(优选)美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南
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肝硬化腹水治疗指南ppt
腔静脉压力下降,导致右房压力下降,心输出量增加。 3h时达最大效应。肺毛细血管楔压(PCWP)6h时降低, 如无胶体补充会继续降低。血压平均下降8mmHg左右。
腹穿后循环功能不全得严重性与生存率有关。
腹穿后得扩容
使用代血浆还就是白蛋白尚有争议。
国际腹水协会推荐 ＜5L使用代血浆。 ＞5L应使用血浆制品(白蛋白20－25％浓度 8g/L)。
低钠血症:＜135mmol/l
血钠＞125mmol/l 血钠≤125mmol/l
血钠＞125mmol/l
腹水患者若血钠＞125mmol/l,不必限水,可 安全使用利尿剂,只要肾功能没有明显恶化。
血钠≤125mmol/l
中度低钠血症(血钠121-125mmol/l)有争议。 英国得意见就是,一旦血钠≤125mmol/l,应停用利尿
剂并继续观察。本领域得共识就是血钠≤120mmol/l 就是必须停用利尿剂。 如果血肌酐明显升高或血肌酐＞150μmmol/l,建议扩 容。 琥珀明胶(Gelofusine)、聚明胶肽(Haemaccel)、4、5 ％得白蛋白溶液,含有与生理盐水相同得钠浓度。 扩容会加重水钠潴留,但正常肾功能伴有腹水比肾衰 好。
苏过程中会增加中心性脑桥髓鞘溶解得危险。
利尿剂
螺内酯(安体舒通) 呋塞米(速尿) 阿米洛利 布美她尼
螺内酯(安体舒通)
醛固酮受体拮抗剂,作用于远端肾小管,排钠保钾。她
就是肝硬化腹水得初始治疗药物。初始剂量为 100mg/d,可逐渐加量至400mg/d。利钠效果要3-5天 起效。比襻利尿剂如呋塞米利钠与利尿效果好。 副作用:大多数副作用与抗雄激素得作用有关。 如男性性欲下降、阳痿、乳房发育与女性月经不规则。 亲水性得坎利酮(canrenoate,醛固酮结抗剂)钾衍生物 可以明显减少男性乳房发育得副作用。她莫昔芬 20mg Bid治疗男性乳房发育有效。 另一个重要得副作用就是高钾血症,限制了其在腹水 中得应用。
腹穿后循环功能不全得严重性与生存率有关。
腹穿后得扩容
使用代血浆还就是白蛋白尚有争议。
国际腹水协会推荐 ＜5L使用代血浆。 ＞5L应使用血浆制品(白蛋白20－25％浓度 8g/L)。
低钠血症:＜135mmol/l
血钠＞125mmol/l 血钠≤125mmol/l
血钠＞125mmol/l
腹水患者若血钠＞125mmol/l,不必限水,可 安全使用利尿剂,只要肾功能没有明显恶化。
血钠≤125mmol/l
中度低钠血症(血钠121-125mmol/l)有争议。 英国得意见就是,一旦血钠≤125mmol/l,应停用利尿
剂并继续观察。本领域得共识就是血钠≤120mmol/l 就是必须停用利尿剂。 如果血肌酐明显升高或血肌酐＞150μmmol/l,建议扩 容。 琥珀明胶(Gelofusine)、聚明胶肽(Haemaccel)、4、5 ％得白蛋白溶液,含有与生理盐水相同得钠浓度。 扩容会加重水钠潴留,但正常肾功能伴有腹水比肾衰 好。
苏过程中会增加中心性脑桥髓鞘溶解得危险。
利尿剂
螺内酯(安体舒通) 呋塞米(速尿) 阿米洛利 布美她尼
螺内酯(安体舒通)
醛固酮受体拮抗剂,作用于远端肾小管,排钠保钾。她
就是肝硬化腹水得初始治疗药物。初始剂量为 100mg/d,可逐渐加量至400mg/d。利钠效果要3-5天 起效。比襻利尿剂如呋塞米利钠与利尿效果好。 副作用:大多数副作用与抗雄激素得作用有关。 如男性性欲下降、阳痿、乳房发育与女性月经不规则。 亲水性得坎利酮(canrenoate,醛固酮结抗剂)钾衍生物 可以明显减少男性乳房发育得副作用。她莫昔芬 20mg Bid治疗男性乳房发育有效。 另一个重要得副作用就是高钾血症,限制了其在腹水 中得应用。
肝硬化腹水治疗指南课件
肾血管收缩
水钠潴留
腹水
水钠潴留的病理生理
肝硬化
血管活性物质（NO、前列环素、胰高血糖素等） ↑ 系统性的血管扩张
肝 肾 反 射 门脉高压
有效血容量↓ 肾交感活性↑，RAAS激活
肾血管收缩、肾血流量↓
GFR↓
钠的滤过和分泌↓
高动力循环（与体位有关） 醛固酮↑或敏感性↑
钠重吸收↑ 水钠潴留
白蛋白
窦内皮细胞形成多孔内皮，对几乎所有大分 子包括血浆蛋白通透。跨肝窦胶体渗透压几 乎是0。
腹水培养
革兰染色没有用处。 抗酸杆菌涂片阳性率很低，培养阳性率约50％。 腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性
率为72-90％，而普通消毒容器培养阳性率仅 为40％。
腹水蛋白
渗出液和漏出液 （>25g/l和<25g/l ）
➢ 通常认为心衰引起的腹水是漏出液而事实上却很少是这样。 ➢ 腹水蛋白>25g/l患者高达30％患肝硬化。 ➢ 同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。
布美他尼（丁脲胺）和呋塞米作用机制和疗
效相似。
利尿注意事项
阶梯式治疗：适度限钠→逐步增加螺内酯剂 量→单纯400mg螺内酯无效时才加用呋塞米。
体重变化：严重的水肿不必限制每天减少的 体重。只用水肿缓解而腹水持续存在时，则 每天减少的体重量不能超过。
过量的利尿剂会造成血管内容量不足（25％） 导致肾功能损害、肝性脑病（26％）和低钠 血症（28％）。
腹水蛋白
血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97％。 SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度
SA-AG≥11g/l
肝硬化 心衰 肾病综合征
SA-AG＜11g/l
肝硬化顽固性腹水的TIPS治疗
经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）是治疗肝硬化顽固性腹水的最佳方案之一，它可以从根本上降低门静脉的压力，改善肝肠循环，让患者达到比较好的生活状态。
肝硬化肝硬化是各种慢性肝病所导致的弥漫性肝纤维化和再生结节形成，在临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。
代偿期肝硬化可多年无症状，直至腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等失代偿事件出现。
肝硬化患者一旦进入失代偿期，则 5 年生存率低于 20%。
顽固性腹水腹水是肝硬化最常见的并发症。
在诊断为代偿期肝硬化后，约 50%患者将在 10年内出现腹水。
在因腹水住院的肝硬化病人中，1年病死率增至 15%，5年病死率接近 50%。
肝硬化顽固性腹水(KA)是指腹水量较大，持续3个月以上，对常规利尿方法失去反应，对水钠均不能耐受，血钠<1300mmol/L，尿钠<10mmol/L，尿钠/尿钾<1，自由水清除率<1，肾小球滤过率和肾血浆血流量均低于正常。
这种腹水患者具有明显的循环功能降低，尽管内脏血管床显著淤血，但心排血量、有效血容量及肾血流量均减少，如继续使用速尿等强利尿剂，非但利尿效果不佳，而且往往使肾血浆血流量和肾小球滤过率更为减少，可导致肝肾综合征，严重电解质紊乱，危及生命。
顽固性腹水的治疗1 指南推荐2013 年美国肝病学会（AASLD）肝硬化腹水指南建议将腹水分为三线治疗：1.病因治疗、限钠（每日钠摄入量≤2000 mg）、利尿（螺内酯：呋塞米=100mg：40mg）依然是门脉高压腹水病人的一线常规治疗方案； 2.对常规限钠和利尿治疗仍无效的患者，可考虑系列治疗性腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）和肝移植术，此为二线治疗方案； 3.对于二线治疗不适合、不耐受或无效的患者，可采取腹腔静脉分流术以缓解症状，此为三线治疗方案。
2 腹腔穿刺引流临床上对出现了利尿剂不敏感的顽固性腹水，只能采用第二、三线治疗方案。
其中腹腔穿刺引流术是姑息性的治疗手段，且伴随有白蛋白的严重流失，如果白蛋白补充不及时或者营养状态比较差可能会陷入恶性循环。
肝硬化腹水诊疗指南
诊断依据及鉴别诊 学检查结果，确定肝硬化的诊断及腹 水并发症的存在。
鉴别诊断
排除其他可能导致腹水的疾病，如结 核性腹膜炎、癌性腹水等，以确保诊 断的准确性。
PART 03
治疗原则与措施
一般治疗
饮食调整
低盐、高蛋白饮食，限制 水分摄入，避免饮酒和刺 激性食物。
运动康复指导
运动评估
对患者进行运动能力评估，了解 患者的运动耐量和适宜的运动方
式。
运动处方
根据患者的具体情况，制定个性化 的运动处方，包括运动类型、强度 、频率和时间等。
运动注意事项
指导患者在运动过程中注意监测病 情变化和身体反应，及时调整运动 方案。
定期随访与评估
随访计划
制定定期随访计划，包括随访时 间、检查项目、评估指标等。
控制体重
肥胖患者应积极控制体重，减轻肝脏负担，降低肝硬化风险。
疫苗接种和预防措施
病毒性肝炎疫苗
接种甲型肝炎和乙型肝炎疫苗，降低病 毒性肝炎的发病率，从而减少肝硬化的 发生。
VS
其他预防措施
避免接触和感染其他可能导致肝硬化的病 原体，如血吸虫、丙型肝炎病毒等。
提高公众认知度和参与度
健康教育
加强肝硬化相关知识的普及和宣传，提高公 众对肝硬化的认知度和重视程度。
临床表现与分型
临床表现
肝硬化腹水的典型表现为腹胀、腹部膨隆、移动性浊音阳性等。此外，患者还可 能出现食欲减退、乏力、黄疸等症状。
分型
根据腹水的性质，可分为漏出液和渗出液两种类型。漏出液为非炎性积液，主要 见于肝硬化失代偿期；渗出液为炎性积液，多由于自发性细菌性腹膜炎等感染所 致。
PART 02
诊断方法与标准
新药研发
肝硬化腹水的治疗指南
用于监测腹水的变化和 评估肝脏形态。
03 肝硬化腹水的治疗原则
CHAPTER
治疗目标与原则
01
02
03
04
控制症状
缓解患者腹胀、呼吸困难等症 状，提高生活质量。
消除腹水
通过治疗使腹水消退，恢复脏 器功能。
预防并发症
降低肝硬化腹水相关并发症的 发生率，如感染、肝性脑病等
。
病因治疗
针对肝硬化的病因进行治疗， 如戒酒、抗病毒治疗等。
对于大量腹水导致呼吸困 难的患者，可考虑腹腔穿 刺引流以缓解症状。
个体化治疗方案
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，综合考虑患者的病情、年龄、性别等 因素。
对于不同原因引起的肝硬化腹水，采取不同的治疗方案，如酒精性肝硬化腹水需戒 酒，肝炎后肝硬化腹水需抗病毒治疗等。
根据患者的肝功能状况和营养状况，制定相应的治疗方案，如补充白蛋白、血浆等 。
建立信心
帮助患者建立战胜疾病的信心，积 极配合治疗。
谢谢
THANKS
降低门静脉压力药物
抗菌药物
对于并发感染的肝硬化腹水患者，应 使用抗菌药物控制感染。
如普萘洛尔、硝酸酯类药物等，可降 低门静脉压力，减少腹水生成。
非药物治疗方案
01
02
03
饮食调整
限制钠盐摄入，避免过度 摄入水分，减轻腹胀症状 。
生活方式改变
保持充足的休息，避免过 度劳累，适当进行轻度运 动。
腹腔穿刺引流
腹腔穿刺引流
在必要情况下，通过腹腔穿刺引流腹水，减 轻症状。
生活方式改变
戒烟、戒酒，保持良好的作息习惯。
手术治疗
对于药物治疗无效或严重腹水的患者，可考 虑手术治疗。
03 肝硬化腹水的治疗原则
CHAPTER
治疗目标与原则
01
02
03
04
控制症状
缓解患者腹胀、呼吸困难等症 状，提高生活质量。
消除腹水
通过治疗使腹水消退，恢复脏 器功能。
预防并发症
降低肝硬化腹水相关并发症的 发生率，如感染、肝性脑病等
。
病因治疗
针对肝硬化的病因进行治疗， 如戒酒、抗病毒治疗等。
对于大量腹水导致呼吸困 难的患者，可考虑腹腔穿 刺引流以缓解症状。
个体化治疗方案
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，综合考虑患者的病情、年龄、性别等 因素。
对于不同原因引起的肝硬化腹水，采取不同的治疗方案，如酒精性肝硬化腹水需戒 酒，肝炎后肝硬化腹水需抗病毒治疗等。
根据患者的肝功能状况和营养状况，制定相应的治疗方案，如补充白蛋白、血浆等 。
建立信心
帮助患者建立战胜疾病的信心，积 极配合治疗。
谢谢
THANKS
降低门静脉压力药物
抗菌药物
对于并发感染的肝硬化腹水患者，应 使用抗菌药物控制感染。
如普萘洛尔、硝酸酯类药物等，可降 低门静脉压力，减少腹水生成。
非药物治疗方案
01
02
03
饮食调整
限制钠盐摄入，避免过度 摄入水分，减轻腹胀症状 。
生活方式改变
保持充足的休息，避免过 度劳累，适当进行轻度运 动。
腹腔穿刺引流
腹腔穿刺引流
在必要情况下，通过腹腔穿刺引流腹水，减 轻症状。
生活方式改变
戒烟、戒酒，保持良好的作息习惯。
手术治疗
对于药物治疗无效或严重腹水的患者，可考 虑手术治疗。
肝硬化腹水治疗指南_图文
南
Guidelines on the management of ascites in cirrhosis Gut 2006;55;1-12
1.简介 2.分类 3.形成机制 4.诊断 5.治疗 6.预后 7.自发性细菌性腹膜炎（SBP）
简介
腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年 大约有50％的肝硬化患者发生腹水。腹水的 出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦 出现腹水，2年内的死亡率为50％，需要考虑 肝移植。 75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶 性肿瘤（10％）、心功能不全（3％）、结核 （2％）、胰腺炎（1％）等。
限钠
限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短 住院时间。饮食钠盐应限制在90mmol/d（5.2g盐）。 一些药物，尤其是泡腾片，钠含量较高。静脉应用的 抗生素通常每克含2.1-3.6mmol钠，环丙沙星每 200ml（400mg）含30mmol钠。 原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但有些情况， 如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当 输入晶体液和胶体液进行扩容。对肝肾综合征患者， 国际腹水协会推荐输入正常钠盐。
限水
没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。 大部分专家主张：无并发症的腹水，限制水的摄入没有益处。 腹水伴低钠血症者应限制水的摄入。
有效血容量↓ + 限水
诊断
初始的评估
诊断性腹腔穿刺和腹水检查
初始的评估
病史和体格检查 血液化验：血常规、肝肾功能和电解质、凝血 功能。 腹部B超：肝、脾、胰、淋巴结。
腹腔穿刺
腹穿步骤
Guidelines on the management of ascites in cirrhosis Gut 2006;55;1-12
1.简介 2.分类 3.形成机制 4.诊断 5.治疗 6.预后 7.自发性细菌性腹膜炎（SBP）
简介
腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年 大约有50％的肝硬化患者发生腹水。腹水的 出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦 出现腹水，2年内的死亡率为50％，需要考虑 肝移植。 75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶 性肿瘤（10％）、心功能不全（3％）、结核 （2％）、胰腺炎（1％）等。
限钠
限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短 住院时间。饮食钠盐应限制在90mmol/d（5.2g盐）。 一些药物，尤其是泡腾片，钠含量较高。静脉应用的 抗生素通常每克含2.1-3.6mmol钠，环丙沙星每 200ml（400mg）含30mmol钠。 原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但有些情况， 如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当 输入晶体液和胶体液进行扩容。对肝肾综合征患者， 国际腹水协会推荐输入正常钠盐。
限水
没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。 大部分专家主张：无并发症的腹水，限制水的摄入没有益处。 腹水伴低钠血症者应限制水的摄入。
有效血容量↓ + 限水
诊断
初始的评估
诊断性腹腔穿刺和腹水检查
初始的评估
病史和体格检查 血液化验：血常规、肝肾功能和电解质、凝血 功能。 腹部B超：肝、脾、胰、淋巴结。
腹腔穿刺
腹穿步骤
肝硬化腹水的管理
腹水总蛋白（Ascites fluid total protein, AFTP）
N=901
25g/L
腹水总蛋白≥25g/L鉴别门脉高压性腹水旳精确率55.6%
Runyon BA, et al. Ann Intern Med. 1992. 117(3): 215-20.
血清-腹水白蛋白梯度 （Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）
Karwa R, et al. Ann Pharmacother. 2023. 43(4): 692-9.
拮抗ADH
托伐普坦 加压素受体V2拮抗剂 拮抗ADH在肾集合管旳抗利尿作用
Dubois EA, et al. Br J Clin Pharmacol. 2023. 73(1): 9-11.
托伐普坦
多中心开放临床试验
Okita K, et al. J Gastroenterol. 2023. 45(9): 979-87.
托伐普坦
Okita K, et al. J Gastroenterol. 2023. 45(9): 979-87.
降低门静脉压：TIPSS
TIPSS vs LVP（非涂层支架）
前瞻性前后对照研究 12例肝硬化腹水患者：一次放液<5L，不补充白蛋白 成果: - 对全身和肾脏血流动力学无影响 - 不影响腹水治疗效果
LVP≥4-6/L：安全？
随机对照研究，腹穿放液4-6L/d，补或不补充白蛋白40g
白蛋白 水清除速度 肾小球滤过率
尿素 血清肾素 血清醛固酮
补蛋白组 （52例）
收缩内脏血管
内脏血管扩张
补充有效循环容量 有效循环容量不足
淋巴液生成增长
美国肝病学会成人肝硬化腹水指南2012年更新版简介 朱 鹏 译
使细菌耐药最小化， 须按照公认的标准谨慎限制预防性抗生素 使用， 并限制抗生素治疗的持续时间， 一旦得到药敏性试验结 果应采用窄谱抗生素。 肝肾综合征 一种新的生物学标志物有助于诊断肝肾综合征（ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｒ ｅ ｎ ａ ｌ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍ ｅ ，Ｈ Ｒ Ｓ ） ， 并且缩小诊断排除范围。健康对照者的 尿中性粒细胞明胶酶相关脂笼蛋白为 ２ ０ｎ ｇ ／ ｍ ｌ ， 肾前性氮质血 ０ｎ ｇ ／ ｍ ｌ ， 慢性肾病 患 者 为 ５ ０ｎ ｇ ／ ｍ ｌ ， Ｈ Ｒ Ｓ患 者 为 症患者为 ２ １ ０ ５ｎ ｇ ／ ｍ ｌ ， 急性肾损害患者为 ３ ２ ５ｎ ｇ ／ ｍ ｌ 。这种检测相比另外 ３种尿生物学标记表现更为优良， 但目前在美国尚未使用。一 项血管收缩剂治疗 Ⅰ 型及 Ⅱ 型 Ｈ Ｒ Ｓ的荟萃分析（ 包括特利普 维、 奥曲肽 ／ 米多君、 去甲肾上腺素） 显示， 与未干预或单独使 ｌ ｂ 组相比， 缩血管药物（ 有或无 Ａ ｌ ｂ ） 可降低病死率［ 相对 用Ａ 危险度（ Ｒ Ｒ ）＝ ０ ． ８ ２ ； ９ ５ ％Ｃ Ｉ ： ０ ． ７ ０ ０ ． ９ ６ ］ 。特利加压素联合 Ａ ｌ ｂ 与单独使用 Ａ ｌ ｂ组相比可降低 Ⅰ 型而不能降低 Ⅱ 型 Ｈ Ｒ Ｓ 病死率（ Ｒ Ｒ＝ ０ ． ８ １ ； ９ ５ ％Ｃ Ｉ ： ０ ． ６ ８ ０ ． ９ ７ ） 。 使用这些新治疗方法的热情很高。正在进行的随机对照 试验应该有助于治疗方法的选择。在美国， 特利加压素尚未上 市。在得到进一步的数据前， 应考虑 Ａ ｌ ｂ 、 奥曲肽及米多君应 用于治疗 Ⅰ 型 Ｈ Ｒ Ｓ 。重症监护室可考虑使用 Ａ ｌ ｂ加去甲肾上 腺素或血管加压素。 关于使用经颈静脉肝内分流治疗 Ｈ Ｒ Ｓ 的信息也得到更新。 Ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ， ２ ０ １ ３ ， ５ ７ （ ４ ） ： １ ６ ５ １－ １ ６ ５ ３ ］ ［ 本文首次发表于：