乳牙根管治疗同意书
牙科根管治疗协议书范本
牙科根管治疗协议书范本甲方（患者）：____________________乙方（牙科诊所）：____________________鉴于甲方希望接受乙方提供的牙科根管治疗服务，乙方愿意提供该服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，订立本协议书，以资共同遵守。
第一条服务内容1.1 乙方同意为甲方提供牙科根管治疗服务，具体包括但不限于：牙髓治疗、根管预备、根管充填、临时或永久修复等。
1.2 乙方应确保提供服务的牙科医生具备相应的专业资格，并在治疗过程中遵守医疗规范和操作流程。
第二条服务费用2.1 甲方同意按照乙方提供的收费标准支付根管治疗服务费用，具体金额为人民币（大写）___________________元。
2.2 甲方应在每次治疗前支付相应的费用，乙方应向甲方出具合法有效的收费凭证。
第三条甲方权利与义务3.1 甲方有权了解治疗过程、可能的风险及预期效果，并有权要求乙方提供相应的解释和说明。
3.2 甲方应如实向乙方提供个人健康信息，包括但不限于既往病史、药物过敏史等。
3.3 甲方应按照乙方的指导，配合完成治疗，并按时支付相关费用。
第四条乙方权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的具体情况，决定治疗计划和方法。
4.2 乙方应保证治疗过程中使用的材料和器械符合国家或行业的质量标准。
4.3 乙方应尊重甲方的隐私权，未经甲方同意，不得泄露甲方的个人信息。
第五条风险与责任5.1 乙方应向甲方充分说明治疗可能存在的风险，并取得甲方的书面同意。
5.2 因乙方的过错导致甲方受到损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。
5.3 甲方应按照乙方的指导进行术后护理，若因甲方未遵守医嘱导致的问题，乙方不承担责任。
第六条保密条款6.1 双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密及个人隐私予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
根管治疗同意书模板
根管治疗同意书模板亲爱的患者，感谢您选择我们进行治疗，您的健康就是我们的责任。
在进行根管治疗之前，咱们有一些需要商量清楚的事情。
大家都知道，牙齿可不是“长个儿”的东西，碰到问题就得好好整治。
根管治疗，听起来可能有点儿陌生或者可怕，但咱们今天讲得明明白白，绝对让你放心。
一、根管治疗到底是啥？1. 你是不是觉得自己牙疼得厉害，甚至冷热一刺激就“咔咔”响，牙龈肿痛，咬东西都得小心翼翼地像是吃“易碎品”？这种情况，如果不处理，疼痛会越来越严重，甚至可能引发更大的问题。
根管治疗，就是为了拯救你的牙齿，让它恢复健康，免去拔牙的尴尬。
2. 根管治疗就像是给牙齿做个“大扫除”。
我们的目标是清理掉牙齿里的感染部分，清除坏死的组织，然后把空洞填充好，防止细菌再次入侵。
做完之后，牙齿基本上能“复活”，继续为你服务，吃得香、笑得甜。
3. 别担心，虽然名字听起来有点儿恐怖，但其实整个过程挺简单的。
咱们会先给你打麻药，保证你一点儿都不疼。
然后，通过专业的设备和技术，清理感染的部分，再把它们填充好。
等到一切做完，你的牙齿恢复得像新的一样，完全不用担心。
二、治疗过程中会发生什么？1. 在治疗过程中，咱们可能会有几个步骤，需要你稍微配合一下。
打麻药的时候，可能会有点小刺痛，接着你就会完全没感觉了。
整个治疗期间，你可能会觉得有点儿压力，像是嘴巴一直张着，别担心，这都是正常的。
2. 治疗过程中，医生会用一些专业的工具在你的牙齿里“探索”。
这些工具虽然看起来有点儿复杂，但它们的作用就是让治疗更精准、更安全。
你可能会听到一些“嗡嗡”的声音，那是设备在运转，完全不用担心，都是为了帮你更快、更好地康复。
3. 有些患者在治疗时可能会感觉有点儿不适，像是嘴巴有些干，或者感觉牙齿周围有点儿肿胀。
这些都是正常反应，别担心，治疗后这些问题很快就会消失。
如果你感觉不舒服，随时告诉医生，我们会帮你调整。
三、治疗后的注意事项1. 根管治疗结束后，咱们要特别小心，不要让新做的治疗部位受到刺激。
儿童乳牙治疗知情同意书
儿童乳牙治疗知情同意书
1、儿童乳牙治疗在去腐充填的过程当中，出现漏髓或者在充填之后，材料与牙体出现微渗漏或继发龋坏，出现牙齿疼痛或发炎，应须采取根管治疗
2、乳牙根管治疗是乳牙牙髓疾病的基础治疗方法。
3、乳牙根管治疗一般需要2-3次或多次才能完成，如出现感染未控制或治疗反应较大，则需要增加治疗次数。
4、乳牙根管治疗后的疼痛肿胀是根管治疗常见的并发症，轻度的会出现不适或轻微的疼痛，次日将会消失，重度的疼痛肿胀需要抗炎治疗，但并不影响最终治疗。
5、对于儿童乳牙充填治疗，由于牙齿牙体略小，邻间隙较大，乳恒牙交替生长，发生的材料与牙体固位不良，粘接材料脱落时有发生。
6、儿童乳牙充填后由于自身牙体关系，咀嚼过硬的食物，出现材料脱落，应及时就诊，重新充填。
7、请患者接受医生意见，否则出现任何并发症，后果自负。
患者同意签字：
日期:。
口腔根管治疗协议书范本(3篇)
第1篇甲方（患者）： [患者姓名]联系方式： [患者电话]身份证号： [患者身份证号码]乙方（医疗机构）： [医疗机构名称]联系方式： [医疗机构电话]地址： [医疗机构地址]鉴于：1. 甲方患有口腔疾病，经检查需要接受根管治疗。
2. 乙方具备开展口腔根管治疗的资质和条件，愿意为甲方提供相关医疗服务。
3. 甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方在乙方处接受口腔根管治疗事宜达成如下协议：一、治疗项目及内容1. 甲方同意在乙方处接受以下口腔根管治疗项目：- 根管预备- 根管清理- 根管消毒- 根管充填- 预防性树脂充填（如有需要）2. 乙方将按照以下标准进行治疗：- 严格按照口腔医学诊疗规范进行操作。
- 使用一次性无菌医疗器械。
- 采用合适的根管治疗材料和方法。
- 定期对甲方进行口腔健康教育和指导。
二、治疗时间及费用1. 治疗时间：- 甲方应在预约的时间内到乙方处接受治疗。
- 乙方将根据甲方的病情和治疗需要，制定详细的治疗计划。
2. 治疗费用：- 根管治疗费用为人民币 [金额] 元。
- 此费用包括但不限于以下项目：- 根管治疗材料费- 一次性医疗器械费- 诊断费- 手术费- 麻醉费- 术后观察费3. 乙方将向甲方提供详细的收费项目和费用清单。
三、治疗过程及注意事项1. 治疗过程中，甲方应配合乙方医生的操作，如实告知自己的病史和用药情况。
2. 甲方在接受治疗期间，应注意以下事项：- 保持口腔卫生，定期刷牙，使用牙线等工具清洁牙缝。
- 避免咀嚼过硬、过热、过冷的食物，以免影响治疗效果。
- 如有不适，应及时与乙方联系。
四、责任与义务1. 甲方责任：- 按时到乙方处接受治疗。
- 遵守治疗过程中的各项规定。
- 如实告知自己的病史和用药情况。
- 配合乙方医生的治疗。
2. 乙方责任：- 提供合格的医疗设备和器械。
- 按照诊疗规范进行操作。
- 保护甲方的隐私。
- 如实告知治疗风险和注意事项。
- 对治疗过程中出现的意外情况负责处理。
根管治疗同意书
根管治疗同意书根管治疗同意书尊敬的患者：！在开始进行根管治疗之前，我们需要您仔细阅读以下内容，并在了解并同意的情况下，签署同意书，以确保您对治疗过程和可能出现的风险有充分的了解，并为您的治疗提供必要的知情同意。
一、治疗目的根管治疗是为了挽救有牙髓炎、根尖周炎、根尖囊肿或根尖脓肿等病变的牙齿。
通过清除牙齿根管内的感染物质和坏死组织，填充合适的根管充填材料，阻止感染的蔓延，从而保留牙齿。
二、治疗过程1. 麻醉：为了保证治疗的舒适度，我们会在治疗前给您进行局部麻醉，以确保治疗过程无痛或减轻疼痛感。
2. 打开牙齿：我们会使用牙钻来打开牙齿的封闭结构，以便于进一步观察和处理根管。
3. 清除根管内的组织和细菌：我们会使用相关仪器，如牙针和牙钩，将根管内的坏死组织、感染物质和细菌清除干净。
4. 测量根管长度：为了确保充填材料可以完全覆盖根管内的所有空间，我们需要准确地测量根管的长度。
5. 拓宽根管：在清除根管内的组织后，我们会使用特殊的仪器，如根管扩张器或根管针，逐渐拓宽根管，以便于放置根管充填材料。
6. 清洗根管：使用消毒溶液彻底清洗根管，以确保没有残留的细菌。
7. 充填根管：我们会在根管中填充生物材料，如可吸收材料、橡胶、碳酸钙陶瓷等，以阻止感染物质重新进入根管，并加强牙齿的结构稳定性。
8. 封闭牙齿：为了保护治疗的牙齿，我们会使用根管填充物填充牙齿的上部，并使用适当的修复材料修复牙齿的外部结构。
三、风险和并发症尽管根管治疗是一种常见的治疗方法，但仍存在一定的风险和并发症，包括但不限于：1. 治疗后可能出现疼痛或不适感，尤其是在麻醉药消退后；2. 根管治疗后可能导致牙齿变脆或易受损，需要进行额外的修复；3. 治疗可能引起感染的扩散或牙齿的再感染；4. 可能需要进行重复治疗或根管治疗失败。
四、替代方案除了根管治疗，还存在其他治疗方案，包括牙髓摘除、拔牙、种植义齿等。
具体的治疗方案将根据您的牙齿状况和个人需求而定，您可以在咨询医生的指导下做出决策。
根管治疗知情同意书
根管治疗知情同意书根管治疗知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.根管治疗适应于过度磨耗、牙周病逆行性感染、牙髓炎、牙髓坏死等相关病症，有时修复治疗也需要先进行根管治疗。
2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过患牙上开髓、根管预备、消毒、封药、充填，还需拍摄多张X线片辅助整个治疗。
3.根管治疗持续时间较长，应按医嘱及时复诊，否则会影响疗效；若患牙病损严重，如出现根尖周阴影，瘘管形成，病症疑难，则治疗次数，诊疗时间和次数将会增加。
4.由于患牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，会增加难度和风险。
5.根管治疗期间可能会出现疼痛反应，多数是正常术后反应，请及时复诊。
6.根管治疗期间，不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落或患牙折裂。
7.医生操作时根据情况会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。
8.少数牙齿在根管治疗完成后，机体有一个修复过程，在一段时间内（少则数周，多则数月）会感到患牙不适，只需遵照医嘱及时复诊。
9.根管治疗如中途放弃，病患及易复发，复发后治疗难度大，治疗效果差，且需支付更高的费用。
10.因患牙无牙髓活力，脆性增大，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，需对患牙及时行全冠或桩核冠修复，减少折裂风险。
11.龋齿在去除龋坏组织后可能仅剩残冠或残根，根管治疗后需做桩核及冠套修复。
12.根管治疗可能出现的并发症：1)药物刺激引起短期的疼痛、肿胀，过敏体质者有可能出现药物过敏反应。
2)由于牙齿本身存在隐裂，根管治疗过程中及之后裂隙有可能增大或牙齿完全裂开；3)根管钙化闭锁，患牙可能因治疗效果不佳而建议拔除；4)由于牙齿根管的个体差异，可能导致根管治疗术无效或失败的，必要时需采用根尖手术的方法治疗或者拔除该患牙。
根管治疗知情同意书-完整版
根管治疗知情同意书-完整版根管治疗知情同意书尊敬的患者，为了帮助您更好地了解根管治疗，我们特此提供以下知情同意书，以便您在治疗前了解相关情况并做出明智的决策。
1.治疗方法介绍根管治疗是一种常见的牙科治疗方法，主要用于治疗牙髓炎和根尖周炎。
该治疗方法主要是通过清除感染的牙髓组织，对根管进行消毒和填充，以达到控制感染、消除炎症和恢复牙齿功能的目的。
2.风险和并发症说明根管治疗过程中可能会出现一些风险和并发症，如局部肿胀、疼痛、感染等。
然而，这些并发症的发生率较低，并且在医生的控制范围内。
为降低风险，我们建议您选择有经验的牙医，并严格按照医生的指示进行治疗。
3.预期的治疗效果根管治疗的效果因个体差异而异，但通常情况下，治疗后的疼痛程度会明显减轻，牙齿功能得到有效恢复。
在少数情况下，可能会出现治疗后疼痛持续、牙齿无法保留等问题，此时医生将根据具体情况提供相应的处理建议。
4.治疗的持续时间和步骤根管治疗的持续时间一般在1-4个月不等，具体时间根据病情和治疗方法而定。
治疗步骤包括开髓、拔髓、根管预备、根管消毒和根管填充等。
在治疗过程中，您需要严格按照医生的指示进行复诊和治疗。
5.医生的建议和指示为了确保治疗的准确和顺利，医生将根据您的具体情况提供个性化的建议和指示。
请您在治疗过程中遵守医生的建议，并按时复诊。
如有任何不适或疑问，请及时与医生联系。
6.费用和付款细节您可以选择现金、银行卡、医保卡等方式进行支付。
如有特殊情况，请在缴费前与医生确认。
7.后续护理和复查安排根管治疗后，为了确保治疗效果和牙齿的长期健康，医生会为您制定相应的护理和复查计划。
您需要按照医生的建议进行口腔卫生维护、定期复查以及避免咀嚼硬物等。
如有不适，请及时就诊。
因患牙无牙髓活力，脆性增大，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，需对患牙及时行全冠或桩核冠修复，减少折裂风险。
8.联系方式和紧急情况处理方式在紧急情况下，如出现剧烈疼痛、牙龈肿胀等症状时，请及时与医生联系。
儿童牙齿填充手术及根管治疗术知情同意书
儿童牙齿填充手术及根管治疗术知情同意书前言我是______（患者）的______（监护人），同意以下手术及治疗方案，并签署本知情同意书。
患者信息- 患者姓名：______- 年龄：______- 性别：______- 病历号：______- 治疗日期：______术前检查在进行以下治疗前，患者已经进行了全面检查。
经诊断，患者需要进行以下治疗：手术及治疗方案儿童牙齿填充手术儿童牙齿填充手术是为了治疗牙齿龋病而进行的。
具体治疗过程为：1. 麻醉：为患者进行局部麻醉，使患者不会感受到疼痛。
2. 洞洗：将牙齿上的龋坏组织清除干净。
3. 填充：清除干净后，用材料填充龋洞，使其恢复正常形状和大小。
根管治疗术根管治疗术是为了拯救牙齿，避免拔牙而进行的。
具体治疗过程为：1. 麻醉：为患者进行局部麻醉，使患者不会感受到疼痛。
2. 开髓：将牙齿的牙髓开启，并排除所有的炎症组织。
3. 充填：清除干净后，用根管充填材料填充髓腔，预防细菌再次感染。
风险与并发症1. 麻醉问题：如过敏反应、过量使用局麻药等。
2. 外伤口：可能因治疗过程中操作不当而造成伤口。
3. 感染：可能在治疗过程中遇到感染问题。
4. 根管治疗术失败：可能需要多次治疗才能彻底治愈。
后果与效果1. 手术后可能会有疼痛和不适症状，可通过医生的指导缓解。
2. 经过手术后，牙齿的功能和美观恢复正常。
注意事项1. 手术后1小时内禁食禁饮物。
2. 手术后24小时内避免漱口、吹奏乐器和使用吸管。
3. 请按照医生指导配合做好口腔护理。
4. 如有不适请及时就医。
同意书我已经了解了上述治疗方案，并理解其中存在的风险和并发症，同时明白了治疗的后果和效果。
本人本着自愿原则，自愿接受上述治疗并签署本同意书。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
.
深圳市妇幼保健院口腔病防治中心
乳牙根管治疗同意书
姓名：性别：年龄：岁电话：
疾病诊断：拟行：根管治疗术
根管治疗术须知：
1、根管治疗术是治疗牙髓病及根尖周病的首选方法，是一种精细复杂的口内治疗技术，椅旁操作时间较长。
2、根管治疗的步骤：去除髓腔内容物，根管预备，根管消毒，根管充填。
治疗过程中需拍摄X-ray片。
3、根管治疗约需就诊3次才能完成，根管治疗费用按患牙根管数目而定，复杂病例可能需增加就诊次数及相关治疗费用。
根管治疗术（不包括龋洞充填）费用：
□约300元（单根管）□约500元（三根管）—640 元（四根管）
4、患儿在术中及术后仍可能并发不适感、疼痛、肿胀等，如有任何不适请与医生联系。
5、术中患儿可能突发自伤性意外，如将口腔软组织损伤、钻针折断在牙冠中、异物误吸或误吞等。
6、患儿应遵守医嘱，良好配合治疗，按时复诊。
对于不合作的患儿会影响治疗效果并增加治疗风险。
7、乳牙根管充填材料为可吸收、不影响乳恒牙交替的糊剂，少部分患牙根充材料过早吸收可能导致根尖周炎的复发，此时需重新进行根管治疗术。
上述内容我已阅读并理解，我愿意承担治疗中发生的风险并同意接受治疗。
受委托人/法定监护人签字：与患儿关系：
医生：日期：
整理文本。