医院院内会诊申请单

第二人民医院

院内会诊申请单

患者姓名：性别：年龄：婚姻：

职业：过敏史：床号：住院号：

邀请科室：________ 受邀请科室：_____________ 受邀医师：__________________ 会诊时间：年月日时分

简要病史：

目前诊断:

诊疗经过:

申请会诊的目的（需会诊科室协助解决的问题）：

会诊诊断:

处理意见:

会诊科室：_____________

会诊完成时间会诊医师： ___________________________

______ 年—月—日—时—分