白喉性心肌炎ppt课件

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流行病学
目前白喉病在国内已十分少见，本病中10%～25%患者有心肌 炎表现，严格来讲应称为心肌损害而不是心肌炎症。白喉性心 肌性心肌炎是白喉最重要并发症之一，约占死亡病例的50%。
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病因
该病由白喉杆菌引起的急性传染病，系与病人或带菌者接触 而感染，常限于上呼吸道，形成坚韧的假膜，紧附于其下的组 织，用力撕开即出血。假膜开始出现一侧扁桃体的咽区，严重 病例可延及另侧扁桃体及悬雍垂、软腭、咽壁并可延伸到喉、 气管、支气管而引起支气管阻塞，最后缺氧而死。白喉也可表 现为皮肤型，偶尔侵害眼、中耳、颊黏膜、生殖器，常为继发 性。全身影响主要是心肌炎、周围神经炎、系白喉外毒素引起。
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发病机制
白喉杆菌的外毒素可引起心肌和心脏传导系统导致变性、坏 死和瘢痕形成，常见于白喉病的第1周末和第2周之初。第2周 末可出现恢复性改变，包括肉芽组织形成，心肌病变恢复，胶 原组织及成纤维细胞增生。至病程第3、第4周心肌可有瘢痕组 织形成。
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临床表现
本病多见于儿童，冬春为多发季节。主要由飞沫传染，亦可 经玩具，衣服和用具间接传播。有以下临床表现特点：
鉴别诊断
本病应与风湿性心肌炎、化脓性扁桃体炎及β受体功能亢进综 合征等做鉴别。
1.风湿性心肌炎 风湿性心肌炎常有扁桃体炎或咽峡炎等链球 菌感染史，抗“O”增高，血沉降多明显增快，C反应蛋白(CRP) 阳性，心电图改变以P-R间期延长较常见，咽拭物培养常有链球 菌生长，且多有大关节炎，鉴于风湿性心肌炎常有心内膜炎， 因此二尖瓣反流性收缩期杂音多较明显，且可因瓣膜水肿、炎 症出现舒张期杂音(Carey Coombs杂音)，若心脏扩大不明显，而 杂音较响亮，则风湿性可能性更大。
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鉴别诊断
白喉性心肌性心肌炎虽有心肌炎的表现，但多有典型的白喉病 表现，心脏无舒张期杂音，心电图可有ST-T改变、P-R间期延长 及T波改变等，取假膜和黏膜交界处的细胞行涂片染色，常可见 白喉杆菌，注意从以上几点进行鉴别。 2.化脓性扁桃体炎 该病起病急、发热、咽痛、咽部红肿，扁 桃体上有点状或小片状黄白色渗出物，但较疏松且易抹掉，抹 掉后不出血。以此特点与白喉病鉴别。 3.β受体功能亢进综合征 本征多见于年轻女性，常有一定精神 因素为诱因，主诉多易变，而客观体征较少，无发热、血沉增 高等炎症证据，主要表现为心电图ST段、T波改变及窦性心动过 速，口服普萘洛尔20～30mg后半小时即可使ST段、T波改变恢 复正常，白喉性心肌性心肌炎心电图上有ST-T改变系心肌损害 所致，口服普萘洛尔后短期内不能恢复正常。
白喉性心肌炎
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英文名称
diphtheritic myocarditis
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类别
心血管内科/心肌炎
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ICD号
I41.0﹡
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概述
白喉是一种由白喉棒状杆菌引起的急性呼吸道传染病，临床 上以咽扁桃体炎和(或)喉炎、咽喉部典型灰白色假膜形成及其 外毒素所致中毒症状为主要特征，严重者可合并心肌炎，称为 白喉性心肌炎，系白喉最严重的合并症和主要死亡原因。
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发病机制
白喉性心肌性心肌炎心肌受损的机制是由于白喉杆菌释放毒 素，干扰氨基酸从可溶性核糖核酸转换到多肽类结构，从而抑 制蛋白质的合成。
白喉杆菌侵袭力弱，仅在其损伤处的皮肤和黏膜局部生长繁 殖。但所产生的外毒素毒性极强，机体吸收后可产生毒血症状， 并导致全身性病理变化，以心肌、肾上腺和末梢神经为著。白 喉性心肌性心肌炎主要累及心肌细胞和心脏传导系统，其病理 改变早期可见心脏明显扩大，心肌细胞呈混浊肿胀和脂肪变性， 继之出现多发性灶性玻璃样变性、颗粒样变性以及心肌细胞坏 死，附近伴有多形核白细胞浸润；晚期可有结缔组织增生，心 脏传导系统可发生变性、坏死及瘢痕形成，导致传导系统功能 异常。
2.细菌学检查 在假膜和黏膜交界处涂抹，进行涂片检查和培 养，常可找到革兰阳性杆菌或白喉杆菌。细菌培养亦可获阳性， 必要时可做细菌毒素试验和毒力试验。 3.其他 以2%亚铁酸钾溶液涂抹采集的假膜，可见假膜变为黑 色。
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其他辅助检查
1.心电图 早期即可见ST段压低、T波低平或倒置，窦性心动 过速常见，其次为不同程度的房室传导阻滞，发生完全性传导 阻滞者预后凶险，多在急性期死亡。其他可有束支传导阻滞、 窦性心动过缓、室性期前收缩、阵发性心动过速、心房扑动或 颤动等心电图异常。
2.X线及超声心动图检查 心脏呈轻度至中度增大,心搏普遍性 减弱,心功能测定常有心排血量,射血分数降低等改变。
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诊断
临床上有感染中毒症状及咽喉部有假膜形成的病人，若出现 心肌受累的各种表现，包括心电图异常、循环衰竭或充血性心 力衰竭等可考虑存在白喉性心肌性心肌炎，恶心、呕吐，在咽、喉、鼻，偶 尔在皮肤及其他部位有白喉假膜形成，局部淋巴结肿大，可出 现“牛颈”等。白喉尚可出现呼吸道阻塞症状，吸气时有蝉鸣 音或出现“三凹征”。 2.循环系统受累表现 包括乏力、面色苍白、发绀、呼吸困难 等症状。体检有心脏轻至中度扩大，心音低钝，可呈胎样心音， 心动过速或过缓(多为房室传导阻滞现象)，心尖区可出现收缩 期吹风样杂音和舒张期奔马律，广泛心肌病变可造成心源性休 克，多在起病后第2周发生，常先有皮肤苍白、恶心、呕吐、 腹痛等症状，继之出现四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降等征象。
2.心力衰竭 重症白喉性心肌性心肌炎由于心肌损害广泛而严 重，可出现心脏扩大，充血性心力衰竭的临床表现。 3.心源性休克 当白喉性心肌性心肌炎心肌损害严重而且范围 广泛时，可因心脏搏血量减少出现周围循环衰竭的表现，可有 血压下降及周围组织灌注不足等表现，严重出现心源性休克。
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实验室检查
1.血常规 可有白细胞计数和中性粒细胞比例增高，严重者白 细胞和中性粒细胞中可见中毒颗粒。
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临床表现
此外，白喉杆菌外毒素对周围小血管及血管舒缩中枢的毒性作 用，也可能是导致本病休克的原因。亦可有充血性心力衰竭的 征象，包括肺淤血和体循环淤血的症状、体征。
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并发症
1.心律失常 白喉性心肌性心肌炎易出现心律失常的表现，其 中有窦性心动过速、窦性心动过缓、室性期前收缩、阵发性心 动过速、心房扑动或颤动、房室及束支传导阻滞等，严重者可 发生高度房室传导阻滞。