量扣款任务计划 (34)4.3.7. 单据综合查询 (36)4.3.8. 审核结果汇总表 (38)5. 终审统计 (39)5.1. 终审结果汇总分析表 (39)5.2. 月度终审汇总表 (40)5.3. 终审分类汇总表 (41)6、审核规则介绍 (42)6.1规则分类 (42)6.2规则列表及规则说明 (43)7. 帮助 (45)7.1.帮助 (45)7.2. 关于 (45)1. 目的本用户手册的编制对象主要有医保中心负责医保报销单据审核的工作人员以及负责制定医保政策管理基金使用的医保中心领导。
我们旨在通过本手册向您介绍医保审核系统软件的功能与使用，使您在阅读相应章节后能使用医保审核系统轻松完成医保审核工作。
2. 概述随着我国经济水平的不断提高，医疗保障事业也得到了快速发展，医疗保障收益人群不断扩大。
医保智能审核系统
医保智能审核系统医保智能审核系统1：引言1.1 文档目的1.2 文档范围1.3 定义和缩写2：系统概述2.1 系统背景2.2 系统目标2.3 系统用户2.4 功能总览3：系统架构3.1 系统组成3.2 系统模块3.3 技术选型4：功能详细说明4.1 用户管理模块4.1.1 用户注册4.1.2 用户登录4.1.3 用户权限管理4.2 数据导入模块4.2.1 导入医疗数据4.2.2 数据格式验证4.2.3 数据清洗和预处理 4.3 审核规则管理模块4.3.1 规则配置4.3.2 规则生效管理4.3.3 规则优化与更新4.4 审核执行模块4.4.1 审核策略选择4.4.2 审核执行与结果输出 4.4.3 审核结果呈现与统计 4.5 系统监控与日志模块4.5.1 系统运行状态监控4.5.2 日志记录与分析5：系统部署与维护5.1 硬件要求5.2 软件环境配置5.3 数据库设计与部署5.4 系统部署与安装5.5 运维与升级策略6：风险与安全性考虑6.1 数据安全性保障6.2 系统故障恢复与备份6.3 可靠性与可用性7：预期的业务价值7.1 提高审核效率7.2 降低人为错误率7.3 提供数据分析与决策支持附件：以下附件为本文档的一部分，包括：- 相关代码和脚本法律名词及注释：1：医保：医疗保险，由国家组织和管理的医疗费用支付方式。
2：审核：审查医保报销申请的合规性和准确性的过程。
3：数据清洗：对导入的医疗数据进行格式校验、去除异常值或重复数据等处理的过程。
4：审核规则：根据医保政策和规定，制定的用于审核医疗费用申请的规则和标准。
5：数据分析与决策支持：通过对医保数据进行统计分析，为决策者提供有价值的信息和洞察。
医疗保险智能审核监控系统用户手册范本模板
医疗保险智能审核监控系统用户手册范本模板1资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。
云南省医疗保险智能审核监控系统用户手册云南中公网医疗信息技术有限公司目录1. 目的 ............................................................................ 错误!未定义书签。
2. 概述 ............................................................................ 错误!未定义书签。
2.1 反馈试用期阶段系统流程................................ 错误!未定义书签。
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3. 系统安装 .................................................................... 错误!未定义书签。
4. 功能详述 .................................................................... 错误!未定义书签。
4.1 系统登录............................................................ 错误!未定义书签。
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4.2.1 修改个人信息.......................................... 错误!未定义书签。
4.2.2 查看系统通知及下载通知附件.............. 错误!未定义书签。
医保智能审核系统
医保智能审核系统1·简介1·1 文档目的和范围本文档旨在介绍医保智能审核系统的设计与实施细节，供相关人员参考和使用。
涵盖了该系统的功能、架构、接口以及使用指南等方面的详细内容。
1·2 读者对象本文档主要面向开发人员、测试人员、项目经理以及其他相关的技术人员。
读者需具备一定的软件开发和系统设计经验。
2·功能概述2·1 系统目标医保智能审核系统的目标是提供一个高效准确的医保审核功能，通过自动化审核流程和智能算法，提高医保资金的使用效率以及防止欺诈行为。
2·2 功能列表●申请单和审核功能●审核结果查询功能●审核规则配置功能●统计分析功能3·系统架构3·1 概述医保智能审核系统采用分布式的架构，包括前端展示层、后端处理层和存储层。
前端展示层负责接收用户请求并展示结果，后端处理层负责逻辑处理和数据管理，存储层负责数据的存储和检索。
3·2 技术栈●前端技术栈：、CSS、JavaScript、Vue·js、Element UI●后端技术栈：Java、Spring Boot、MyBatis、MySQL●存储技术栈：MySQL、Redis4·系统模块4·1 用户管理模块该模块用于管理系统的用户，包括用户注册、登录、权限管理等功能。
4·2 申请单和审核模块该模块实现申请单的和审核功能，包括申请单的录入、审核处理和审核结果的反馈。
4·3 审核规则配置模块该模块用于灵活配置审核规则和参数，包括规则的新增、修改、删除以及参数的配置和维护。
4·4 审核结果查询模块该模块提供审核结果查询功能，用户能够根据条件查询审核结果并导出报表。
4·5 统计分析模块该模块用于对审核数据进行统计和分析，包括审核通过率、欺诈率等指标的计算和展示。
5·系统部署5·1 硬件环境要求●CPU：双核2GHz以上●内存·4GB以上●存储空间·50GB以上5·2 软件依赖●操作系统：Windows/Linux●Java JDK 1·8●Tomcat 8·5+●MySQL 5·7●Redis 3·06·附件本文档附带以下附件：●数据库设计文档●ER图●接口文档7·法律名词及注释●医保：指医疗保险，一种公共保险机制，旨在为参保人提供医疗费用报销和补偿。
云南省医保启用智能审核系统 省级301家定点医疗机构今起实施
云南省医保启用智能审核系统省级301家定点医疗机构今起实施
2015年01月01日 09时55分00秒来源：云南日报
记者昨日从省人力资源和社会保障厅获悉，我省医保中心于今日起正式在省本级301家定点医疗机构启用医保智能监控审核信息系统。
此次省本级医保审核方式发生的变化，对于参保人来说，相当于安装了一个电子眼，解决了信息不对称等问题，让老百姓就医更放心。
据省医保中心负责人介绍，该系统采用独立外挂运行模式，需要审核的单据与医保中心的业务数据采取中间数据库的方式进行数据交换，不会对医保现有业务数据系统造成性能、兼容性等方面的影响，具有安全、高效、实时、智能化等特点。
同时根据医保政策的不同,可定制相应的审核规则、审核参数。
该系统应用后，将实现对医保报销单据的快速、全面审核，解决人工抽查审核的不足，有效监控医疗服务行为，更好地维护参保人权益，保证医保基金的合理支出；将基本替代日常人工审核，解决了审核标准、扣款尺度的一致性，也是解决医、保、患三方矛盾的一个重要手段，是医疗保险经办管理的一大进步。
云南日报记者李海球。
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云南省医疗保险智能审核监控系统用户手册云南中公网医疗信息技术有限公司目录1. 目的 (4)2. 概述 (4)2.1 反馈试用期阶段系统流程 (5)2.2 扣款确认阶段系统流程 (6)3. 系统安装 (7)4. 功能详述 (10)4.1 系统登录 (10)4.2 系统管理 (10)4.2.1 修改个人信息 (10)4.2.2 查看系统通知及下载通知附件 (11)4.3 单据审核 (12)4.3.1单据初审 (12)4.3.1.1 检索区说明 (13)4.3.1.2.操作区 (16)4.3.1.3.主单信息区 (16)4.3.1.4.审核结果区域 (18)4.3.1.5.就诊信息区域 (18)4.3.1.6.费用明细区 (19)4.3.1.7.查看药品说明书 (21)4.3.1.8.明细统计 (23)4.3.1.9.审核区 (24)4.3.2.单据复审 (26)4.3.2.1查看医院反馈信息 (26)4.3.2.2 复审完成扣款单据送终审 (29)4.3.4.单据终审 (29)4.3.5.公示授权 (31)4.3.6.批量扣款任务计划 (33)4.3.7. 单据综合查询 (35)4.3.8. 审核结果汇总表 (37)5. 终审统计 (38)5.1. 终审结果汇总分析表 (38)5.2. 月度终审汇总表 (39)5.3. 终审分类汇总表 (40)6、审核规则介绍 (41)6.1规则分类 (41)6.2规则列表及规则说明 (42)7. 帮助 (44)7.1.帮助 (44)7.2. 关于 (44)1. 目的本用户手册的编制对象主要有医保中心负责医保报销单据审核的工作人员以及负责制定医保政策管理基金使用的医保中心领导。
我们旨在通过本手册向您介绍医保审核系统软件的功能与使用，使您在阅读相应章节后能使用医保审核系统轻松完成医保审核工作。
2. 概述随着我国经济水平的不断提高，医疗保障事业也得到了快速发展，医疗保障收益人群不断扩大。
与此同时，在经济利益的驱动下，各种违法违规套取医疗保险基金的现象不断出现，严重影响了医疗保险服务和基金监管工作。
此外，参保人员就医总量巨大、医疗机构分布广泛、医保结算的实时性、医保经办人员相对不足等因素也严重影响着医保管理工作。
因此，采取计算机信息化管理，已成为医保基金监管必不可少的工作手段。
医疗保险智能监控审核信息系统是基于医保报销政策、规则、临床医学、合理诊疗、合理用药等要素，对医保报销单据进行全面自动计算机审核的智能系统。
本系统采用独立于医保现有系统的外挂运行模式，在确保医保业务系统安全性的前提下，对每一条医保报销单据进行全面、高效、快速的审核，实现了对医保报销单据的全规则、全覆盖审核。
解决了人工抽查审核效率低、覆盖率低等缺点。
同时根据各地医保政策的不同,可定制相应的审核规则、审核参数，以满足各地医保单位的个性化要求。
2.1 反馈试用期阶段系统流程2.2 扣款确认阶段系统流程对于经过反复验证审核结果正确无误、并且由医保中心和定点医疗机构双方确认的规则，可执行批量自动扣款任务。
提高系统自动化程度，减轻审核人员工作量。
目前确定的29条审核规则，全部开放给定点医疗机构，按照其结果类型分为ABC三大类：A 类为扣款规则，待医保中心确定规则无误以及医疗机构反馈无意见时，最早实现自动扣款；B 类为准扣款规则，其中有需要沟通确定的审核标准和内容，待逐步完善规则后提升为A类，最终实现系统自动扣款；C类为监控单据，其中有大部分是需要沟通确定的审核标准和内容，以及一些临床等参考规则；以上三类审核规则，在日后的审核过程中，都可以根据新的政策文件或者审核规定，进行实时维护。
对于各审核规则的具体描述及示例请查看本手册的第6章“6.审核规则介绍”。
3. 系统安装1.打开浏览器，输入网址点击“Click now to install”按钮安装系统运行环境（如下图所示）。
注意事项：请在安装前确认需要安装的电脑，是否能访问“云南省医疗保险智能审核监控系统服务器”（IP地址：10.176.17.139），如不能访问请协调本地医保网络管理部门，配置对服务器IP地址的网络访问设置。
2.点击“运行”3.点击“立即安装”4.点击“关闭”后进入安装系统页面，如果没有自动进入安装系统页面，请按F5刷下页面，进入安装系统页面请点击“安装”审核系统客户端。
5.点击“安装”按钮6.安装后会在电脑桌面自动生成系统快捷图标4. 功能详述4.1 系统登录审核系统客户端安装成功后，会在“开始”菜单、“桌面”上建立快捷图标，双击“医保审核系统”图标，输入“账号”“密码”点击“登录”即可进入系统（如下图）。
本系统使用实名制账号，请妥善保存好自己的账号和密码。
4.2 系统管理4.2.1 修改个人信息功能：修改个人信息。
本系统实行实名制，用户只能修改个人密码（更改密码时要选中“更改密码”选项框才能输入新密码）、联系电话及电子邮箱信息，但登录名及姓名是由管理员统一分配的，用户没有修改权限。
请个妥善保管好自己的用户名、密码。
如下图所示：4.2.2 查看系统通知及下载通知附件功能：各医保分中心用户可在“系统管理”菜单中查看具体的通知内容及下载通知附件，具体操作如下图所示：4.3 单据审核4.3.1单据初审用户范围：初审员功能：初审人员使用单据初审功能可以在系统检索区设定检索条件，对系统自动审核结果进行查询和处理。
初审界面如下图所示：该窗体主要分为7个操作区域，分别为检索区，操作区，主单信息区，审核结果区，单据就诊信息区，单据费用明细区，单据审核区，下面对各区域的功能及操作方法进行详细介绍。
4.3.1.1 检索区说明1.参保类型：下拉列表中会显示当地的参保人待遇分类。
2.就医方式：选择特定就医方式的单据。
3.规则：审核人员可以专门针对某类问题进行筛选、查看，人工审核。
4.状态：（1）初审违规：选中此项只查看系统自动审核基础上人工初步审核后，判定为“违规的单据”。
（2）初审完成：选中此项只查看已经完成初审的单据，可以列出需要送复审的单据5.范围：（1）违规单据：使用系统自动审核时按预先设定的审核规则类型判定，凡属于违规规则（医保政策或目录规定不能收取费用）的单据在系统中被称作违规单据。
（2）可疑单据：使用系统自动审核时按预先设定的审核规则类型判定，凡属于可疑规则（超出规则所设定阈值的，违反临床规则以及需要审核人员进行人工确认的费用）被系统判定为可疑单据。
6.结算日期：选择给定日期范围内的单据。
7.单据号：查找给定单据号，此处需提供完整的单据号，不同的定点机构可能存在相同的单据号，需要用户在结果中进一步识别。
在查找特定单据号时，除输入的机构编码生效外，其它条件将被忽略。
8.机构编号：查找特定机构的单据，此处需要完整的机构编码或点击按钮，打开“医疗机构信息”查询窗口，并在“机构”对话框中输入机构名称进行查询（如下图所示）。
9.个人编号：查找给定的个人编码的参保人的单据，此处需要完整的个人编码。
10.检索：用户根据设定的检索条件筛选出想要查看的单据信息。
11.检索区后来新增检索条件：初审处理状态、扣款状态、统筹区域、人员类别等，操作人员点击右侧的箭头可以显示所有的检索条件。
4.3.1.2.操作区1、全部完成：选中主单信息区域所有单据，设置为全部完成单据。
2、全部正常：初审违规单据检索出来。
系统检查无疑情况下可以选择全部正常。
（如果单据存在扣款金额，不能更改为正常状态）。
3、送复审：对审核完成记录进行送复审操作，只有违规记录才可以送复审。
选中初审完成记录进行送复审操作（可批量选择送审操作），审核结果变成“复审中”，此时初审人员将不能对该单据再进行操作。
送复审的单据在对相关医院进行公示授权后，该医院可查看本医院的违规单据及其明细，并对疑问单据进行反馈。
4、导出：点击主单信息上方的“导出”按钮可将“单据审核记录表”导出为 XLS文件。
5.审核日志：记录审核操作人信息和操作信息（如：还款操作和金额）。
4.3.1.3.主单信息区当选择某条单据时，系统会将此行标红，同时，会在右侧显示本单据的审核信息（系统审核信息、人工审核信息），会在窗体下部显示本单据的就诊信息和费用明细信息。
●点击某个列标题可以对该列进行升序或降序排列。
●点击某个列标题并按住鼠标左键拖动，可任意调整列的排序顺序。
●鼠标左键点击单元格，可复制该单元格的内容（如单据号、机构编号、个人编号、参保人姓名等）。
复制后点击鼠标右键可进行粘贴。
1.初审结果列：（1）违规：指系统自动审核基础上人工判定为违规的单据。
（2）正常是指系统自动审核基础上人工判定为正常的单据。
（3）空白表示此单据系统自动审核后，还没有进行人工审核。
2.单据状态列：（1）初审完成：指系统自动审核基础上人工判定为违规或正常的单据。
（2）待审核：指系统自动审核后还没有进行人工审核。
（3）复审中: 指系统自动审核基础上人工判定为违规，并且已经提交送复审的单据（对于违规的单据必须提交送复审）。
4.3.1.4.审核结果区域系统审核：审核系统自动审核的结果列表，如果违反的规则包含有多项明细，则会自动列出，点击项下的序号可以定位具体明细，点击此信息则将界面下部切换至“费用明细”，并将与此违规信息匹配的明细项置于列表顶部并标红，如果用户需要查看更详细的信息，只要点击已经标红的明细行。
人工审核：显示人工审核的结果列表，同时也可以定位具体明细。
4.3.1.5.就诊信息区域显示当前选中主单的详细就诊信息、诊断信息和医疗机构说明信息，并且在此区域进行单据的“完成”、选择“责任单位”等操作。
4.3.1.6.费用明细区如上图所示，费用明细区域列出了该笔报销单据总的每一条费用明细，包括费用发生的日期、科室、医生、收费项目名称、用法、数量、费用、扣款金额、药品包装等信息。
并可通过“分类”下拉列表、输入编码或名称快速查找到单据内相关的费用明细。
费用明细有三种状态，分别为：明细前没有任何图标为正常记录；图标表示该条记录为自动审核违规明细记录，尚未进行人工处理图标表示该条记录已经进行人工扣款点击某明细记录会自动弹开扣除操作界面如上图显示界面，左边为违反规则名称，中间为扣除详细信息，右边为扣除功能操作区。
1、全部扣除：将当前选择的多条明细批量进行扣除全部。
2、全部取消：将当前选择的多条明细批量取消扣款。
3、扣除全部：自动扣除当前明细的全部金额和数量。
4、扣除多收：自动扣除多收的金额。
5、保存：保存手动输入的信息，其它操作都会自动保存。
6、取消：对扣除记录进行取消操作，对于人工抽审记录恢复到正常记录；对于自动审核违反规则记录恢复到自动审核的状态。
7、复制理由：复制当前扣除原因。
8、重置：将当前填写信息还原到上次保存结果前状态。
9.在费用明细区，有些规则明细违规提示信息后会有一个小加号，点击小加号可以查看违规相关信息，如：重复用药、药品超量等。