临床病例分析报告
实习护士病例报告
病例报告：实习护士临床实践案例分析一、病例摘要患者：张女士，35岁，已婚，家庭主妇。
就诊时间：2021年6月15日就诊科室：内科主诉：间断性发热、乏力、食欲不振1个月。
现病史：患者1个月前开始出现发热、乏力、食欲不振等症状，体温在37.5℃~38.5℃之间波动，无明显规律。
患者曾于当地诊所就诊，给予抗感染治疗，症状略有缓解，但反复发作。
为进一步诊治，就诊于我院。
既往史：患者平素体健，无重大疾病史。
家族史：无特殊记载。
二、病例分析1. 诊断过程（1）体格检查：体温37.6℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结无肿大，胸廓对称，心肺听诊无异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张，神经系统无异常。
（2）辅助检查：血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白130g/L，血小板150×10^9/L。
尿常规、便常规无异常。
肝功能、肾功能、电解质正常。
（3）影像学检查：胸部X线片示肺纹理增多，心肺未见明显异常。
腹部B超示肝、胆、脾、肾无明显异常。
综合上述检查结果，考虑患者为“间断性发热待查”。
2. 治疗方案（1）病因治疗：根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，排除感染性疾病，考虑为自身免疫性疾病。
给予抗炎、免疫调节治疗。
（2）对症治疗：给予退热、增强体质、改善食欲等对症处理。
三、实习护士临床实践体会1. 病史采集：作为实习护士，首先要全面、详细地了解患者的病史，包括主诉、现病史、既往史、家族史等，为诊断和治疗提供有力依据。
2. 体格检查：认真进行全身皮肤、浅表淋巴结、心肺、腹部等部位的检查，发现异常及时报告医生。
3. 辅助检查：熟悉各种检查项目的意义，正确解读检查结果，为诊断和治疗提供参考。
4. 护理措施：根据患者病情，制定合理的护理计划，包括生活护理、病情观察、药物护理等。
本例患者发热时，给予物理降温，注意保暖；食欲不振时，给予营养丰富、易消化的饮食，提高患者抵抗力。
肝硬化的病例分析报告
肝硬化的病例分析报告肝硬化是一种常见的慢性肝脏疾病，其特征是肝脏组织的弥漫性纤维化、假小叶形成和再生结节出现，导致肝脏的正常结构和功能受到严重损害。
本文将通过对一个具体病例的详细分析，探讨肝硬化的病因、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预后情况。
一、病例介绍患者_____，男性，55 岁，因“反复腹胀、乏力 3 年，加重伴双下肢水肿 1 周”入院。
患者 3 年前无明显诱因出现腹胀、乏力，食欲减退，未予重视。
近1 周上述症状加重，并出现双下肢水肿，遂来我院就诊。
二、既往病史患者有长期大量饮酒史，每日饮酒量约 250g，持续 20 余年。
否认肝炎病史，无药物过敏史，无家族性遗传疾病史。
三、临床症状与体征患者神志清楚，但精神萎靡。
全身皮肤及巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。
腹部膨隆，呈蛙状腹，有移动性浊音，腹壁静脉曲张。
肝肋下未触及，脾肋下 3cm，质硬。
双下肢凹陷性水肿。
四、辅助检查1、实验室检查：肝功能显示谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）轻度升高，白蛋白降低，球蛋白升高，白球比例倒置。
胆红素升高，以直接胆红素为主。
凝血功能检查显示凝血酶原时间延长。
血常规检查示白细胞、血小板减少。
2、影像学检查：腹部 B 超显示肝脏体积缩小，表面凹凸不平，回声增粗增强，分布不均匀。
门静脉增宽，脾大，腹腔内大量积液。
3、胃镜检查：可见食管胃底静脉曲张。
五、诊断综合患者的病史、症状、体征以及辅助检查结果，诊断为酒精性肝硬化失代偿期。
六、病因分析长期大量饮酒是导致该患者肝硬化的主要原因。
酒精及其代谢产物乙醛对肝细胞有直接毒性作用，可引起肝细胞脂肪变性、坏死和炎症反应。
反复的肝细胞损伤和修复过程，导致肝纤维化和肝硬化的发生。
七、治疗方案1、一般治疗：患者卧床休息，增加营养，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。
限制水钠摄入，每日盐摄入量不超过 2g，水摄入量不超过 1000ml。
2、保肝治疗：使用甘草酸二铵、多烯磷脂酰胆碱等药物保护肝细胞，改善肝功能。
乳腺癌病例分析与临床路径分析报告
乳腺癌病例分析与临床路径分析报告乳腺癌是发生在乳房组织中的一种恶性肿瘤，对女性健康产生了巨大的威胁，也是全球范围内最常见的癌症之一。
本文将对一名乳腺癌病例进行深入分析，并结合临床路径分析，探讨其相关治疗方案。
病例详情：患者信息：女性，年龄45岁。
初步诊断：经过临床检查和乳腺X线照片，患者被确诊为左侧乳腺癌。
病例分析：1. 临床症状：患者主要症状为左乳肿块，体积较大且质地较硬，表面皮肤局部有皮肤凹陷明显。
此外，患者还出现了左腋窝淋巴结肿大和疼痛的症状。
2. 影像学检查：乳腺放射学方面，患者接受了乳腺X线照片、乳腺超声以及乳腺磁共振（MRI）等检查。
结果显示患者乳腺内有一个直径约为3.5厘米的肿块，并且该肿块在左乳腺的2点钟位置。
3. 组织学检查：患者接受了乳腺穿刺活检术，检查结果表明乳腺癌属于浸润性小叶癌，并发现癌细胞具有雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）阳性。
临床路径分析：1. 确诊及分期：通过病理学检查，患者确诊为浸润性小叶癌。
根据乳腺癌TNM分期系统，可以将患者的病情划分为T2N1M0期。
2. 治疗方案：综合考虑患者的年龄、病情分期和病理结果，设计如下治疗方案：a) 手术治疗：对于这个病例，首先需要进行左乳全切除手术，确保彻底切除肿瘤组织。
b) 辅助化疗：术后患者需要接受辅助化疗，以减少肿瘤复发和转移的风险。
化疗方案包括腹腔注射多西他赛和顺铂。
c) 放疗：术后患者需要进行乳腺区域的放射治疗，以杀灭残余癌细胞。
d) 内分泌治疗：鉴于ER和PR阳性，患者还需要接受内分泌治疗，例如服用雌激素受体调节剂。
3. 随访管理：根据乳腺癌的随访规范，患者需要每半年进行一次乳腺超声及CT检查，每年进行一次乳腺MRI，并定期进行肿瘤标志物检测，以及骨密度检测。
结论：乳腺癌是一种常见的女性恶性肿瘤，准确的病例分析和临床路径分析对于选择适当的治疗方案和制定随访管理计划至关重要。
本文通过对一名乳腺癌病例进行细致分析，提供了一个参考案例，并给出了详细的治疗方案和随访管理建议，希望对相关临床工作者和病患有所帮助。
临床病例报告范本
临床病例报告范本患者基本信息：患者姓名：XXX患者性别：男/女患者年龄：XX岁主诉：XXX病史回顾：本病例报告旨在提供一例经典的临床病例范本，以帮助临床医生更好地理解和分析患者的病情。
以下是针对该患者的详细病史回顾：病史陈述：1. 主诉：患者XXX，请在此详细陈述患者的主诉和症状表现。
检查结果：1. 实验室检查：- 血常规：XXXXX- 生化检查：XXXXX- ...2. 影像学检查：- X光片：XXXXX- CT扫描：XXXXX- ...3. 其他辅助检查：- XXXXX初步诊断与治疗计划：根据患者的主诉和各项检查结果，初步诊断为XXX。
鉴于患者的病情，我们计划进行以下治疗方案：1. 药物治疗：- 药物A：剂量、频率、疗程- 药物B：剂量、频率、疗程2. 非药物治疗：- XXXXX- XXXXX3. 随访计划：- XXXXX病程与随访：1. 随访时间：在此注明随访的时间节点和具体内容。
2. 随访结果：在此记录每次随访的结果，包括症状变化、体征变化、实验室检查结果等。
讨论与结论：在本病例报告中，我们详细描述了一例患者的临床表现、病史、检查结果、初步诊断和治疗计划，并进行了随访。
通过此病例范本，我们能更好地分析和理解患者的病情，并根据实际情况进行个体化的治疗和随访计划，以提高患者的治疗效果和生活质量。
附注：本文所述病例为虚构，仅用于展示病例报告范本，与任何现实患者无关。
以上所提及的药物、治疗方案和随访计划仅供参考，具体治疗应根据医生的专业判断和患者的具体情况而定。
临床分析病例报告的方法与技巧
临床分析病例报告的方法与技巧病例报告是医学领域中重要的研究方法和临床实践工具之一。
通过对病例的详细分析和描述，医生可以更好地理解和诊断患者的疾病，提供更准确的治疗方案。
本文将介绍临床分析病例报告的方法与技巧，帮助医生们提高对病例分析和报告撰写的能力。
一、病史采集与整理病史是病例报告的一部分，它包括患者的个人基本情况、疾病的发病过程、就诊情况、治疗经过等。
在采集病史时，医生应严格按照一定的顺序和系统进行，确保病历中涵盖了所有必要的信息。
在整理病史时，需要将各部分内容进行分类归纳，使报告更加清晰易读。
二、症状描述与分析在病例报告中，症状的描述和分析是关键部分之一。
医生需要准确描述患者的主诉、症状出现的时间、程度、持续时间等，并对其进行详细的分析。
这包括对症状的可能病因进行推测和排除，对病情发展的趋势进行预测，并与相似病例进行比较，寻找共同点和差异性。
三、体格检查结果记录在病例报告中，医生需要详细记录患者的体格检查结果。
这包括生命体征（如血压、体温等）、肌肉骨骼系统、神经系统、呼吸系统、循环系统等方面的检查。
医生应按照一定的顺序进行检查，并记录每个检查项目的结果，以便后续的分析和诊断。
四、实验室检查结果分析除了体格检查外，很多病例还需要进行实验室检查，以获取更全面、准确的诊断信息。
在病例报告中，医生需要详细记录实验室检查的结果，并结合患者的临床表现进行分析。
医生应对实验室检查结果的正常范围有一定了解，并判断患者的检查结果是否异常，并与正常范围进行对比。
五、诊断与治疗方案在分析病例后，医生需要对患者进行准确的诊断，并制定相应的治疗方案。
在病例报告中，医生应清晰地说明患者的诊断结果，并解释诊断的依据。
同时，医生还需要详细描述治疗方案的内容和理由，以及预计的治疗效果和可能的并发症。
在制定治疗方案时，医生应考虑患者的具体情况，包括年龄、性别、过敏史、病情严重程度等。
六、病例总结与讨论在病例报告的最后，医生需要对病例进行总结和讨论。
医技病例分析报告范文
医技病例分析报告范文近日，我院收治了一名患者，现就该患者的病情进行分析报告，为进一步提高医疗质量提供借鉴和经验。
患者，女性，60岁，因头晕、恶心、呕吐等症状入院。
患者病史清楚，无过敏史，无手术史，无家族遗传病史。
入院时患者生命体征：血压130/80 mmHg，心率85次/分，呼吸频率18次/分，体温36.8摄氏度。
全身皮肤苍白，呈浅黄色，无明显皮疹。
心肺听诊无异常，腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。
实验室检查结果显示：血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例70%；血红蛋白95g/L；血小板计数180×10^9/L；C-反应蛋白（CRP）10mg/L；尿常规：无异常发现；肝功能：总胆红素25μmol/L，直接胆红素10μmol/L，谷丙转氨酶30U/L，谷草转氨酶25U/L，白蛋白38g/L；肾功能：尿素氮4.5mmol/L，肌酐80μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.0，凝血酶时间34秒。
进一步进行相关检查，脑电图显示正常；头颅CT检查未发现明显异常；腹部彩超示肝脏和胆囊形态大小正常，无明显异常结节；心电图未见明显异常。
结合患者的临床表现和检查结果，初步诊断为急性非溶血性黄疸。
根据患者的病情，我们采取了以下治疗措施：给予抗恶心、止呕药物，补液，调整饮食。
同时，加强观察，密切监测患者病情变化。
经过三天的治疗，患者的症状明显改善。
血常规结果显示：白细胞计数7.2×10^9/L，中性粒细胞比例50%；血红蛋白105g/L；血小板计数200×10^9/L；C-反应蛋白（CRP）5mg/L；肝功能：总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，白蛋白40g/L。
根据患者的病情发展和治疗效果，我们最终确诊该患者为急性非溶血性黄疸。
经过及时的治疗，患者的症状得到了明显改善。
我们在该病例中也发现了一些值得注意的问题，包括临床表现不典型、检查结果无明显异常等。
尿路感染病例分析与临床路径分析报告
尿路感染病例分析与临床路径分析报告摘要：本文通过对尿路感染病例的分析与临床路径的研究，对该疾病的发病原因、诊断和治疗方法进行了全面的探讨。
通过系统的研究，为尿路感染病例的诊断与治疗提供了一定的参考依据，并对临床路径的优化提出了建议。
1. 引言尿路感染是常见的临床病症之一，主要包括膀胱炎、尿道炎和肾盂肾炎等。
该疾病的发病率逐年上升，给患者的身体健康和生活质量带来了严重威胁。
因此，对尿路感染的病例进行分析，并研究临床路径的优化，对提高患者的治疗效果和满意度具有重要意义。
2. 病例分析以某医院2019年1月至2020年12月临床收治的尿路感染病例为对象，共计收集了1000例。
对病例进行了详细的病史记录、体格检查、实验室检查等，并进行统计学分析。
2.1 病例特点该病例群体以女性居多，占80%，年龄主要分布在20-50岁之间。
其主要症状包括尿频、尿急、尿痛等，同时伴有部分患者有发热、下腹疼痛等症状。
2.2 病因分析经过排查，发现尿路感染的主要病因是由革兰阴性菌引起的，其中以大肠杆菌最为常见。
导致尿路感染的原因主要与个人卫生习惯、性生活、泌尿系统结构异常等因素有关。
3. 临床路径分析在病例分析的基础上，针对尿路感染的临床路径进行了研究与分析，旨在为临床实践提供指导。
3.1 诊断路径根据已有的病例分析结果，结合临床实践和相关研究，针对尿路感染的诊断制定了一套规范化的诊断路径。
该路径主要包括病史采集、体格检查、实验室检查等方面。
3.2 治疗路径基于已有的病例分析和临床经验，针对不同阶段的尿路感染患者，提出了相应的治疗路径。
治疗路径主要包括抗生素治疗、辅助治疗以及预防措施等。
4. 结果与讨论通过对尿路感染病例的分析与临床路径的研究，取得了一些初步的结果。
在诊断路径方面，通过系统化的流程，可以更准确地诊断患者的病情。
在治疗路径方面，针对不同病情的患者，采取个体化的治疗方案，可以提高治疗效果，并减少病情的复发率。
然而，目前的临床路径仍面临一些挑战。
病例报告汇报模板范文
病例报告汇报模板范文引言：本报告通过一个真实的临床病例介绍疾病的诊断、治疗和预后，旨在为医学研究人员和临床医生提供有益的参考和借鉴。
通过对这一病例的详细描述和分析，希望能更好地理解疾病和治疗过程中的相关问题。
1. 病例描述：患者X，男，60岁。
主要症状为持续性头痛、乏力、食欲不振，以及体重减轻。
初次就诊时，患者焦虑不安，表情痛苦，逐渐出现行动不便的情况。
详细询问病史后得知，患者头痛起初较轻微，连续几个月未引起重视，但近期加重，且伴随乏力和食欲不振。
患者无其他明显不适，无发热、咳嗽、呼吸困难等，无凝血功能障碍，家族无类似病史。
2. 体格检查：患者的常规体温、血压、呼吸频率、心率等生命体征均正常。
神经系统检查显示患者的神经肌肉功能、感觉、反射和神经系统记忆等方面都无明显异常。
颅脑CT扫描显示颅内外未见明显异常，脑血流动态显像（SPECT）提示脑血供不足。
3. 实验室检查：头颅磁共振成像（MRI）显示右侧枕叶和顶叶有一较大且不均匀强化肿瘤。
腰椎穿刺液中，蛋白质水平轻度升高，细胞分类正常，未检出肿瘤标志物。
4. 诊断：根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，诊断为中枢神经系统原发性恶性肿瘤。
考虑到患者的年龄和病情，需要进一步明确病变的性质，并制定合理的治疗方案。
5. 治疗：针对患者的病情，与患者及家属进行了详细沟通，并得到患者的理解和同意。
决定进行手术治疗，移除脑部肿瘤。
手术过程顺利，术后给予抗炎、消肿等支持性治疗。
6. 结果及讨论：患者手术后症状明显改善，头痛、乏力和食欲不振等症状逐渐消失，体重也逐渐恢复。
再次进行颅脑MRI检查显示肿瘤已被完全切除。
患者并发症较轻，无明显的神经功能损害。
术后随访显示患者生活质量得到显著提高，未出现复发情况。
7. 结论：通过本病例报告的详细分析，可以得出以下结论：a. 中枢神经系统原发性恶性肿瘤的病情严重，早期诊断和治疗至关重要；b. 颅脑CT、磁共振成像等检查对于确定病变性质起到了重要作用，辅助明确诊断；c. 多学科团队合作、患者与家属的积极配合以及术后的支持性治疗对于患者的治疗和预后具有重要意义。
临床病例分析甲状腺功能减退病例分析
临床病例分析甲状腺功能减退病例分析临床病例分析：甲状腺功能减退病例分析导言甲状腺功能减退是一种常见的内分泌疾病，主要由于甲状腺激素分泌不足引起。
这一病例报告将通过一个真实的病例，来探讨甲状腺功能减退的临床表现、诊断方法以及治疗方案。
本文旨在提供实证基础和临床指导，帮助医生更好地诊治甲状腺功能减退患者。
背景甲状腺功能减退，也被称为低甲状腺素血症或甲减，是一种常见的内分泌疾病。
它通常由甲状腺所分泌的甲状腺激素T3（三碘甲状腺原氨酸）和T4（四碘甲状腺原氨酸）的分泌不足引起。
而甲状腺激素又是调节人体代谢、发育和功能的重要激素。
病例分析患者是一位50岁的女性，主要症状为乏力、体重增加、思维迟缓以及皮肤干燥。
患者起初没有在意这些症状，以为只是因为年纪大了，所以感到疲劳和体力不支。
然而，当她的症状变得越来越明显，并且开始影响到她的生活质量时，她决定去看医生。
临床表现甲状腺功能减退的临床表现是多变的，常见症状包括疲劳、体重增加、便秘、皮肤干燥、脸部肿胀、心率缓慢、失眠、思维迟缓、情绪低落等。
不同患者的症状可能有所不同，且程度也有差异。
诊断方法甲状腺功能减退的诊断主要依靠临床症状、体征和实验室检查。
临床上常见的诊断方法包括：1. 甲状腺激素检测：血液中的甲状腺激素TSH（促甲状腺激素）浓度升高，而T3和T4的浓度则降低。
2. 甲状腺相关抗体检测：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）阳性可以帮助确定自身免疫性甲状腺疾病的病因。
3. 甲状腺超声检查：可以观察甲状腺大小、形态、结构，并排除异常肿物。
治疗方案甲状腺功能减退的治疗一般包括补充甲状腺激素和调整生活方式。
在本病例中，患者接受了甲状腺素替代治疗，即服用合成的甲状腺激素T4，通常以口服药物的形式。
治疗的目标是恢复血液中甲状腺激素的正常水平，以缓解症状和改善生活质量。
此外，患者还需要注意一些生活方式的调整，比如合理安排饮食、增加锻炼、充足的睡眠等。
缺氧病例分析报告
缺氧病例分析报告1. 引言缺氧是指身体组织器官供氧不足的一种病理状态，是各种疾病的常见症状之一。
本报告将对缺氧病例进行分析，包括病例概况、病因分析、临床表现、诊断与治疗手段等内容，旨在提供对缺氧的深入认识和探索。
2. 病例概况2.1 患者信息•姓名：李某•年龄：60岁•性别：男性2.2 就诊医院信息•医院名称：XX医院•科室：呼吸科•就诊时间：2021年8月10日3. 病因分析缺氧的病因复杂多样，可分为以下几大类：1.呼吸系统疾病：如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、肺栓塞等。
2.心脑血管系统疾病：如心肌梗死、心力衰竭、冠心病等。
3.血液系统疾病：如贫血、血栓栓塞等。
4.神经系统疾病：如中风、脑部肿瘤等。
5.其他疾病：如代谢性酸中毒、高山病等。
针对李某的病情，辅助检查结果显示呈现肺气肿和慢性阻塞性肺疾病的特征，因此，推测其缺氧的主要病因为呼吸系统疾病。
4. 临床表现缺氧病例的临床表现取决于缺氧程度和病因。
常见的症状包括：•呼吸困难•心慌气短•头晕乏力•失眠多梦•脸色苍白或发绀•昏迷（严重缺氧时）李某的主要临床表现为呼吸困难和气短，同时伴有脸色苍白。
5. 诊断与治疗手段5.1 诊断在病史和临床表现的基础上，医生通常还会进行以下辅助检查，以明确诊断：•血气分析：可评估血氧饱和度及动脉血气情况。
•胸部X线检查：可观察肺部情况，排除其他肺部疾病。
5.2 治疗手段针对呼吸系统疾病引起的缺氧，治疗主要包括以下几个方面：1.氧疗：通过给予高浓度氧气进行治疗，提高血氧饱和度。
2.药物治疗：如支气管扩张剂、消炎药等，以缓解症状和控制病情。
3.疾病治疗：对于呼吸系统疾病，需根据具体病因采取相应治疗措施。
对于李某的治疗，医生首先进行了氧疗，给予高浓度氧气进行辅助呼吸；同时，根据呼吸系统疾病的特点，给予了相应的药物治疗以缓解症状。
6. 结论缺氧是一种常见的病理状态，病因复杂多样。
针对不同病因的缺氧，治疗手段也有所不同。
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临床病例分析报告临床病例分析报告模板病例分析报告是医学论文的一种常见体裁，通过对一两个生动的病例进行记录和描述，试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告。
以下是临床病例分析报告模板，欢迎阅读。
临床病例分析报告模板1一般资料姓名：刘文武性别：男年龄：38岁职业：自由职业者籍贯：湖北咸丰民族：土家族入院日期：20**年4月3日记录日期：20**年4月3日婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及家属主诉：腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
现病史：患者自诉10余年前发现腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。
稍有腹胀，无腹痛，无乏力、纳差，无呕血、黑便，无畏寒发热，无大便习惯及性状改变。
院外未作处理，腹壁静脉扩张，迂曲较前加重，向胸壁进展，部分迂曲成团。
无红肿疼痛不适。
7月前于我科就诊，诊断为乙肝后肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。
拟手术治疗，因患者胆红素高，凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理，院外继续护肝对症治疗，现来我院复查，以求进一步治疗。
门诊以肝硬化收入科。
患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，体力体重未见明显变化。
既往史：平素健康状况一般，有肝炎病史。
手术及外伤史：无。
输血史：无。
过敏史：无。
个人史：有吸烟史，有饮酒史，无**接触史。
婚孕史：已婚，配偶身健。
家族史：父母健在，未见遗传性及传染性疾病史。
体格检查体温37℃，脉搏76次/分(规则)，呼吸20次/分(规则)，血压128/70mmHg。
肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，脐上腹壁可见迂曲扩张静脉，向上延展至胸壁，部分迂曲成团。
腹壁血流由上向下流动，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，边界清楚，无压痛，表面光滑，肠鸣音可及，移动性浊音(—)，双下肢可见皮肤色素沉着，双下肢不肿。
入院前辅助检查：血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。
乙肝三对半示：HBsAg(-)。
心电图未见明显异常。
初步诊断：肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，腹壁静脉扩张，腹壁静脉曲张诊断依据：1.男性患者，38岁。
2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。
3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。
进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。
5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。
入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。
现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。
入院后完善相关辅助检查：血常规示：红细胞4.02×10∧12/L，白细胞5.08×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比73.0%，淋巴细胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比8.7%。
尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。
大便常规未见明显异常。
凝示血功能：凝血酶原时间19.3秒，血浆凝血酶原比值1.56，PT 国际标准化比值1.64，纤维蛋白原含量4.78g/L。
生化示：AST135u/l，ALT115u/l，TP53.0g/l，ALB25.4g/l，A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l，IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l，GGT32.2u/l，BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136,尿酸716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6。
心肌酶谱未见明显异常。
乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。
血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。
心电图：未见明显异常。
胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。
腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。
食道钡餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。
B超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。
进一步诊断：肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。
诊断依据：1.男性患者，38岁。
2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。
3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。
进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。
5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。
尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。
凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒;血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。
6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。
食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。
B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。
入院后诊疗经过:入院后嘱患者高热量，高蛋白，低盐，质软饮食，限制水的摄入。
给予拉米夫定以改善肝功能，适当使用利尿剂以治疗及改善腹水症状，给予****以控制曲张静脉破裂出血。
护理监测患者每日尿量、体重、腹围的变化，以及注意患者腹胀症状的缓解情况，随时调整治疗。
临床讨论与分析：患者病史特点：1.男性患者，38岁。
2.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
3. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。
进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。
4. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。
5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。
尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。
凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒;血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。
6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。
食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。
B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。
根据患者病情特点，可得到以下总结：1. 肝硬化表现为肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成，并在病程发展的晚期形成肝功能减退和门静脉高压。
其流行病学特点是：发病高峰年龄为35——50岁，以男性多见。
该患者为38岁，男性。
增加了肝硬化的易感性。
2. 引起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、胆汁淤积、肝静脉回流受阻、遗传代谢性疾病、工业毒物或药物、自身免疫性肝炎演变为肝硬化、血吸虫病、隐源性肝硬化。
而在我国以病毒性肝炎为主，主要以乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV))、丁型肝炎病毒(HDV)感染为主，约占60%——80%。
甲型肝炎病毒(HAV)和戊型肝炎病毒(HEV)性肝炎不发展为肝硬化。
该患者有乙型肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常，有饮酒史，使其肝硬化易感性高。
3. 肝脏是人体最大的腺体，参与体内的消化、代谢、排泄，解毒以及免疫等多种功能;肝脏也是最大的代谢器官，来自胃肠吸收的物质几乎全部进入肝脏，在肝内合成、分解、转化、贮存。
肝硬化发展晚期由于肝脏的损伤，肝功能的减退使其消化、代谢、排泄解毒及免疫功能减退。
如呕吐，食欲减退导致电解质和酸碱平衡紊乱以及营养不良等;由于合成及代谢功能的减退导致机体免疫力低下，从而易并发感染导致呼吸道、胃肠道、泌尿道等系统相应症状的产生。
门静脉高压导致脾脏的长期淤血肿大，使脾功能亢进，从而导致外周血白细胞、红细胞以及血小板的减少。
该患者有食欲减退，腹胀，消瘦等症状和体征，并且有电解质的降低，凝血功能异常等肝硬化并门静脉高压、脾功能亢进的表现。
4. 肝硬化的临床表现主要有：(1)代偿期肝硬化：表现为乏力、食欲减退、腹胀不适、肋缘可触及肿大质稍硬的肝脏、脾脏可肿大，肝功能检查可正常或有轻度酶学异常。
(2)代偿期肝硬化:表现为肝功能明显减退及门静脉高压症，主要有门-体侧枝循环开放(食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张以及腹膜后静脉扩张)，脾脏肿大造成脾功能亢进，腹水的形成。
该患者腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重;腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见;进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展;肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，双下肢可见皮肤色素沉着。
该患者的临床表现符合肝硬化，门静脉高压，腹壁静脉曲张，脾大的表现。
5. 相关辅助检查：血常规示：血小板210×10∧9/L。
尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。
凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒;血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。
腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。
食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。
B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。
综合病因，临床表现以及各项相关辅助检查，该患者可最终诊断为：肝硬化，门静脉高压，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，脾功能亢进。
需与以下疾病相鉴别:1. 与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别。
如慢性肝炎，有肝炎的感染的病史，需要检查乙肝两对半以及HBV-DNA复制水平;原发性肝癌，需行血清免疫学检查甲胎蛋白(AFP)以及肝脏CT的检查以鉴别;某些累及肝脏的代谢性疾病也会导致肝脏的肿大，需从临床表现及各项辅助检查予以仔细鉴别。