危重患者护理查房
高级生命支持护理查房：危重症患者的精细化管理
危重症患者的评估与分级
采用标准化评估工具，对危重症患者进行全面、动 态的评估
根据评估结果，对危重症患者进行分级， 制定个性化护理计划
• 识别患者的基本信息，如年龄、性别、 病史等 • 评估患者的生理功能，如呼吸、循环、 消化等 • 评估患者的心理状态，如焦虑、抑郁 等
• 采用危重症评分系统，如APACHE II、SOFA等，对患者进行病情严重程 度的评估 • 根据病情分级，制定护理级别和护理 措施，实现精细化护理
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高级生命支持护理查房：危重症患者的精 细化管理
01
高级生命支持护理查房的基本概念与重要性
高级生命支持护理查房的定义与目的
高级生命支持护理查房是一种针对危重症患者的护 理查房模式
• 通过多学科团队的协作，实现患者护 理的精细化管理 • 提高护理质量，降低患者病死率，提 高患者生活质量
高级生命支持护理查房在应对公共卫生事件中的作用与挑战
发挥高级生命支持护理查房在应对公共卫生事件中 的作用
• 如传染病防控、突发灾害救援等，提 供专业护理支持 • 如健康教育培训、心理疏导等，提高 公众健康意识和应对能力
面对公共卫生事件带来的挑战，实现持 续改进和发展
• 如护理资源调配、多学科协作等，提 高应对能力 • 如护理技术创新、管理模式创新等， 实现可持续发展
• 识别护理风险，制定预防措施，降低 并发症的发生率 • 提高护理人员的专业技能和服务水平， 提高患者满意度
优化医疗资源利用：通过护理查房，实 现医疗资源的合理分配和高效利用
• 减少不必要的检查和治疗，降低医疗 成本 • 提高医疗资源的使用效率，提高医疗 服务的可及性
危重护理查房流程
危重护理查房流程一、开场白：大家好，我是XXX，NX级护士，今天我分管的床位X~X床，其中新病人X人，术后病人X人，病重病人X人，其中病情最重的一位病人是X床，我现在汇报一下病人的情况：二、简要病史：X X X三、床边检查人：1、敲门，进入病房后向病人和家属做自我介绍，解释来意后争取病人和家属的配合，家属同意后请家属暂时离开病房。
拉幕帘。
EDA核对病人。
2、与患者初步交流：你好，今天感觉怎么样？晚上睡眠怎么样？伤口还疼吗？我将为您做进一步的检查和护理体检，以便指导我们下一步的护理工作，您不要紧张，只要按照我说的做，和我配合一下，您愿意吗？3、步骤：（1）检查监护仪情况：回顾监护仪夜间生命体征情况，根据目前情况重新设定报警值（边做边说，告知患者各个值的情况）（2）检查氧气装置：流量，湿化瓶有效期，边看边做吸氧宣教。
（3）检查基础护理情况：头发、胡须、指甲和皮肤，做到三短六洁。
看要不要更换手臂测血压，血氧饱和度探头要不要更换手指。
（4）检查鼻腔和口腔：氧气管的佩戴，使用棉签和电筒（嘱病人闭眼）检查鼻腔是否清洁，鼻粘膜完整；检查口唇有无干裂，口腔是否清洁，口腔黏膜是否完整。
PH试纸测试口腔PH值，并告知患者，选择合适的漱口液。
（5）检查深静脉情况：标识的有效期和刻度，是否在位通畅，贴膜是否完好，补液滴注情况，调节滴速，镇痛泵使用情况。
（6）检查胃管和营养管情况：对照标识检查置入深度，是否妥善固定、通畅在位，查看引流液的性状，边看边给病人做宣教，告知留置目的和注意事项。
（7）胸部皮肤及电极片的位置（备好电极片为病人更换）。
（8）胸管和纵膈引流管情况：解开腹带，查看敷料是否清洁干燥，按压有无皮下气肿。
对照标识检查置入深度，是否妥善固定、通畅在位。
挤压管道。
查看引流液的性状，胸瓶有效期。
查看水柱波动情况。
嘱患者咳嗽，看有无气泡逸出。
检查管道密闭性（血管钳放在胸管病人端，嘱病人深吸气后屏气，看到水柱上升后立即夹闭血管钳，然后嘱病人正常呼吸，看水柱是否回落，如不回落，代表装置不漏气，松开血管钳）。
重症肺炎患者的护理查房PPT
电复律、起搏器植入等。同时，密切观察患者的病情变化，及时调整治
疗方案。
05
营养支持与康复锻炼建议
营养需求评估及补充方案制定
评估患者营养状况
包括体重、体质指数、血清白蛋白等指标，以及饮食习惯和摄入 量。
制定个性化营养方案
根据患者营养状况和病情，计算每日所需热量、蛋白质、脂肪等 营养素，并制定具体的膳食计划。
密切观察呼吸机运行状况，及时处理报警信息，确保患者安全。
预防并发症
注意预防呼吸机相关性肺炎、气压伤等并发症的发生，加强患者营 养支持及皮肤护理。
04
循环系统监测与护理措施
循环功能评估方法介绍
常规监测
包括心率、心律、血压、中心静 脉压等指标，以评估患者循环功
能状态。
无创监测
采用超声心动图、心电图等手段， 了解心脏结构和功能变化。
02
03
04
抗生素使用种类、剂量、给药 途径及疗程
氧疗、机械通气等呼吸支持治 疗措施
其他对症治疗措施，如解热镇 痛、营养支持等
治疗效果评估，如症状改善情 况、实验室指标变化等
病情回顾与总结
病情演变过程及关键时间节点回顾 下一步治疗计划及护理措施建议
目前存在的主要问题及风险点分析 需要重点关注和监测的指标及内容
隔离措施实施
对感染患者采取严格的隔离措施，防止病原体传播扩散。
定期检查
定期对消毒隔离制度执行情况进行检查评估，及时发现并 整改问题。
环境卫生管理要求
病房环境整洁
保持病房空气流通、环 境整洁卫生，定期开窗 通风换气。
垃圾处理规范
医疗垃圾和生活垃圾分 类收集、密闭运送、无 害化处理。
清洁消毒工作
定期对病房地面、墙面 、物体表面进行清洁消 毒工作，保持环境清洁 卫生。
重症肺炎患者护理查房PPT
潜在并发症： 感染，有窒息的危险
气体交换受损： 与通气不足有关
营养失调： 与不能进口进食，机体消耗
增加有关
自理能力缺陷： 与患者病危，卧床休息有关
皮肤完整性受损： 与长期卧床有关
护理措施
• 严密观察患者病情变化，观察生命 体征，观察有无呼吸困难发生
• 严格执行隔离制度，避免交叉感染 • 保持胃管通畅，定时回抽胃液，观
冒，嘱在呼吸道传染病流行期间，尽量避免去人群密集的地方。
谢谢聆听
护理评价
及时清除痰液及呼吸道分泌物，未发生窒息 管道固定好且通畅，未发生管道脱落 定时协助翻身拍背，未发生压疮 合理使用抗生素，体温在正常范围内，感染得到一定控制
护理评价
• 每日定时做口腔护理，未发 生口腔感染 • 与患者有效的沟通，减少患 者的焦虑，并取得患者的积 极配合。
Part4
左右侧位1至2小时更换一次
肠内营养的患者：翻转前一小时停止给予肠内营养并抽
取胃残余量。
护理措施
生活护理
注意口腔卫生，防止口 腔感染做好会阴护理， 大小便护理，防止感染。
安全护理
预防跌倒坠床
用药护理
静脉补液过程中，观察输 液是否通畅，穿刺点有无 红肿，严格执行三查八对
心理护理
与患者加强沟通，鼓励 患者，增强战胜疾病的 信心
常有淋雨、受凉、受累等诱因， 约三分之一患者有上呼吸道感 染史。
寒战、高热
临床表现
胸痛输入文字
咳嗽、咳痰字
呼吸困难和低氧血症
Part2
病例介绍
病例介绍
姓名：孙小胖 年龄：80岁
性别：女
住院号：1581422
入院时间：20XX-2-310：34收入我科
危重病人护理查房标准流程
危重病人护理查房标准流程
一、准备用物：查房车、病历资料、血压计、听诊器、手电筒、手消毒液及专科用物。
二、入室与出室：查房者、管床护士、其他护士、推车。
（可根据情况调整）
三、站位：病人右侧—查房者，病人左侧—依次为管床护士、护士，床尾—推车。
四、流程：
1、查房者问候病人，向病人及家属说明查房及目的。
2、管床护士报告病人病情及护理情况：以24小时为主，主要诊断、症状及体征、主要用
药和治疗、特殊管道、护理情况（护理问题、护理措施及效果）
3、查房者进行专科护理检查，与患者及家属交流，了解情况；
4、查房者评估护理效果，点评护理质量，指导下一步护理措施。
5、查房者将指导意见如：口腔护理，书写于“护嘱执行单“，下级护士执行。
6、查房者总结，感谢患者及家属的配合。
疑难危重患者的护理查房会诊及病例讨论制度及护理部与相关部门的工作协调制度
疑难危重患者的护理查房会诊及病例讨论制度及护理部与相关部门的工作协调制度患者护理是医院中至关重要的工作之一，而对于疑难危重患者的护理，则需要更加细致、全面的关注和实施。
为了确保疑难危重患者得到最佳的医疗护理，医院中应建立有效的护理查房会诊及病例讨论制度，并加强护理部与其他相关部门的工作协调。
一、护理查房会诊制度护理查房会诊是指护理部针对患者疾病情况、治疗进展及护理问题等情况进行的定期讨论和评估。
它是协调医护人员之间的沟通与合作的重要环节，旨在提高疑难危重患者的护理质量和效果。
（一）会诊程序及内容1.定期安排：护理查房会诊应定期进行，可以根据患者病情的变化情况进行每日、每周或每月等频次的安排。
2.参与人员：会议的参与人员应包括护理部的主管、主任医师、主治医师、护理人员等相关人员。
3.内容安排：会诊内容主要包括患者病情讨论、治疗方案评估、护理措施改进等方面。
同时，还应对患者的疾病进展、病情变化等情况进行跟踪和评估。
（二）会诊流程1.会前准备：会前，护理人员应准备好相关的病历资料、医嘱等信息，并做好会议的组织工作。
2.会议议程：会议一般按照以下步骤进行：a.召开会议并介绍参会人员；b.通报患者的病情、治疗进展等信息；c.开展病例讨论，各参会人员发表自己的观点，并对疑难问题进行探讨；d.制定治疗方案，并确定相应的护理措施；e.总结会议内容，明确下一步的工作安排。
3.会后工作：会议结束后，护理人员应及时记录会议讨论的内容，并将医嘱和改进措施等落实到实际工作中。
二、护理部与相关部门的工作协调制度为了确保护理工作的顺利开展，护理部需要与其他相关部门进行良好的协调与合作。
特别是在疑难危重患者的护理中，不同部门之间的协作更为紧密，以确保患者得到全方位的护理保障。
（一）建立协调机制1.明确职责：护理部和其他相关部门应明确各自的职责和工作范围，避免各方责任模糊，导致协调困难。
2.制定沟通渠道：建立畅通的沟通渠道，确保护理部与其他相关部门之间的信息共享和交流。
特殊、疑难、危重患者的护理查房、会诊和讨论制度
特殊、疑难、危重患者的护理查房、会诊和讨论制度一、护理会诊的应用范围重症病人的护理，各种复合疾病病人的护理，急救病人的抢救配合与护理，跨科收治病人的护理；新技术、新仪器的操作和应用；气道护理与呼吸机的管理；各类深静脉穿刺的护理及各类静脉导管的护理；各种导管的护理；院内感染问题；各种伤口的护理，如压力性损伤、造口护理等。
二、护理会诊工作制度1. 会诊和讨论对象适用于本专科不能解决或不能独立解决、高难度护理技术操作、重大手术、新技术、新仪器及新项目应用于病人出现护理问题的情况。
2. 会诊科室护士长或责任护士根据患者病情提交护理会诊申请，并电话通知会诊人员。
会诊科室根据病人具体情况申请科间护理会诊或全院护理会诊。
3. 会诊人员于24 小时内前往会诊，急会诊应在1 小时内到达。
4. 会诊人员与所在护理单元护士长或责任护士共同收集资料、了解病史。
5. 会诊人员提出会诊意见并做特殊、疑难、危重病人的护理会诊记录。
6. 建立《芜湖市第二人民医院护理会诊专家库》，护理会诊人员资质为护理部正副主任、科护士长、护士长、专科护士等。
7. 护理病例讨论适用于特殊、疑难、危重病人，由护士长通知本科室人员参加，酌情邀请相关专科人员，由所在科室护士长、责任护士准备资料，做病情汇报，参加人员提出讨论意见并记录。
三、科间护理会诊程序及要求：1. 有会诊需求的科室填写电子病历中的《护理会诊申请单》，电话通知拟请会诊科室的护士长（主班）。
2. 参加会诊科室的护士长（主班）安排会诊人员在接到会诊邀请后的24 小时内（或按照会诊科室要求的时间）前往会诊科室。
急会诊应在1 小时内到达。
3. 会诊结束后，参加会诊的护士在《护理会诊单》上书写会诊的情况、处理意见及后续护理方案。
同一问题需多次会诊者，第一次记录于《护理会诊单》，之后病房护士将处理过程记录于护理记录单。
4. 会诊科室将《护理会诊单》随病历归档保存。
四、全院护理会诊程序：1. 有会诊需求的科室填写电子病历中的《护理会诊申请单》，并致电护理部。
ICU患者护理查房PPTPPT课件
询问患者及家属意见
与患者及家属进行沟通，了解他们对 理工作的满意度和意见，以便于改 进。
记录和评估
对患者的病情状况、自身认知情况进 行记录和评估，为后续治疗和护理提 供依据。
查房后的总结与反馈
汇总意见和建议
制定改进措施
对查房过程中发现的问题和提出的建议进 行汇总整理。
根据汇总结果，制定相应的改进措施，提 高护理质量。
建立良好的沟通渠道
加强与患者及家属的沟通，及时了解其需求和意见，积极回 应关切，提高患者及家属的满意度。
05 案例分享与经验交流
成功案例介绍
案例一
患者张先生，因急性心肌梗死入院，经过医护人员的精心治疗和护 理，成功脱离危险，康复出院。
案例二
患者李女士，因车祸导致多发性创伤，在ICU接受治疗期间，医护 人员密切监测病情，及时调整治疗方案，最终帮助患者恢复健康。
通知相关人员
提前通知参与查房的医护人员 ，确保他们能够准时参加。
检查设备和用品
确保查房所需的设备和用品齐 全，如听诊器、血压计、护理
用具等。
查房过程中的注意事项
注意礼仪和着装
医护人员应保持整洁、得体的着装， 注意言谈举止，尊重患者隐私。
观察患者情况
在查房过程中，密切观察患者的生命 体征、病情状况和自身认知情况，以 便于及时发现和解决问题。
心理问题
疼痛管理
评估患者疼痛程度，采用药物和非药 物方法缓解疼痛，提高患者舒适度。
关注患者心理状态，提供心理支持和 疏导，减轻焦虑和抑郁情绪。
04 ICU患者护理质量提升措 施
加强护理人员培训与考核
定期开展护理技能培训
针对ICU护理工作的特点，定期组织 护理人员进行技能培训，提高护理人 员的专业水平。
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危重患者护理查房
梭形细胞肿瘤
梭形细胞肿瘤主要是以梭形细胞为主，可发生在任何器官或组织，形态学表现可以是癌也可以是瘤。
如发生在上皮组织（如梭形细胞癌、梭形细胞鳞癌），也可以发生在间叶组织（如梭形细胞肉瘤，梭形细胞间质肉瘤），形态表现复杂，多类似肉瘤，或伴有形似肉瘤的间质成分，免疫表型既可表现为癌，也可表现为肉瘤，或表现为癌肉瘤结构等的一类肿瘤。
该病变较难直接检查，需多方面的检测如免疫组织化学标记等。
分类
上皮性梭形细胞肿瘤：梭形细胞癌有时由非上皮性标记物表达，较易误诊为肉瘤间叶性梭形细胞肿瘤：间叶组织的梭形细胞肿瘤有时由细胞角蛋白表达，需与上皮来源的癌进行鉴别
梭形细胞癌肉瘤：有时单靠细胞角蛋白表达易误诊为癌。
需结合临床，病变部位，组织形态学特征，综合分析才能明确诊断
恶性中胚叶混合瘤（癌肉瘤）与子宫内膜间质肉瘤：由梭形细胞构成的恶性中胚叶混合瘤（癌肉瘤）与子宫内膜间质肉瘤，免疫组化角蛋白与波形蛋白都可表达，应注意鉴别
胃肠道或胃肠道外间质肿瘤：胃肠道或胃肠道外间质肿瘤，瘤细胞形态主要为梭形细胞，上皮样细胞或混合细胞形式出现。
胃肠梭形细胞肿瘤易被误诊为GIST（胃肠间质瘤）
下肢深静脉血栓
所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。
下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。
但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。
在临床上，只有10％～17％的DVT患者有明显的症状。
包括下肢肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛。
DVT发展最严重的临床特征和体征即肺栓塞，死亡率高达9％～50％，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内。
有症状和体征的DVT患者多见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人。
早期诊断的重要性
首先是在发病时间的判断上。
由于静脉系统存在大量的侧支循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。
只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧支循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。
所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。
虽然早期的深静脉血栓形成无明显症状，但还是可以通过仔细的体检发现，比如挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成（医学上称为Homan征）。
这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故，一旦有怀疑深静脉血栓，必须尽早检测血液D-2聚体，B超探测深静脉以明确诊断。
这样，大部分的深静脉血栓病例就可以得到早期诊断。
肾静脉血栓的治疗
抗凝治疗作为下肢深静脉血栓的首选方案
（1）低分子肝素皮下注射先于华法令口服。
华法令起效比较慢，用药早期可以诱导血栓形成。
因此，一定要使用低分子量肝素作为启动抗凝方案。
（2）使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症。
肾静脉血栓的护理
1.急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。
2.尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度（一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入）。
3.严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。
4.避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。
5.给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食油腻，以免增加血液黏度，加重病情。
6.每班测量患肢周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。
7.预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。
8.下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。
低蛋白血症
血浆总蛋白质，特别是血浆白蛋白的减少。
低蛋白血症不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结果。
主要表现营养不良。
血液中的蛋白质主要是血浆蛋白质及红细胞所含的血红蛋白。
血浆蛋白质包括血浆白蛋白、各种球蛋白、纤维蛋白原及少量结合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等，总量为6.5～7.8g％。
若血浆总蛋白质低于6.0g％，则可诊断为低蛋白血症。
病因
1.蛋白摄入不足或吸收不良。
各种原因引起的食欲不振及厌食，如严重的心、肺、肝、肾脏疾患，胃肠道淤血，脑部病变；消化道梗阻，摄食困难如食道癌、胃癌；慢性胰腺炎、胆道疾患、胃肠吻合术所致的吸收不良综合征。
2.蛋白质合成障碍。
各种原因的肝损害使肝脏蛋白合成能力减低，血浆蛋白质合成减少。
3.长期大量蛋白质丢失。
消化道溃疡、痔疮、钩虫病、月经过多、大面积创伤渗液等均可导致大量血浆蛋白质丢失。
反复腹腔穿刺放液、终末期肾病腹膜透析治疗时可经腹膜丢失蛋白质。
肾病综合征、狼疮性肾炎、恶性高血压、糖尿病肾病等可有大量蛋白尿，蛋白质从尿中丢失。
消化道恶性肿瘤及巨肥厚性胃炎、蛋白漏出性胃肠病、溃疡性结肠炎、局限性肠炎等也可由消化道丢失大量蛋白质。
4.蛋白质分解加速。
长期发热、恶性肿瘤、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进等，使蛋白质分解超过合成，而导致低蛋白血症。
治疗
首先应治疗引起蛋白质摄入不足、丢失过多、分解亢进的原发疾病。
若原发疾病无禁忌，可给予高蛋白质、高热量的饮食，使每日摄入蛋白质达60～80g，保证充足热量供应（2500千卡/日以上），并酌情使用促进蛋白质合成的药物。
消化功能差者，可予流食或半流食，同时补充足够的维生素。
病情严重者，可输入血浆或白蛋白。
主要护理诊断
慢性疼痛
与疾病有关
营养失调
与摄入不足，疾病消耗有关
有感染的危险
与长期留置导尿管机体抵抗力下降有关腹泻
与疾病有关
有皮肤完整性受损的危险
与长期卧床有关
腹泻有关睡眠状态紊乱
与疼痛咳嗽有关知识缺乏
疾病相关知识的缺乏
护理措施
1.2.3.4.5.6.7.严密监测患者生命体征，如有变化，及时通知医生处理。
耐心倾听患者主诉，改善患者不良情绪，缓解焦虑，做好家属宣教工作。
为患者提供安静、舒适的睡眠环境。
给予高蛋白、高维生素、低脂饮食，多饮水，忌油腻。
做好皮肤护理，保持床位整洁、干燥；保持会阴部清洁。
保持左侧患肢制动，抬高15°~30°。
详细记录24小时出入水量，认真填写危重护理记录单。