辐射病的诊断与治疗(DOC)

辐射病的诊断与治疗第一章外照射急性辐射病(Acute Radiation Sickness from External Exposure)一﹑概念急性辐射病是指人体一次或短时间(数日)内分次受到大剂量照射引起的全身性疾病。

急性辐射病是一种少见而严重的全身性疾病。

人们开始认识它，还是在1945年美国向日本广岛﹑长崎进行了核袭击之后。

那时，发生了数以万计的伤病员。

由于当时对这类疾病的经过与特点缺乏了解，加之原子弹爆炸后多种杀伤因素(如光辐射﹑冲击波﹑早期核幅射及落下灰核幅射等)的复合作用，故对当时发生急性放射病的伤病员并没有一个全面系统的观察，因而对急性放射病仍缺乏系统了解与认识。

但是，通过这一事件，人们开始重视这一特殊疾病的系统研究。

同时，随着核科技术应用的广泛发展，大型核设施逐年增加，全世界不断发生重大核事故，各种类型的急性放射病病例，成为世界各国重点观察研究与治疗的对象。

我国自60年代初期，也有各类事故病例发生，在急性辐射病的诊断与治疗方面，也积累了一定的经验。

二﹑急性辐射病的发病特点由于急性辐射病是一种非随机效应，故其严重程度与照射量呈正相关，并存在着照射量阈值(见表13-1)。

损伤过程复杂，病变广泛放射线作用于机体内重要分子，引起它们不同程度的原发损伤，从而导致细胞﹑组织和器官的生化﹑功能和形态改变。

而这些改变，又可继发性引起一系列并发症。

例如：免疫系统受损，可以引起全身或局部感染；凝血机制受损，可以引起全身或局部出血。

这些并发症，重者甚至危及病人生命。

同时，由于射线作用不可能全身非常均匀﹑各组织和器官的敏感性又不同，临床表现错综复杂。

急性辐射病是一种全身性疾病，病变十分广泛。

由于不同器官﹑组织敏感性不同，故不同照射量引起的急性放射病，具有不同的规律性表现。

从而奠定了急性放射病各种不同类型特征的基础。

骨髓型急性辐射病病程的阶段性人体全身吸收剂量达1~10Gy，可发生骨髓型急性放射病，即其临床表现以骨髓造血抑制为主。

这种类型的中度和重度急性放射病，临床表现具有明显的阶段性。

三﹑急性辐射病的分类和临床表现临床上可以将急性放射病分为骨髓型﹑肠型和脑型。

骨髓型又可根据病情轻重分为轻度﹑中度﹑重度和极重度。

现依次介绍如下：1. 骨髓型急性辐射病骨髓型急性辐射病是指全身吸收剂量为1~10Gy时所引起的以骨髓功能障碍为主要表现的急性辐射病。

病情轻重主要决定于剂量的大小，可以分为轻度﹑中度﹑重度和极重度。

这种类型的急性辐射病，特别是中度与重度的，病程发展分期明显，即可分为初期﹑假愈期﹑极期和恢复期。

各度骨髓型急性辐射病主要临床经过：1) 轻度急性辐射病吸收剂量为1~2Gy，数天内可出现疲乏﹑头昏﹑恶心﹑食欲减退﹑失眠等症状，然后症状逐渐缓解。

整个病程中，一般不发生脱发﹑出血和感染。

照后1~2天内，白细胞可一时性轻度上升到10×109/L左右，然后下跌到3.0×109/L ~ 4.0×109/L，淋巴细胞可减少到1.0×109/L，其他血细胞数量无明显改变。

40~50天后，血液逐渐恢复正常。

不经治疗，两个月可自行恢复。

2) 中度急性辐射病吸收剂量为2~4Gy，多有明显的分期。

初期：照射后数小时可出现头昏﹑乏力﹑食欲下降﹑恶心﹑呕吐。

约一天左右进入假愈期。

外周血白血球一过性升高，然后逐渐减少。

淋巴球轻度减少。

假愈期：临床症状缓解，但白血球总数继续下降，一般不会低于2.0×109/L；血小板可降低。

假愈期末可开始脱发。

脱发和皮肤﹑粘膜出血是进入极期的先兆。

极期：一般在照射3~4周后开始，主要的征象是感染发烧﹑出血较广泛，口腔感染多见，白血球降至最低值，血小板明显减少，可有轻度贫血。

恢复期：受照射后五周左右进入恢复期。

症状消退，血液开始恢复，毛发开始新生。

3) 重度急性辐射病吸收剂量为4~6Gy。

临床分期明显。

初期：受照后很快出现全身一般症状，呕吐发生早而频繁，还可出现腹泻。

白细胞总数有一过性升高，然后开始下降，淋巴球明显减少。

假愈期：1~3天后，上述症状减退，但血象继续恶化。

2~3周后开始成束脱发，1~2周可全部脱光。

极期：约在病后2~3周进入此期。

全身情况恶化，相继出现严重毛发脱落，广泛而严重的出血，多见于齿龈﹑胸部﹑头部及受压部位，可大片出血或皮下血肿，甚至便血﹑尿血﹑咳血﹑鼻，出血部位常伴感染或坏死，要害部位出血可造成死亡。

感染是重度急性放射病的严重并发症，常由口腔开始，严重可发生败血症，高烧达39~41℃，全身衰竭时可以体温不升。

早期感染病原菌多为上呼吸道的革兰阳性球菌和杆菌，晚期多为肠道革兰阴性杆菌。

造血功能明显抑制，白血球可降至1.0×109/L以下，血小板可低于10×109/L，可有轻度贫血。

此外，神经系统﹑胃肠道﹑代谢方面均出现紊乱。

精子生成障碍。

恢复期：如能积极治疗，第5~8周可开始恢复，但记忆力减退﹑衰弱﹑食欲减退﹑贫血等恢复很慢。

精子生成恢复更慢。

4) 极重度急性辐射病吸收剂量为6~10Gy。

分期不明显。

受照后多在一小时内即开始初期症状，反复而严重呕吐和腹泻，全身衰竭。

2~3天后症状可稍有减轻，白细胞下降迅速，淋巴细胞减少明显。

一周左右可转入极期，高烧﹑拒食﹑频繁呕吐与腹泻﹑柏油样便，严重脱水，代谢紊乱。

如不积极治疗，死亡率很高。

2. 肠型急性辐射病全身吸收剂量为10~50Gy，或全身不均匀照射而腹部受到特大剂量照射后，以胃肠道症状为突出表现的急性放射病。

这种类型的急性放射病病程较短，一般十天左右，甚至3~4天即可死亡，分期不典型。

病人受照射后数小时即出现明显症状，如头痛、恶心、呕吐。

约经过2~3天后，症状略有缓解，数日后很快进入极期。

突出的症状是上吐下泻，呕吐次数多，程度重，呈频繁顽固性呕吐，血水样或果浆样稀便，常有里急后重，偶有柏油样便或脓血便。

可伴腹痛，甚至可有肠梗阻症状。

病人食欲下降，甚至拒食。

最后体温升高，血压下降、脱水、虚脱、中毒性休克死亡。

3. 脑型急性辐射病全身吸收剂量为50Gy以上或全身不均匀大剂量照射而头部受到非常大剂量照射后所发生的以中枢神经系统损伤为主的全身性疾病。

病变不只限于大脑，小脑症状也很明显。

整个病程很短，无明显分期，进展迅速，很快死亡。

主要表现为照后立即呕吐﹑恶心﹑腹泻﹑经神萎靡﹑全身虚弱，心跳加快﹑呼吸急促，四肢冰凉﹑口唇发﹑眼结膜充血。

，发病1~2小时即意识丧失﹑共济失调﹑四肢抽搐﹑肌张力增高﹑眼球震颤。

严重者牙关紧闭﹑角弓反张﹑大小便失禁。

数小时后可有短时间的症状轻度减轻，随之血压下降﹑体温不升﹑呼吸变慢﹑2~3天内死亡。

四﹑急性辐射病的诊断急性放射病虽然是一种少见病，但在核战争情况下可发生大量伤病员，在平时，大型核设施发生核事故时，也可造成大批的急性辐射病病员。

在这种情况下，早期分类诊断非常必要，可以根据病人的病情轻重予以适当的医疗救护处理。

至于最后的分类﹑分度诊断，则需要对各方面材料进行综合分析，并参考物理剂量，才能正确确定。

早期分类诊断：主要是根据受照后1~2天内能搜集到的各方面资料，进行早期病情的估计。

首先，在可能情况下，对可能受照射的剂量作剂量学的估计；其次，根据初期临床表现及血细胞改变进行分类诊断(见表13-2 及图13-1 )。

图13-1使用方法：将照射后24~48小时淋巴球绝对数和该时间内出现过的最重症状(图右柱内侧实线下角)作一连线通过中央柱，即可知病情的程度。

如在6小时分类诊断，则仅根据出现过的最重症状(图右侧内侧实践上线)作一水平横线至中央柱，但误差较大。

最后的分类﹑分度诊断急性辐射病最后的分类分度诊断，主要应根据整个临床表现及各项化验等特殊检查。

物理剂量及生物剂量计(淋巴球染色体畸变检查)，可作为重要参考(见表13-3)。

五﹑急性辐射病的治疗原则根据病情程度和各期不同特点，应尽早采取治疗措施。

由于10Gy以上的肠型和脑型急性辐射病，目前尚难以救治，这里只重点介绍骨髓型急性放射病的治疗原则。

轻度急性放射病：一般只需采取对症处理即可痊愈。

中度和重度急性放射病：初期：镇定﹑脱敏止吐，尽早使用抗放射药物，可给神经功能调节及改善微循环等药物。

假愈期：有指征地预防使用抗菌素。

预防出血和保护造血功能；必要时输全血或血液有形成分。

极期：积极采取有效的抗感染措施；严格消毒隔离；控制出血；纠正水电解质紊乱；注意防止肺水肿。

恢复期：强壮治疗，促进恢复。

极重度﹑肠型和脑型：可参考中度和重度的治疗原则，但要特别注意尽早采取抗感染﹑抗出血措施，注意水电解质紊乱，积极缓解胃肠和神经系统症状。

注意霉菌和病毒感染。

极重度骨髓型和轻度肠型放射病，可进行胎肝细胞移植；一般在8Gy以上，有合适供髓者时，可考虑同种骨髓移植，注意抗宿主病的防治。

第二节外照射慢性辐射病(Chronic Radiation Sickness from External Exposure)一﹑概念外照射慢性辐射病是指辐射工作人员在较长时间内连续或间断受到超剂量当量限值的外照射，达到一定累积剂量后引起的以造血组织损伤为主并伴有其他系统改变的全身性疾病。

二﹑病因X射线﹑γ光子或中子等贯穿辐射从体外对人体长期进行超剂量当量限值照射，累积剂量达到一定程度后，有可能发生慢性辐射病。

长期小剂量照射，损伤作用轻微，而且人体对射线有一定的耐受能力，所以当人体受到射线照射时，机体可产生一种适应和修复过程。

剂量小时损伤轻微，而机体代偿和修复过程表现较为明显，故不会发病。

只有超剂量的长期反覆照射，在累积剂量达到一定程度﹑机体失去代偿能力时，才会发病。

但是，人的个体敏感性﹑年龄﹑性别﹑环境条件以及营养和健康状况等，均有相当大的差异。

故剂量与发病之间的关系比较复杂。

同样剂量时，有人发病，有人不发病。

因此，很难定出确切的发病剂量。

根据我国已诊断为慢性辐射病的50例典型病例分析，累积剂量当量多在1.5Sv以上。

根据1980年我国放射工作人员所受职业照射的调查材料，各类放射工作人员所受剂量，基本上不超过剂量限值，说明随着防护知识的普及和防护设备的改善，在加强防护知识教育的基础上，充分利用防护设备，工作中严格遵守操作规程。

能避免遭受超剂量限值的照射。

三﹑临床表现外照射慢性辐射病可以表现为造血系统﹑神经系统﹑心血管系统﹑生殖系统﹑以及内分泌系统等功能性的和器质性的变化。

其主要特点为起病缓慢，患者常诉说不清确切的发病时间。

病程较长﹑病情时好时坏起伏不定，有时很不规律。

1. 症状患者一般主诉较多。

最常见的是无力型神经衰弱症候群，表现为疲乏无力﹑萎靡不振，工作不能持久。

头昏﹑头痛，注意力不集中﹑记忆力减退﹑尤以近记忆力下降明显。

情绪不稳定，易激动。

睡眠障碍表现为失眠﹑入睡困难﹑易醒﹑多梦和睡眠不深等。

亦可有心悸﹑气短﹑多汗﹑脱发﹑食欲不振和恶心﹑腹胀等症状。