中国帕金森病治疗指南(第四版)2020年

中国帕金森病治疗指南(第四版)2020年包括改善运动和非运动症状、延缓疾病进展、提高生活质量和减轻社会和医疗负担。

治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗和非药物治疗。

药物治疗是帕金森病治疗的主要方法，主要包括多巴胺类药物、抗胆碱药物、COMT抑制剂和MAO-B 抑制剂等。

手术治疗包括深部脑刺激和胶质细胞瘤植入术等，适用于药物治疗无效或难以控制症状的患者。

非药物治疗包括康复训练、心理干预和营养支持等，可以辅助药物治疗，提高生活质量。

近年来，我国学者对帕金森病的发病机制有了更深入的认识，早期诊断生物标志物的发现为早期干预和治疗提供了可能性。

同时，治疗理念的更新和治疗方法的探索也取得了显著进展。

在国外，欧美国家的治疗指南对我国治疗帕金森病提供了很好的借鉴和启示。

中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组在2006、2009年和2014年分别制定了第一、二、三版中国帕金森病治疗指南，规范和优化了我国帕金森病的治疗行为，提高了治疗效果。

为了更好地指导临床实践，我们对6年前制定的第三版治疗指南进行了必要的修改和更新。

帕金森病的治疗原则包括改善运动和非运动症状、延缓疾病进展、提高生活质量和减轻社会和医疗负担。

药物治疗是主要的治疗方法，包括多巴胺类药物、抗胆碱药物、COMT抑制剂和MAO-B抑制剂等。

手术治疗和非药物治疗也是治疗帕金森病的重要方法。

我们相信，本指南的更新将为临床医生提供更准确、更全面、更实用的治疗方案，提高患者的治疗效果和生活质量。

帕金森病患者常常表现出运动症状和非运动症状，这些症状会影响患者的日常生活和工作能力。

因此，综合治疗是治疗帕金森病的重要方法。

治疗手段包括药物治疗、手术治疗、肉毒毒素治疗、运动疗法、心理干预和照料护理等。

药物治疗是主要的治疗手段，但手术治疗和肉毒毒素注射也是有效的补充手段。

运动康复治疗、心理干预和照料护理也可以改善患者的生活质量。

因此，多学科团队的治疗模式可以更好地治疗和管理帕金森病患者。

治疗帕金森病需要长期管理，因为现有的治疗手段只能改善症状，不能治愈疾病。

药物治疗是治疗帕金森病的主要手段，但治疗需要遵循个体化原则，考虑患者的疾病特点、严重程度、年龄、就业状况、认知障碍、共病、药物可能的不良反应、患者的意愿和经济承受能力等因素。

应该尽可能避免、推迟或减少药物的不良反应和运动并发症。

在抗帕金森病药物治疗时，不能突然停药，特别是使用左旋多巴及大剂量多巴胺受体激动剂时，以免发生撤药恶性综合征。

根据症状严重程度，Hoehn-Yahr分级将1.0-2.5级定义为帕金森病的早期阶段。

疾病会随时间推移而逐渐加重，而且早期阶段的病程进展速度比后期阶段更快。

因此，一旦早期诊断，就应该开始早期治疗，以掌握疾病修饰的时机，对疾病治疗的长期管理非常重要。

早期治疗可以分为非药物治疗和药物治疗。

通常，开始时采用单药治疗，但也可以采用两种具有不同作用机制的药物小剂量联合应用，以求疗效最佳，维持时间更长，同时急性不良反应和运动并发症发生率更低。

早期帕金森病的疾病修饰疗法是指除了可能具有疾病修饰作用外，还能改善症状的药物治疗。

症状性治疗药物除了可以明显改善症状外，其中部分也可能具有一定的疾病修饰作用。

疾病修饰治疗的目的是既能延缓疾病的进展，又能改善患者的症状。

目前，临床上缺乏具有循证医学证据的疾病修饰作用的药物，可能具有疾病修饰作用的药物主要包括单胺氧化酶B型抑制剂（MAO-BI）和多巴胺受体激动剂（DAs）。

MAO-BI中的雷沙吉兰和司来吉兰可能具有疾病修饰的作用，而DAs中的罗匹尼罗可能具有疾病修饰作用。

非药物运动疗法的证据不足，需要进一步研究。

早期帕金森病的症状治疗可以采用多种药物，这些药物可以有效改善帕金森病的症状。

在选择和调整药物时，应充分考虑患者的个人情况，如年龄、症状表现、疾病严重程度、共患病、工作和生活环境等。

复方左旋多巴（多巴丝肼、卡比双多巴）是治疗帕金森病的标准疗法，是帕金森病药物治疗中最有效的对症治疗药物。

然而，在大多数患者中，随着疾病进展和长期使用左旋多巴，会出现运动并发症，包括症状波动和运动不协调。

需要指出的是，现有证据表明，早期应用小剂量左旋多巴（400 mg/d以内）并不会增加运动并发症的发生率。

与左旋多巴的治疗时间相比，高剂量的左旋多巴和长病程对异动症的发生风险影响更大。

因此，对于晚发型帕金森病患者或者运动功能改善需求高的较年轻患者，建议早期使用复方左旋多巴作为首选药物，但应维持满足症状控制前提下尽可能低的有效剂量。

复方左旋多巴常释剂具有起效快之特点，而缓释片具有维持时间相对长，但起效慢、生物利用度低，在使用时，尤其是两种不同剂型转换时需加以注意。

多巴胺受体激动剂分为麦角类和非麦角类两种类型，由于麦角类可能引起瓣膜病变的严重不良反应，临床已不主张使用，而主要推崇采用非麦角类。

早发型患者病程初期推荐使用非麦角类多巴胺受体激动剂，包括普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替高汀和阿扑吗啡。

需要指出的是，多巴胺受体激动剂大多有嗜睡和精神不良反应发生的风险，需从小剂量滴定逐渐递增剂量。

在疾病早期，左旋多巴和多巴胺受体激动剂均小剂量联合使用，充分利用两种药物的协同效应和延迟剂量依赖性不良反应，临床上现很常用。

MAO-BI包括第一代MAO-BI司来吉兰常释片和口崩片（国内未上市）及第二代MAO-BI雷沙吉兰，以及国内尚未上市的双通道阻滞剂沙芬酰胺、唑尼沙胺。

对于帕金森病患者的运动症状有改善作用，同时在目前所有抗帕金森病药物中可能相对有疾病修饰作用的证据，主要推荐用于治疗早期帕金森病患者，特别是早发型或者初治的帕金森病患者，也可用于进展期的帕金森病患者的添加治疗。

在改善运动并发症方面，雷沙吉兰相对于司来吉兰证据更充分。

使用司来吉兰时勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠。

4.儿茶酚-0-甲基转移酶抑制剂（COMTI）包括恩他卡朋、托卡朋、奥匹卡朋以及恩他卡朋双多巴片。

恩他卡朋双多巴片是早期帕金森病患者的首选治疗方法，可以改善症状，但是否能预防或延迟运动并发症的发生还存在争议。

使用这些药物时需要严密监测肝功能。

5.抗胆碱能药包括苯海索，主要适用于有震颤的患者，不推荐对无震颤的患者使用，60岁以上的患者应该尽可能少用或不用，如果必须使用则应该控制剂量。

6.金刚烷胺有常释片和缓释片两种剂型，国内目前只有常释片。

金刚烷胺对少动、强直、震颤都有改善作用，并且对改善异动症也有效。

推荐意见：1.对于早期帕金森病患者，不伴智能减退的情况下，可以选择非麦角类DAs、MAO-BI、复方左旋多巴、恩他卡朋双多巴片、金刚烷胺和抗胆碱能药中的任意一种进行治疗。

首选药物并不是按照以上顺序来选择的，需要根据患者的具体情况来选择不同的方案。

如果想要显著改善运动症状，则可以选择复方左旋多巴、恩他卡朋双多巴片或金刚烷胺，也可以同时小剂量合用非麦角类DAs或MAO-BI。

如果考虑药物经济因素，可以选择金刚烷胺治疗强直少动型患者，选择抗胆碱能药治疗震颤型患者。

2.对于中晚期帕金森病患者或伴智能减退的早期患者，一般首选复方左旋多巴治疗。

如果症状加重或疗效减退，可以添加DAs、MAO-BI或COMTI治疗。

不建议使用抗胆碱能药，特别是老年男性患者，因为有较多不良反应。

图1是根据临床症状、年龄和病情发展情况推荐药物治疗的详细流程图，供参考。

根据临床症状的严重程度，Hoehn-Yahr分级将3~5级定义为中晚期帕金森病。

尤其是晚期帕金森病的临床表现非常复杂，其中既有疾病本身的进展，也有药物不良反应或运动并发症的因素参与。

治疗中晚期帕金森病患者的过程中，需要同时改善运动症状以及妥善处理一些运动并发症和非运动症状。

一）运动症状及姿势平衡障碍的治疗随着疾病进入中晚期阶段，运动症状进一步加重，行动迟缓更加严重，日常生活能力明显降低，出现姿势平衡障碍、冻结步态，容易跌倒。

为了改善上述症状，可以增加在用药物的剂量或添加尚未使用的不同作用机制的抗帕金森病药物。

可以根据临床症状（震颤还是强直少动为突出），以及对在用多种药物中哪一药物剂量相对偏低或治疗反应相对更敏感的药物而增加剂量或添加药物。

冻结步态是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如起身、开步和转身时发生。

目前尚缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。

部分患者对增加复方左旋多巴剂量或添加MAO-BI和金刚烷胺可能奏效。

此外，适应性运动康复、暗示治疗例如步态和平衡训练、主动调整身体重心、踏步走、大步走、视觉提示（地面线条，规则图案或激光束）、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。

必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。

随着人工智能技术的发展，智能穿戴设备以及虚拟现实技术在改善姿势平衡障碍、冻结步态方面带来益处。

二）运动并发症的治疗运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病中晚期阶段的常见症状，严重影响患者的生活质量，给临床治疗带来较棘手的难题。

通过提供持续性多巴胺能刺激（continuous dopaminergic n,CDS）的药物或手段可以对运动并发症起到延缓和治疗的作用。

调整服药次数、剂量或添加药物可能改善症状，以及手术治疗如脑深部电刺激（deep brain n。

DBS）亦有效。

护效果，也是一种治疗剂末恶化的选择。

2.对于开-关现象，可采取以下治疗方法：1）增加每日总剂量，但需注意不要超过最大推荐剂量，以免引起副作用；2）将每日总剂量分为更多次服用，以减少每次剂量，从而缓解开-关现象；3）使用口腔黏膜吸收的左旋多巴/卡比多巴胶囊（Inbrija），可以快速缓解运动症状，减少开-关现象的发生。

3.非运动症状的治疗：除了运动症状外，帕金森病患者还常伴随着许多非运动症状，如抑郁、失眠、便秘等。

对于这些症状，可以采取相应的治疗措施。

例如，对于抑郁症状，可以使用抗抑郁药物；对于失眠症状，可以使用催眠药物；对于便秘症状，可以采取饮食调整、增加运动等方法。

4.手术治疗：对于帕金森病患者，手术治疗也是一种有效的治疗方法。

目前常用的手术方法包括深部脑刺激术（DBS）和脑起搏器治疗。

这些手术可以有效缓解运动症状，并且不会影响非运动症状。

但是，手术治疗也存在一定的风险，需要患者和医生共同权衡利弊后进行决策。

5.综合治疗：最后，综合治疗是治疗帕金森病的最佳选择。

综合治疗包括药物治疗、非药物治疗、手术治疗等多种方法的综合应用。

通过综合治疗，可以最大限度地缓解运动症状和非运动症状，并且减少药物副作用和手术风险。

因此，患者应该积极配合医生的治疗方案，采取综合治疗的方法来管理帕金森病。

左旋多巴/卡比多巴缓释胶囊可以有效地减少症状波动，因为它可以提高血药多巴浓度，缩短“关”期，减少给药次数。

如果患者已经使用了某种DAs并出现了不良反应或疗效减退，可以考虑换用另一种DAs。