高尿酸血症与慢性肾脏病的关系

生堡匿堂盘查！Ｑ！呈生；旦垫旦箍！！鲞箜！翅盟盟丛盟』垦！ｉ坠：！！ｂ婴！坚！！：：！堂：！！，堕垒！高尿酸血症与慢性肾脏病的关系王庆文刘志红早在１９世纪Ｍａｈｏｍｅｄ就发现血尿酸水平与血压升高有关，近几十年来，人们已逐渐认识到尿酸与高血压、心脑血管疾病、糖尿病、代谢综合征等疾病的发生、发展密切相关。多年来的实验和临床研究发现，尿酸也是肾脏疾病进展的独立危险因素，其危险性甚至高过蛋白尿。随着人们生活水平的提高、饮食方式的改变，高尿酸血症（ＨＵＡ）的发病率越来越高。根据各地患病率的报道，在我国约有１．２亿ＨＵＡ患者，约占总人口的１０％。因此，重新认识ＨＵＡ与慢性肾脏疾病（ＣＫＤ）的关系具有重要的临床意义…。ＨＵＡ有原发性、继发性之分，也存在无症状、症状性（痛风）ＨＵＡ的不同，造成的肾损害也包括急性、慢性尿酸性肾病和尿酸性肾结石。近年来的众多证据表明，ＨＵＡ本身是加重各种原发性和继发性肾脏疾病进行性发展的重要危险因素。一、ＨＵＡ和肾损害的产生机制血清中的尿酸水平取决于尿酸的生成与排泄之间的平衡，尿酸生成增多和排泄减少，或者生成量超出排泄的速度，均可导致血尿酸水平增高。尿酸主要通过两种机制造成肾脏损害，首先ＨＵＡ导致内皮细胞功能异常和炎症反应。其次，ＨＵＡ可以改变肾小球内血流动力学，导致皮质肾血管收缩和增加肾素的表达【２Ｊ。ＨＵＡ导致的肾脏损伤除了尿酸盐在组织中沉积造成直接毒性作用，对胰岛素抵抗和高血压等的影响也是导致组织损伤的重要病理生理基础。ＨＵＡ肾脏毒性作用表现为肾血管收缩、球内高压以及肾小管间质损伤，最终导致间质纤维化、肾小球硬化。在啮齿类动物实验中，尿酸直接导致肾脏内皮细胞损伤、血管、肾小管病变，引起尿酸性肾病的证据明确。由于缺乏大样本的随机、对照临床研究，在人类中尿酸直接引起慢性肾损害的依据并不充分。ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍｉｌｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１２．０８．００３作者单位：２１０００２南京军区南京总医院全军肾脏病研究所通信作者：刘志红，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｉｈｏｎｇ—ｌｉｕ＠ｈｏｔｍａｉＬｔｏｍ．专家论坛．近年来，一系列临床长期随访研究表明，ＨＵＡ与ＣＫＤ的发生、发展密切相关。在规模最大的一项研究中，随访对象为美国肾病数据库系统的１７７５７０例患者，随访时间长达２５年。研究发现，血尿酸水平最高者患ＣＫＤ的风险是尿酸正常患者的２．１４倍【３Ｊ。近期我院对１１２６例ＩｇＡ肾病患者长期预后

及危险因素分析结果表明，尿蛋白、肾功能受损程度、高血压、ＨＵＡ是患者进展至终末期肾病的独立危险因素，风险比值（ＨＲ）分别为３．３、２．２、２．０、１．８ＭＪ。在一组１２８５例＞４０岁男性、无症状ＨＵＡ的患者的长期回顾性队列研究中，在平均随访９５．２个月后，新发ＣＫＤ的患者为７．８％，ＨＲ为３．９９，说明ＨＵＡ是新发ＣＫＤ的重要危险因素怕１。最近的研究证实，血尿酸每升高６０ｉｘｍｏＬ／Ｌ，肾

脏病风险增加７１％，肾功能恶化风险增加１４％，血尿酸＞５３６ｉｘｍｏｌ／Ｌ时人群新发肾脏疾病的风险增

加３倍。少量小样本随机、对照的临床研究证实，对无症状ＨＵＡ的治疗有益于血压的控制和肾功能的保护。二、认清ＨＵＡ与ＣＫＤ之间的关系急性尿酸性肾病和尿酸性肾结石，其病因、临床表现及治疗方法已有共识。而ＨＵＡ和ＣＫＤ之间的关系较为复杂，其病因多样、发病机制不甚清楚。ＨＵＡ与ＣＫＤ之间可能存在如下相互关系，致病性相关和非致病性共存。在致病性相关中可表现为：（１）ＣＫＤ患者由于肾小球滤过率（ＧＦＲ）下降导致血尿酸增高，这在临床中最为常见。血尿酸增高是肾功能减退的常见表现，当ＧＦＲ下降时由于肾脏排泄尿酸减少而导致血尿酸增高，而ＨＵＡ又进一步加重肾损害；（２）在其他疾病基础上合并血尿酸增高和肾损害，如高血压、糖尿病、代谢综合征等。．ＨＵＡ与高血压、左心室肥厚、胰岛素抵抗、肥胖、高脂血症等密切相关，并可协同促进动脉硬化、心脑血管疾病的发生、发展，诱发和加重肾损害。在临床实践中此种现象越来越常见；（３）持续ＨＵＡ直接导致ＣＫＤ，即慢性尿酸性肾病。此种疾病状态在临床中不易判断，需通过全面评估、甚至肾活检才能确立诊断。长期ＨＵＡ

万方数据主堡匡堂盘查垫！！生！旦！！旦筮丝鲞筮！翅盟笪丛鲤』堡！ｉ塑：里尘坐！翌垫：：！！！：！！：丛垒！患者，肾脏病理检查几乎均有损害，大约１／３的痛风患者在病程中有肾脏病的临床症状。部分患者ＨＵＡ与ＣＫＤ共同存在，但无直接因果关系，即非致病性共存，这与患者疾病的严重程度、病程长短有关，随着时间的延长，这种共存现象也可能发生改变ＭＪ。认清ＨＵＡ与ＣＫＤ之间的关系，有利于临床医师判断病情，分清疾病的主次，采取积极、合理的治疗措施，以利于更有效地控制疾病的进程、改善患者的预后。三、ＨＵＡ的合理治疗传统观念认为无症状ＨＵＡ无需治疗，但越来越多的证据表明，高尿酸与心血管、糖尿病、肾脏疾病的发生、发展及不良预后密切相关。近年来，国内外对上述疾病合并ＨＵＡ者大多建议采取适当的干预措施。２００９年我国有了首部“无症状ＨＵＡ合并心血管疾病诊治建议中国专家共识”。“共识”对无症状ＨＵＡ患者的各种状态提出了具体建议ｕＪ。ＨＵＡ患者的治疗应以改善生活方式为核心，无症状ＨＵＡ合并心血管、糖尿病、代谢综合征、ＣＫＤ时，血尿酸＞４７６¨ｍｏｌ／Ｌ应给予药物治疗；无上述疾病时血尿酸＞５３６ｉ山ｍｏｌ／Ｌ也应药物治疗。一般认为血尿酸控制在尿酸盐饱和点（３５７Ｉ山ｍｏｌ／Ｌ）以下，可以预防痛风性关节炎和肾脏损害。血尿酸水平持续＜２９８Ｉｘｍｏｌ／Ｌ，则可促进痛风石的吸收。ＨＵＡ在ＣＫＤ的发生、发展中具有一定影响，但高血压、糖尿病肾病、代谢综合征等对ＣＫＤ的影响更大，临床医师应充分了解患者的疾病状态、重视上述基础疾病的治疗。应评估患者的肾功能状态，根据肾小球滤过率水平选择不同的治疗药物。治疗主要包括：饮食控制、多饮水、戒烟酒、碱化尿液等，在选择药物治疗时应避免使用升高尿酸的药物：如噻嗪类、襻利尿剂、糖皮质激素、环孢霉素、他克莫司、阿司匹林、吡嗪酰胺、烟酸等；而氯沙坦、氨氯地平、非诺贝特等药物具有一定的促进尿酸排泄的作用，对于ＨＵＡ合并高血压、血脂异常、糖尿病肾病患者可选用此类药物。许多治疗ＨＵＡ的药物具有一定的不良反应，这类药物大多从肾脏排泄，况且ＨＵＡ患者不同程度存在肾损害，一旦出现药物不良反应，往往加重病情，甚至导致患者死亡。近年来，我院收治了４例因长期服用别嘌呤醇导致剥脱性皮炎合并急性肾衰的患者，在经停药、抗过敏，以及连续性血液净化治疗后，患者病情逐渐好转。由于ＨＵＡ在临床上极为常见，降低血尿酸水平可减少高血压、心血管疾病、糖尿病、肾脏病等患者的风险，但要制定更有指导意义的治疗规范，需要更多的临床研究来证实尿酸和ＣＫＤ之间的关系，以利于临床医生根据患者的基础疾病、血尿酸水平、临床表现，采取合理的干预措施，以减少其对人体的危害。

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ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｅｘｉｓｔ？ＪＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌ，２０１０，２１：３９５－３９７．

（收稿日期：２０１１－０９－０９）（本文编辑：李群）

本刊对论文中实验动物描述的要求根据国家科学技术部１９８８年颁布的《实验动物管理条例》和卫生部１９９８年颁布的《医学实验动物管理实施细则》，本刊对论文中有关实验动物的描述，要求写清楚以下事项：（１）品种、品系及亚系的确切名称；（２）遗传背景或其来源；（３）微生物检测状况；（４）性别、年龄、体重；（５）质量等级及合格证书编号；（６）饲养环境和实验环境；（７）健康状况；．读者．作者．编者．（８）对动物实验的处理方式。医学实验动物分为四级：一级为普通级；二级为清洁级；三级为无特定病原体（ＳＰＦ）级；四级为无菌级（包括悉生动物）。卫生部级课题及研究生毕业论文等科研实验必须应用二级以上的实验动物。

万方数据高尿酸血症与慢性肾脏病的关系作者：王庆文， 刘志红作者单位：210002,南京军区南京总医院全军肾脏病研究所刊名：中华医学杂志

英文刊名：National Medical Journal of China年，卷(期)：2012,92(8)被引用次数：2次

1.胡大一;丁荣晶 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 20102.Kanbay M;Solak Y;Dogan E Uric acid in hypertension renal disease:the chichenn or the egg 20013.Hsu CY;Iribarren C;McCulloch CE Risk factors for end stage renal diseases:25 year follow-up[外文期刊]2009(4)4.乐伟波;梁少珊;邓康平 1126例中国汉族成人IgA肾病患者长期预后及危险因素分析 20115.Kawashima M;Wada K;Ohta H Association between asymptomatic hyperuricemia and new-onset chronic kidneydisease in Japanese male workers:a long-term retrospective cohort study BMC 20116.Moe OW Posing the question again:does chronic uric acid nephropathy exist[外文期刊] 2010(3)