医疗核心制度开展情况阶段总结

嫩江县人民医院

2012年核心制度开展情况阶段总结

为贯彻执行市卫生局开展的“医疗核心制度学习年”活动方案，我院本着进一步提高医疗质量、规范诊疗行为，确保医疗安全的宗旨，制定了我院“医疗核心制度学习年”活动实施方案。成立了以院长为第一责任人的“医疗核心制度学习年”活动领导小组。三月份，我院进入宣传动员阶段，利用现有资源，在简报和板报上大力宣传开展核心制度学习的重要意义以及要达到的目标。并召开全院“医疗核心制度学习年”活动动员大会，安排部署活动的各项工作，营造良好的学习氛围。四月份进入集中学习阶段，要求做到：院长、副院长、科主任、护士长各讲一课。每位医务人员记一万字学习笔记，写一遍心得体会，开一次座谈会，九月份，我院组织了一次考试，全体医务人员通过学习，使医疗核心制度深入人心，做到人人熟练掌握，层层严格执行，以提高医务人员依法行医、规范行医的意识。使广大医务人员知晓核心制度在医疗服务体系方面的重要性，自觉接受核心制度的学习与执行，认真履行职责，进一步提高医疗质量，规范诊疗行为，确保医疗安全，达到群众满意。

在行动上，为提高临床认识，我院定期召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议，对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度内涵的再培训，保证医疗核心制度执行到位不走样。定期组织医疗安全专项检查，狠抓核心制度的考核，由医务科牵头，组织医疗质量和医疗安全管理委员会，连续多次对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，定期对归档病历、运行病历进行检查、评分、分析并提出整改措施，发现缺陷及时整改。特别是重点科室、重点环节、重点人员对医疗核心制度的贯彻落实情况、医疗质量安全现状、存在的安全隐患进行检查，全面梳理存在问

题，并及时反馈检查结果，制定整改措施。定期对门、急诊人员和病区值班人员进行抽查，检查结果在院会上讲评，纳人科室和个人的量化考核。针对重点隐患，采取相应措施，对重点隐患实行“发现1+3”模式，即发现一个问题，寻找一个问题的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免类似的错误发生。针对医院工作人员在诊疗服务期间接打移动电话、非工作上网致使服务精力不集中等问题，制定相关考核细则，予以严厉处罚。加强三基培训与考核，科护士长梳理一年来未完成护理技能考核的人员进行补考，各科室护士长根据专科护理、基础护理技能考核计划逐项考核，力求人人过关。以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。在强化医疗安全管理的各项措施的基础上，加大制度建设的力度，建立医疗质量安全管理机制和制度体系。通过制定各个部门、各个环节、各个岗位的医疗质量安全管理目标，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量，使医疗质量安全管理工作进入持久的良性循环。

分析我院发生的医疗不良事件，教训深刻，暴露出我院有些科室管理不力，执行制度不严，警钟长鸣，认真反思：医院各科室最大医疗风险问题是什么？最容易疏忽的环节是什么？采取哪些措施消除医疗安全隐患？从现在做起，时刻绷紧医疗安全这根弦，切实抓好医疗质量，组织全院认真查找本科室医疗质量安全隐患及薄弱环节，认真总结经验教训，杜绝各类医疗质量事故发生。加强医院危机管理一要强化医院全面的危机管理组织，医院的每个岗位都是影响患者安全的因素，各科主管及护士长为第一责任人，明确责任，强化危机处置的相关内容和流程并形成制度, 在医院内部不定期进行演练, 以增强相关人员的处置能力，消除院内一切安全隐患，不留死角，让每一个员工都意识到：疏于危机防范，没有危机感是医院和员工生存最大危机的理念。建立目标责任制、考评奖惩制度，使安全管理措施真

正落实到实处，尤其在全面防范的同时，对纠纷高发科室和重点病种要有针对性的防范，建立医疗不良事件报告制度，鼓励医护人员和科主任护士长、科室和医务科主动报告医疗不良事件，以便及时发现病情变化和纠纷苗头，一出现“征兆”或“苗头”时必须快速反应，迅速找到问题、了解问题, 在最短时间内迅速做出反应, 启动危机预案, 打破现有常规和制度, 突破常规惯性思维, 快速抓住主要矛盾。在医疗纠纷全面爆发前的危机潜伏时期，医疗护理服务态度或后勤工作等方面引起患者或家属不满意的情绪时，主管医师必须及时向上级医师和科主任汇报，及时与病人及家属沟通，化解矛盾，争取病人及家属的理解和信任。医院及每科制定突发医疗事件应急程序、各种危急重症患者抢救程序等不同的应变预案。根据患者对医疗服务的需求，针对医院存在的问题和隐患，不断修订患者安全目标，采取切合实际、行之有效的手，段和措施，加强内部监管，不断完善医疗服务系统，扎扎实实地从基础做起，规范医务人员的服务行为，牢记危机防范意识。健全院、科两级质量管理体系。构筑由全员参与, 院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员多层次组成的院、科两级质量管理网络组织, 各级组织及人员分工合作, 分别负责基础质量自控和互控、科室内质量控制、全院质量督查评价。落实医疗安全责任。院、科两级签订《医疗安全责任状》，科室主任与本科人员也签订《医疗安全责任状》，层层落实，责任到人。对少数违规者，将通过与奖金挂钩、院内公示、责任追究、评选评优等方式进行处理。重点抓好在临床医疗中具有高风险、高技术及由群体完成的治疗项目手术科室, 认真贯彻执行各种诊疗常规及处方管理办法。重点监控三级查房制度、疑难危重病例讨论制度、手术分级管理制度和会诊制度，使整体的医疗工作形成制度化、规范化, 避免和减少了医疗缺陷, 使本院的医疗质量有稳步提高。严格落实首诊医师负责制。对急危重症和疑难病员诊治困难, 涉及多科病情的, 要及时组织会诊, 明确诊断, 实

施有效治疗。加强科室管理。对容易发生医疗差错的外科、手术室和妇儿科等, 要加强领导,重点管理。加强重点人员管控。对急诊、外科、妇产科人员、业务技术较差人员, 要重点教育, 重点防范。加强重点部位管控。加强药品质量管理, 定期对药品特别是毒麻药品进行检查, 使药品器械保持良好的应急状态, 确保临床用药安全。建立医疗纠纷逐级报告制度。发生医疗事故或出现可能引发医疗事故的医疗过失行为后, 有关医务人员要立即向科室负责人报告, 科室负责人向医院医务科和医院领导报告, 医院及时向上级卫生行政部门报告。对有可能导致医患矛盾激化, 危及医院、医务人员和患者安全, 扰乱医院工作秩序的重大事件, 在做好解释疏导工作、妥善处理的同时, 立即向当地公安机关和上级卫生行政部门报告。同时, 组织最强的技术力量, 及时采取积极有效的措施, 防止事态扩大。实行责任追究制。医院本着对人民群众生命权、健康权高度负责的态度, 认真对待每一起医疗纠纷和事故, 做到问题不查清楚不放过,当事人不处理不放过, 防范措施不到位不放过。实行考核奖惩制度。加大对医疗质量和医疗安全管理的监督和检查力度, 指导督促各科室抓好医疗质量和医疗安全工作。严格考核制度, 将医疗质量和医疗安全管理列入医院目标管理的考核内容，推行重大医疗安全事故一票否决制, 确保医疗质量和医疗安全管理工作取得实效，根据完成指标情况、三基考核成绩、医德医风考评结果,与评选评优效绩挂钩，对发生纠纷的病例重点倒查：病例在诊断、治疗方面的经验与教训，是否存在管理缺陷，是否存在质量问题与安全隐患，并深入探讨消除隐患的策略。教育医务人员反思，倒查之后，对于问题发生原因深入分析、实施改进，及时评估改进的效果，使医务人员深切感受不正确做事的后果与正确做事的意义。逐步建设医院“关注病人安全、锐意改进”的质量文化。即将用现代电子手段监控医疗行为，医院将改造电子病历系统，能够自动判断医生录入的检查、治疗行为以及开出的药品，是否