急性肾衰竭护理查房

急性肾衰竭护理查房XX市人民医院护理查房记录时间：2017-07-25 15:30 地点：三十病区查房内容：一例急性肾衰竭病人的护理查房参加人员：主查者：（护士长）记录者：（N1）一、病例汇报（护士长）：各位护士姐妹下午好，今天我们就一例急性肾衰竭患者并发高钾血症急诊入院的病人进行护理查房。

急性肾衰竭（ARF）简称急性肾衰，是一种由多种原因引起的短时间（数小时至数周）内肾功能急剧减退的临床综合症。

主要表现为少尿或无尿，进行性氮质血症，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。

若能及时诊治、去除病因，肾功能可完全恢复；若延误诊治则可导致病人死亡。

下面先请责任护士介绍一下病例。

（N2）：3004，XX，男，48岁，住院号：008388853病人2017-07-24 09:00无明显诱因下出现尿少，小于400ml/d，主诉4天前无明显诱因下出现头昏，伴腰酸乏力，胸闷、气短，间断呕吐，呕吐物为胃内容物，来我院急诊就诊，查：尿素氮35.10mmol/L,肌酐1413.0umol/L,尿酸495.4umol/L，血钾7.50mmol/L。

诊断：急性肾衰竭，立即在我院血液净化中心行急诊股静脉置管、透析治疗1次后，于2017-07-24 18:00转入我科继续治疗。

入院时神志清楚，精神差，呼吸稍促，平车推入病房，颜面部水肿明显，双下肢水肿，右侧腹股沟处股静脉透析管一根，导管在位，敷料清洁干燥，既往有“糖尿病”病史，T：36.5℃，P：76次/分，R：28次/分，BP：163/95mmHg，SP02：99%，评估病人Barthel评分71分，Morse评分55分，Braden评分18分，Padua评分3分。

入院后立即遵医嘱给予氧气3L/min 持续吸入，心电监护测血压，心率，经皮血氧饱和度监测q2h，记24h出入量，开放静脉通道遵医嘱予降血钾，透析，降糖，护肾，改善微循环，护胃，抗氧化，抗感染等对症综合治疗。

（护士长）：病例介绍完毕，这是个典型的急性肾衰竭病人，我们一起去看看病人。

二、床边评估病人神志清楚，精神差，氧气3L/min持续吸入，心电监测q2h，BP：160/90mmhg，P：85次/分，R：22次/分，SP02：99%，双下肢2度水肿，测量病人髌骨上缘15cm腿围为：51cm，髌骨下缘10cm腿围为：42cm，皮肤完整无破损。

入院后13h尿量400ml，右侧股静脉透析管在位，无扭曲，敷料清洁干燥。

2017-07-25 09:00 复查：尿素氮42.80mmol/L,肌酐1213.1umol/L,尿酸450.4 umol/L,二氧化碳结合力17.0mmol/L,血钾6.10mmol/L，白细胞7.36×109/L,红细胞3.0×1012/L 血红蛋白90g/L，评估病人Barthel评分76分，Morse评分55分，Braden评分18分，Padua评分3分。

三、讨论与指导（护士长）：急性肾衰竭病情复杂，病情变化快，结合病例，我想先问问大家，急性肾衰竭的临床分为哪几期，谁来说说？（N2）：急性肾衰竭典型临床病程可分为：起始期、维持期和恢复期。

起始期，肾脏受到缺血或中毒影响而发生损伤的过程。

此期尚未发生明显的肾实质损伤，此阶段去除病因可预防急性肾衰竭的发生。

一般持续数小时至数日，如病情继续发展，进入维持期。

维持期又称少尿期，病人常出现少尿（＜400ml/d）或无尿（＜100ml/d），尿量减少持续时间较长，提示病变越严重，预后不良。

这位病人尿量＜17ml/h，就是少尿期，随着肾功能减退，临床上均可出现一系列尿毒症表现。

典型者持续7-14日，也可以短至几日或长至4-6周。

（护士长）：谁再来说说急性肾衰竭的主要临床表现是什么？（N2）：急性肾衰竭的主要临床表现为：1、全身表现：消化系统症状，常为首发症状，可有恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等。

比如这位病人，他的首发症状即为消化道症状恶心呕吐。

另外呼吸系统、循环系统、神经系统、血液系统都可能出现不同程度的表现。

2、水电解质和酸碱平衡失调、高钾、高磷、低钙、低钠、低氯血症。

高钾血症是急性肾衰竭最严重的并发症之一，为起病第一周死亡最常见的原因。

3、进行性氮质血症，由于肾小球滤过率降低，使氮质和其他代谢产物排出减少，血肌酐和尿素氮进行性升高。

恢复期，此期肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。

肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围，病人尿量逐渐恢复，开始利尿，可有多尿的表现，每日尿量可达3-5L，通常持续1-3周，继而逐渐恢复正常。

肾滤过功能多在3-6月内恢复正常。

(护士长)：你说得很全面了，现在请责任护士提出该病人目前存在的主要护理问题及采取的护理措施。

（N2）：主要护理诊断有：1、有猝死的危险与急性肾衰竭少尿期排尿减少导致血钾过高有关；2、体液过多与急性肾衰时所致的肾小球滤过功能受损、水分控制不严有关；3、有感染的危险：呼吸道感染、泌尿道感染。

护理措施：1、密切观察心电图的改变和电解质变化，发现异常立即汇报医生并配合处理。

2、重视患者主诉，有无肢体感觉异常、刺痛、肌肉震颤、肌肉无力、神志淡漠、手足和口唇麻木等症状。

3、评估病人水肿的部位、特点及消长情况并记录。

3、评估病人水肿的部位、特点及消长情况并记录。

4、向病人解释引起水肿的原因，控制水的摄入，准确记录出入量。

5、遵医嘱予对症用药：①葡萄糖加适量胰岛素；②碳酸氢钠；③呋塞米；6、做好病人右侧股静脉透析管护理，严格无菌操作。

7、监测体温变化，每四小时测量一次并记录。

(护士长）：好，关于该病人的护理问题和护理措施，哪位还有补充的吗？（N2）：我认为病人还有营养失调和皮肤完整性受损的危险。

(护士长）：对，这两点提得很好，那我们如何做好护理呢？（N2）：给予病人低盐低脂优质蛋白高维生素糖尿病饮食，遵医嘱纠正贫血，必要时遵给予促红细胞生成素，并定期复查血常规。

保持床单元清洁干燥无渣屑，使用气垫床，及时更换潮湿污染的被服，协助病人翻身叩背禁忌拖、拉、推等动作。

(护士长）：你说得很详细，哪位还有没有补充的？（N2）：我认为他还存在活动无耐力，与水肿有关，我们要为病人进行被动的肢体活动，指导病人肢体主动运动，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩。

(护士长)：管床护士基本说了病人目前存在的主要护理问题，大家也都做了补充。

我们知道了病人首优护理问题是有猝死的危险，因为病人有高钾血症，肖霞，什么是高钾血症？（N0）：高钾血症就是病人血清钾浓度升高，大于5.5mmol/l。

(护士长)：好，我们作为临床护士除了通过血清钾化验得知结果，结合病人病情，还能通过什么来推断出病人现在很有可能发生高钾血症呢？（N2）：心电监护上心电图的变化。

(护士长)：对，大家都知道钾离子具有抑制心肌的作用，我们作为临床护士首先会看到监护仪心电图的改变，病人首先会出现心率较前变慢，另外，高钾血症病人心电图最突出的改变是T波高而尖，当血钾高于9.0mmol/l，会出现室颤波，如未及时抢救，就会发生心跳骤停而死亡。

我们发现心电图有改变时应及时汇报医生，并配合医生积极处理，遵医嘱予呋塞米静脉推注，碳酸氢钠静脉滴注，药物治疗时，注意水电解质平衡，宁酸勿碱。

(护士长)：那谁来说说我们还要注意什么呢？（N3）：我认为我们还要关注血压的变化，我国最新肾性高血压管理指南中指出，肾脏病病人高血压患病率明显高于普通人群，并且很难控制。

该病人入院后血压一直波动在150-170/90-120mmhg之间，若病人出现头痛、头昏眼花，恶心呕吐等高血压脑病的表现，及时报告医生，协助处理。

(护士长)：你说得很对，该病人水肿明显，那我们又如何观察病人的水肿消长程度呢？谁来说说？（N2）：可以通过肉眼观察病人的水肿程度，但这只能作为我的主观判断，我们应该通过给病人称体重，记录尿量，以客观数据来观察病人的水肿消长程度。

2017-07-24 07:00 24h 尿量200ml，体重78kg，2017-07-25 07:00 24h尿量600ml，体重变化不明显，仍为78kg。

(护士长)：作为责任护士，我认为她做得很好，水肿的分度大家知道吗？（N3）Ⅰ度：足部及小腿有明显的凹陷性浮肿，Ⅱ度：除Ⅰ度外，同时伴有大腿水肿，皮肤紧张，Ⅲ度：水肿波及腹部及外阴，皮肤紧张发亮，Ⅳ度：全身浮肿，有时伴有腹水。

四、评价与小结护士长：你们说的都很好，通过这次护理查房，我想大家都学到了很多关于急性肾衰竭的相关知识，护理要点。

我再补充几点：1、病人有糖尿病史，我看了下病人的血糖监测记录，目前都维持在正常范围内，管床护士要做好低血糖的宣教，大家要知道低血糖发生的急救流程。

2、病人为什么会发生急性肾衰竭，诱因是因为病人4天前用了抗病毒药物阿昔洛韦，是药物性肾损伤，我们要告知病人避免使用肾毒性药物，例如链霉素、庆大霉素、卡那霉素等。

3、关注病人血压变化，肾性高血压很难控制，我们要知道高血压脑病的症状，如头痛、呕吐、抽搐、视物模糊、意识障碍等，密切注意病人有无头痛、意识障碍、抽搐高血压脑病三联症，如有异常，立即汇报医生。

4、病人Morse评分55分，高度危险，我们高危防跌倒护理措施是否都落实到位，今天是入院第二天责任护士要及时评价宣教效果，查看防跌倒注意事项病人和家属的掌握情况。

5、做好病人及家属的心理护理，病人病情严重，病人和家属的表情我们可以感受到他的焦虑，是担心疾病，还是有经济顾虑，我们作为护士，要主动关心病人，不能只关注治疗。

今天的查房就到这里，请大家把今天的内容牢记于心，并落实到实际工作中。