青光眼手术学
康柏西普辅助治疗新生血管性青光眼手术的临床疗效及组织病理学观察
康柏西普辅助治疗新生血管性青光眼手术的临床疗效及组织病理学观察师留坤;杨瑾;林锦镛【期刊名称】《中华实验眼科杂志》【年(卷),期】2017(035)011【摘要】Background Neovascular glaucoma (NVG) often occurs secondary to ocular ischemic diseases.Intravitreal injection of bevacizumab or ranibizumab as an adjunct therapy or NVG is safe andefficient.However,the efficacy of intravitreal injection of conbercept for NVG is still under exploration.Objective This study was to evaluate the efficacy and safety of intravitreal conbercept combined with trabeculectomy and panretinal photocoagulation for NVG.Methods A prospective,interventional case series study was performed.Twenty-six patients (27 eyes) who were diagnosed with NVG in Tianjin Eye Hospital were included.Twenty-five eyes were initially injected with conbercept into vitreous,then trabeculectomy and panretinal photocoagulation were performed,the best corrected visual acuity (LogMAR),intraocular pressure and treatment-related indexes were examined before and after treatment,the intraoperative and postoperative complications were evaluated.Light microscopy and transmission electron microscopy were used to observe the surgically excised trabecular tissue.Enucleation was performed on 2 eyes,and the surgically excised tissue was taken as thehistopathological controls.Results At six monthes after surgery,the intraocular pressure of the 25 patients with intravitreal injection of conbercept were decreased from (48.8 ± 10.2) mmHg to (18.0±4.3) mmHg,the number of anti-glaucoma medications were decreased from 3.0 (3.0,4.0) to 0.0 (0.0,1.0) (both at P＜0.05).Best corrected visual acuity (LogMAR) was increased from 2.0± 0.9 to 1.5 ± 1.4 (P＞0.05).Twenty-one eyes displayed controlled intraocular pressure (≤ 21 mmHg) after treatment.Regression of neovasculariztion in the surface of iris and thin-walled vessels in the iris stroma in specimens with intravitreal injection of conbercept were revealed by light microscopy.New vesselsdecreased,endothelial cell degeneration and vascular occlusion or cavity in the iris stroma in the conbercept-treatment specimens were revealed by transmission electron microscopy.Conclusions A comprehensive therapyfor NVG can regress iris neovascularization,reduce postoperative complication,effectively control intraocular pressure and preserve visual function by intravitreal injection of conbercept,anti-glaucoma surgery and panretinal photocoagulation.%背景新生血管性青光眼(NVG)是眼部缺血性疾病引起的继发性青光眼,抗血管内皮生长因子药物,如贝伐单抗、雷珠单抗治疗NVG 是安全、有效的,但康柏西普的治疗效果有待进一步研究. 目的观察玻璃体腔注射康柏西普联合小梁切除术及全视网膜光凝术治疗NVG的有效性及安全性. 方法前瞻性、干预性病例研究.连续收集2015年5月至2016年5月于天津市眼科医院确诊的NVG患者26例27眼,其中25眼先行玻璃体腔注射康柏西普,再行小梁切除术及全视网膜光凝术,分别于术前及术后不同时间点行最佳矫正视力(LogMAR)、眼压及相关治疗手段的检测,观察术后并发症,对术中所得小梁及虹膜组织行光学显微镜及透射电子显微镜观察;2眼行眼球摘除术,术后眼球组织行光学显微镜观察作为病理对照.结果术后随访至6个月时,行玻璃体腔注药联合小梁切除术的25眼眼压从(48.8±.10.2)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)降至(18.0±4.3) mmHg,抗青光眼药物使用数量从3.0(3.0,4.0)降至0.0(0.0,1.0),差异均有统计学意义(均P＜0.05);最佳矫正视力(LogMAR)从2.0±0.9提高至1.5±1.4,差异无统计学意义(P＞0.05).术后21眼眼压≤21 mmHg,手术成功,4眼手术失败.行玻璃体腔注药后光学显微镜下可见虹膜表面新生血管明显消退,虹膜前基质层可见薄壁血管;透射电子显微镜下可见虹膜前基质层血管数量减少,可见闭塞或空腔血管,血管内皮细胞变性.结论 NVG 患者行玻璃体腔注射康柏西普可使虹膜表面新生血管回退,并发症减少,联合小梁切除术及全视网膜光凝术可有效控制眼压及保存视功能.【总页数】6页(P1019-1024)【作者】师留坤;杨瑾;林锦镛【作者单位】300020 天津医科大学眼科临床学院天津市眼科医院天津市眼科学与视觉科学重点实验室天津市眼科研究所;300020 天津医科大学眼科临床学院天津市眼科医院天津市眼科学与视觉科学重点实验室天津市眼科研究所;300020 天津医科大学眼科临床学院天津市眼科医院天津市眼科学与视觉科学重点实验室天津市眼科研究所【正文语种】中文【相关文献】1.康柏西普辅助治疗新生血管性青光眼手术的临床疗效及组织病理学观察 [J], 师留坤;杨瑾;林锦镛;2.玻璃体腔联合前房注射康柏西普对新生血管性青光眼的辅助治疗作用 [J], 曾广川; 廖许琳; 李萍萍; 叶阳君3.前瞻性护理干预对新生血管性青光眼手术治疗患者临床疗效影响 [J], 徐志英; 殷雪群; 李弢; 盛群芳4.康柏西普辅助治疗新生血管性青光眼手术的临床疗效及组织病理学观察 [J], 宋淑娟5.康柏西普辅助治疗新生血管性青光眼手术的临床疗效及组织病理学观察 [J], 宋淑娟因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
难治性青光眼睫状体冷凝术临床路径(2019年版)
难治性青光眼睫状体冷凝术临床路径（2019年版）一、难治性青光眼睫状体冷凝术临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为青光眼绝对期（ICD-10：H44.501）或经其他抗青光眼治疗无效者，行睫状体冷凝术（ICD-9-CM-3:12.72）。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版）,《临床技术操作规范：眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年，第1版）。
1.病史：有原发性或各种原因引起的继发性青光眼病史，多为青光眼绝对期，或经其他抗青光眼治疗无效者。
2.临床表现：长期高眼压，伴眼红、流泪、眼胀痛、头痛，视功能严重减退或丧失。
3.辅助检查：超声等。
（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南·眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版），符合以下条件者可选择行睫状体冷凝术。
1.各种类型的青光眼绝对期，伴有严重高眼压不适症状，视功能减退显著，药物控制不佳，有积极要求手术保留眼球的愿望。
2.多次滤过性抗青光眼手术后结膜广泛瘢痕，难以建立有效滤过通道者，或已历经睫状体光凝术、术后眼压再升者。
（四）标准住院日为3～5天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：H44.501青光眼绝对期疾病编码或经其他抗青光眼治疗无效者。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1天1.必需的检查项目：全身常规查体、视力、眼压、裂隙灯、眼部超声（B超）。
2.根据患者病情可选择的检查项目：眼底镜、眼前段照相、前房角镜视野、超声生物显微镜（UBM）、光学相干断层扫描（OCT)。
（七）选择用药术前用药：1.局部滴用降眼压药物，必要时全身使用降眼压药。
2.术前使用抗菌药物滴眼液，酌情使用糖皮质激素类或非甾体抗炎滴眼液。
（八）手术日为入院第2～3天1.麻醉方式：球后阻滞麻醉或静脉全身麻醉。
青光眼PPT
慢性期
绝对 期
临床前期 （1）一眼急性发作被确诊，则另眼只要 具备解剖因素即可诊断。 （2）具有解剖因素，或同时具有阳性家 族史，在一定诱因条件下（暗室或阅读） 房角关闭，眼压升高，即可确诊。
先兆期 一过性或反复出现视物模糊、虹视等症状。 多在傍晚、疲劳、感冒时出现。休息后症状 缓解。反复发作也可直接进入慢性期。
读、疲劳和疼痛为常见诱因。
发病机制 解剖结构变异﹙眼轴较短、角膜 较小、前房浅、房角窄、晶状体较厚﹚ 生 理性瞳孔阻滞 +促发机制(年龄、、血管神 经、遗传)。
病期及临床表现 ： 有6期4个阶段 临床前期、先兆期、急性发作期、间歇期、慢性期、及绝 对期。 急性ACG的发展过程：
临床前期
急性发作期 先兆期
房角：前房深度正常。虹膜平坦，房角开放。 即使眼压升高仍然开放。 瞳孔: 晚期瞳孔散大，相对性传入瞳孔阻滞。
RAPD 眼底：①视盘凹陷扩大加深
②垂直径C/D增大，视盘上下方盘沿变 窄
③双眼生理杯凹陷不对称，>0.2 ④视神经纤维层缺损 ⑤视乳头旁可见少量出血
视功能改变。 （1）视野： 早期5。-25。旁中心暗点和鼻侧阶梯。 发展期为弓性暗点、环行暗点、向心性缩小。 晚期为管状视野或颞侧视岛。
眼压测量方法
指测眼压法
压陷式眼压计
非接触式眼压计
压 平 眼 压 计
UBM观察正常前房角
UBM观察前房角变窄
房角镜下正常前房角
平面视野图 人左眼视野图
正常视野与视神经纤维层
光学相干断层成像
OCT视神经厚度
（四）、 青光眼分类：三类 1.原发性青光眼 （1）.闭角性青光眼 ①急性闭角性 ②慢性闭角性 虹膜膨隆型;虹膜高褶型 (2).开角性青光眼 ①慢性单纯性 ②正常眼压性 ③房水分泌过多性
《青光眼治疗学》(第二版)一书出版
［ ２ 】 姚 克． 复杂病 例白 内障 手术学． 北京 ： 北京科 学技术 出版社 ，
２ ０ ０ ４：８ ９－ ９， 王鑫峥 ， 等． 青光 眼滤过 术后角膜缘切 口手术 治疗 白内障的ｌ Ｉ 缶 床观察． 临床眼科杂志 ， ２ ０ １ ０ ， １ ８ ： ４ １ ６ － ４ １ ８ ． ［ ４ 】 李恩辉 ， 林咸平 ， 李辉军 ， 等． 超声乳化联 合房角分离术治疗闭 角型青光 眼术后 眼压 失控合 并 白 内障． 中国实用 眼科 杂 志。
［ ７ 】 马志刚 ， 刘平． 白内障超声乳 化术中角膜内皮细胞损伤 的多因 素分析． 中华现代眼耳鼻喉科杂志， ２ ０ ０ ７ 。 ４ ： ３ ６ － ３ ７ ． ［ ８ ］ 梁远波 ， 王宁利 ， 乔利亚 ， 等． 对单纯白内障手术治疗合并 白内
ｓ ｙ ｎ ｅ ｃ ｈ ｉ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｉ ｎ ｐ ａ ｉ ｔ ｅ ｎ ｔ ｓ Ｗｉ ｔ ｌ ｌ ｒ ｅ ｆ ｒ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ｙａ ｃ ｕ ｔ ｅａ ｎ ｇ ｌ ｅ － ｄｅ ｓｕ ｒ ｅ ｇ ￣ ａ ｕ ｃ ｏ －
击压力致使虹膜周边前粘连易于分开 ， 灌注液 的冲 洗 效应致 小 梁 网通 透 性 增大 ， 使 周 边 粘连 的房 角 能 重 新开 放 ， 增 加房 水 引 流 】 。故 我 们 采用 超 声 乳 化
可 减轻房 角 的拥 挤 ， 从 而致 非 粘 连性 的关 闭 房 角开 放， 这 样 可 大 大 减 少 浅 前 房 和 恶 性 青 光 眼 的 发 生 ； 第二 ， 在超 乳术 中 ， 灌 注液 在 前 房 的压 力 可 引 起 房角 的再度 开放 或粘连 ； 第三 ， 可能是 超声 波本 身
者的经济和思想负担， 可作 为闭角型青光眼同时合 并 白内障患者安全有效的治疗选择。对于手术 的远 期疗效 ， 术后小梁网功能能否长期维持仍需进一 步
浅前房深度分级标准
浅前房深度分级标准
青光眼手术是眼科比较常规的一个手术，手术原理就是人工做出一个通道，在眼压升高的时候可以起到引流的作用。
这样带来了一个手术的并发症，就是青光眼术后浅前房的出现，主要是由于滤过通道过于通畅导致的。
浅前房的分级一般分为三个等级：
第一个等级，周边部的虹膜与角膜内皮接触，或者中央部的前房比术前大约浅了一半左右。
第二个等级，除了瞳孔区的晶状体或者玻璃体，与角膜内皮之间还存在一个裂隙样的前房以外，其余部位的虹膜全部与角膜内皮接触。
第三个等级，虹膜、晶状体、玻璃体完全与角膜内皮接触，前房消失。
延伸阅读：
前房深度正常值是2.5~3.0mm。
前房深度测量在眼科临床上是很重要的。
闭角型青光眼发病的解剖学基础是前房浅、房角窄、晶状体不成比例的增大。
故前房中轴深度的测量在闭角型青光眼的早期诊断、病程演变的估计上都是非常重要的。
异常结果青光眼发病急骤，表现为患眼侧头部剧痛，眼球充血，视力骤降的典型症状。
疼痛沿三叉神经分布区域的眼眶周围、鼻窦、耳根、牙齿等处放射;眼压迅速升高，眼球坚硬，常引起恶心、呕吐、出汗等。
青光眼讲课 ppt课件
或间歇性升高 以上表现为急性闭角型青光眼
房角缓慢逐渐关闭，导致慢性房角关闭，眼压 逐渐升高。 表现为慢性闭角型青光眼。
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21
原发性急性闭角型青光眼临床表现
根据急性闭角型青光眼的临床经过及疾病转 归可分为以下6期：
中青年女性多见，单眼发病， 虹膜异常，瞳孔形状和位置 异常，视力减退和眼痛，房 角周边前粘连。根据临床表 现不同可分为Chander综合 征、原发性虹膜萎缩和 Cogan－Reese虹膜痣综合 征。
原发性虹膜萎缩
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治疗：预后差
早期可用药物 药物不能控制可行小梁切除术。
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眼压；激光虹膜周切术后失败可接受小梁切除 术
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原发性慢性闭角型青光眼临床表现
病史：约2/3以上患者有反复发作病史，另1/3 患者无任何自觉症状。
眼压变化：发作性升高 房角关闭：瞳孔阻滞、非瞳孔阻滞、混合机制
间断性粘连关闭 反复功能性关闭 爬行性关闭
眼底和视野：视神经萎缩、视杯扩大，神经 纤维层丢失，相应的视野缺损。
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
眼压的概念
眼球内容物作用于眼球壁的压力 眼球内容物：晶状体、玻璃体、眼内血液量、房水 生理作用：维持眼球固有形态；恒定角膜曲率；保证眼
内液体正常循环；维持屈光间质的透明性
如噻吗心安
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药物治疗：
β－受体激动剂：
兴奋β2受体，使小梁网房水流出阻力降低，增加葡 萄膜巩膜途径房水外流
中国青光眼指南(2020年)
（2）所有内容随着眼科学发展，可进一步修改和补充。 （3）临床方案必须根据患者情况、主诊医师经验和社会经济环境进行个性化
随访
（一）病史询问 1. 随访期内眼部病史［Ⅰ，A］。 2. 随访期内全身病史［Ⅰ，A］。 3. 用药后局部和全身不良反应［Ⅰ，A］。 4. 日常生活中视功能变化的大体概要描述［Ⅰ，A］。 5. 抗青光眼药物的准确使用频率和用量［Ⅰ，A］。
随访
（二）体格检查 1. 裸眼视力及矫正视力［Ⅰ，A］。 2. 裂隙灯显微镜眼前节检查［Ⅰ，A］。 3. 眼压［Ⅰ，A］：对于日间测量眼压不高但存在青光眼性视神经损伤或进展的患者，推荐测
局部降眼压药物治疗
✓一线用药包括局部使用前列腺素类衍生物、β肾上腺素能受体阻滞剂、α2肾 上腺素能受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂。
✓根据患者目标眼压的需要，选择单一或联合药物治疗。若需要联合药物治疗， 首选复方固定制剂。
激光治疗
✓选择性激光小梁成形术可作为POAG的首选治疗方法［Ⅱ，A］，可作为部 分接受降眼压药物治疗或手术治疗而未达到目标眼压的POAG补充治疗方法。 但中国人群的应用效果尚缺乏高质量等级证据。
✓目前认为基于眼底照相的眼底影像学检查效率最高［Ⅰ，B］
青光眼筛查
✓青光眼筛查包括机会性筛查和人群筛查2个方面。 ✓机会性筛查是指人因为健康体检或其他问题在医疗机构就诊时，眼科医师有
意识地进行青光眼方面的必要检查，从而发现青光眼。我国研究结果显示， 基于体检中心的机会性青光眼筛查也是青光眼早期诊断的重要方法［Ⅰ， A］。 ✓人群筛查是指采用简便可行的检测方法，对公众或特定群体进行筛查，并对 阳性结果人群进行转诊建议。近期基于我国温州地区人群筛查的经济学分析 结果显示，在中国实施社区人群原发性闭角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）和原发性开角型青光眼（primary open‐angle glaucoma， POAG）的联合筛查，具备较好的成本效益比［Ⅰ，A］。
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药物治疗：
碳酸酐酶抑制剂：
抑制房水生成 不良反应：磺胺类药物过敏者禁用，可产生口
唇、四肢末梢神经麻木感，尿路结石，肾绞痛， 再障。 全身用药：醋氮酰胺 局部用药 ：哌立明
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药物治疗：
高渗剂：
脱水作用，降低眼压。 高血压、心肾功能不全者要注意全身状况。 20％甘露醇
突然，全部房角关闭，导致眼压急骤升高 突然，但部分房角关闭，可导致眼压中度升高
或间歇性升高 以上表现为急性闭角型青光眼
房角缓慢逐渐关闭，导致慢性房角关闭，眼压 逐渐升高。 表现为慢性闭角型青光眼。
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原发性急性闭角型青光眼临床表现
根据急性闭角型青光眼的临床经过及疾病转 归可分为以下6期：
治疗：视网膜光凝、冷凝， 滤过手术
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青光眼睫状体炎综合征
前部葡萄膜炎伴青光眼的一种特殊形式。 中青年发病，高眼压，房水闪辉轻，羊脂状
KP，房角开放，不发生瞳孔后粘连。可反 复发作。 自限性疾病，治疗采用降眼压药物、激素和 非甾体类消炎药。
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眼钝挫伤引起的青光眼
眼内出血 前房积血：红细胞等血液成份机械性阻塞小梁网。 治疗：减少再出血，促进出血吸收，降眼压。 血影细胞性青光眼：眼内出血后，红细胞变性，形 成影细胞，阻塞小梁网。多见于玻璃体出血。治疗： 前房冲洗，玻璃体切除。 溶血性青光眼：眼内出血后，含血红蛋白的巨噬细 胞阻塞小梁网。治疗：降眼压，控制炎症。
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绝对期
由于急性发作期治疗延误或其他期未能得到 恰当治疗，发作眼失明后则称之为绝对期。
视力完全丧失，无光感 眼压持续升高 自觉症状轻重不一。