呼吸机撤机困难策略ppt课件
合集下载
呼吸机撤机(课件)
呼吸机撤机(课件)呼吸机的撤机(课件)机械通气是针对各种形式的呼吸衰竭患者的支持治疗。
尽管机械通气得到了广泛的使用和明显的好处，但这并不是没有风险的干预措施。
长时间的机械通气会增加肺炎，气压伤，气管损伤和肌肉骨骼退化的风险。
同时，脱机延迟与发病率，死亡率风险增加有关，并导致住院时间延长。
对于大多数患者（70％），从机械通气中撤机是一个简单直接的过程。
这通常需要在第一次自发呼吸试验通过后拔管。
其余 30％的患者对 ICU 医师构成挑战。
患有慢性阻塞性和限制性肺部疾病，心力衰竭，神经肌肉疾病等潜在原因的患者通常会出现困难。
在我们的讨论中，我们回顾了成功脱机的最常见障碍以及各种拔管准备情况评估工具。
病因学呼吸功能不全是最常见的使病人脱离呼吸机失败的机制。
从最简单的形式来看，问题源于呼吸泵容量和需求之间的不平衡。
通气量降低机械通气时间的延长，尤其是在采用被动通气的情况下，可能会导致膈肌无力和萎缩。
导致呼吸肌无力的其他因素包括过量使用类固醇，镇静剂和肌松剂，重症肌病，与脓毒症，营养不良和行动不便相关的全身性炎症反应。
所有这些因素都是 ICU 患者人群固有的。
他们共同将患者困在一个恶性循环中，在这种恶性循环中，更多的虚弱导致脱机的难度更大，导致ICU 的住院时间延长等等。
心血管功能不全心力衰竭是可使呼吸机脱机的过程加重的另一个危险因素。
从机械通气到自发呼吸的过程中会发生重要的生理变化。
最值得注意的是胸腔内正压的丧失。
这导致静脉回到右心室的增加，以及前负荷和后负荷的增加。
这在 ICU 患者人群中尤为重要，他们中大多数人的体液平衡程度各异。
心脏工作量的增加会增加冠心病患者的心肌需氧量并加速缺血。
评价检查准备好退出机械通气尽管已知与延长机械通气有关的危害，但许多患者不必要的插管时间比需要的时间长。
这种认识源于这样的事实，即意外自行拔管的患者有31-78％的再次插管风险。
这意味着相同的患者群体有成功脱机机械通气的机会为 22-69％。
呼吸机撤离ppt课件
无
重症肌无力等
危重病相关的神经肌肉功能 障碍
该患的处理方法 负平衡降低心脏前负荷 NPPV和控制血压-减少后负荷 改善心肌舒张功能 强心
每日唤醒
可编辑ppt
20
困难撤机的原因
心理因 谵妄 素 焦虑、抑郁、睡眠障碍
代谢和 代谢紊乱 内分泌 激素的作用：muscle weakness
营养 超重 营养不良
肌肉
病变
困难撤机的原因
Weaning对心脏的影响 回心血量增加 胸腔负压-左心后负荷增加-
心肌氧耗增加
增加心肌负荷的因素 内源性PEEP-肺血管阻力
增加-右心充盈减少-CO 下降 Weaning过程中代谢需求
的增加 潜在的全身性疾病
脑的问题 代谢性碱中毒 镇静
该患是存在 情况 心功能IV 级
镇静?
格林巴利综合征
SBT步骤
先进行2min SBT
浅快呼吸指数(RR/VT)≤105 是
继续30minSBT
呼吸频率>35次/分 SpO2 ≤ 85-90% HR>140次/分；或HR变化≥20% 收缩压 > 180或90 < mmHg 烦躁、焦虑、大汗 RR/VT>105
终止SBT 否 寻找并纠正导致SBT失败的原
可编辑ppt
12
拔管前是否必需血气分析？
SBT(n＝100)
主治医师根据SBT的情况对能否 拔管作出判断
同时在SBT结束时监测患者血气 分析
将血气分析结果告知该医师，根据血气 分析结果对能否拔管重新判断
能耐受SBT，拔管前不一定需要监测血气分析
93例血气分析前后 的判断一致
可编辑Pappwt son SR. Respir Care, 2004, 49: 1316-113319
呼吸机的撤离 PPT课件
于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣 的危险性增加
俞森洋—《机械通气临床实践》
SBT二阶段—30～120分钟
气道保护能力评价—
咳嗽反射存在 分泌物的量(吸痰频率) 咳痰或主动排嗽能力完备
国际公认影响拔管结果的参数
压力支持脱机
PSV脱机是在病人能耐受的前提下，逐渐降低压 力支持水平
PSV可以提供一个完全的或部分的通气支持，降 低PSV水平后，病人就需要更多的吸气努力来维 持每分通气量
小儿<30次/分，婴幼儿<40次/分 检查无喉头水肿，上呼吸道通畅 下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插
管 胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸
具备以上所有指征时才考虑气管拔管。
拔管流程
避免呕吐误吸
停进食2小时以上
抢救、再插管物品 解释，物品准备，生命体征观察
予以坐位或半卧位
脱机过早：呼吸肌疲劳、气体交换障碍、肺部感 染风险的增高、增加再插管率和病死率
可接受的再插管率应该在5-15%之间
撤机前的准备
有效地治疗引起急性呼衰的直接原因 改善呼吸功能
◎患者有充分的脱机思想准备 ◎降低呼吸功负荷
增强呼吸肌群的强度
◎补充营养，提高血浆蛋白水平，使呼吸肌适应 撤机后的工作负荷
予吸纯氧1-2min
彻底吸引气道及口咽部分泌物
气囊放气 吸痰管置于插管中边吸边拔
予以合适氧疗
深吸气末迅速拔管 头偏向一侧
密切观察呼吸、循环、意识
拔管后护理
视病情给予合适的氧疗 给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时
雾化吸入 密切观察心率、SPO2的变化 拔管后2小时禁食 注意高危病例做好再次插管的准备 采用序贯治疗—无创机械通气
俞森洋—《机械通气临床实践》
SBT二阶段—30～120分钟
气道保护能力评价—
咳嗽反射存在 分泌物的量(吸痰频率) 咳痰或主动排嗽能力完备
国际公认影响拔管结果的参数
压力支持脱机
PSV脱机是在病人能耐受的前提下，逐渐降低压 力支持水平
PSV可以提供一个完全的或部分的通气支持，降 低PSV水平后，病人就需要更多的吸气努力来维 持每分通气量
小儿<30次/分，婴幼儿<40次/分 检查无喉头水肿，上呼吸道通畅 下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插
管 胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸
具备以上所有指征时才考虑气管拔管。
拔管流程
避免呕吐误吸
停进食2小时以上
抢救、再插管物品 解释，物品准备，生命体征观察
予以坐位或半卧位
脱机过早：呼吸肌疲劳、气体交换障碍、肺部感 染风险的增高、增加再插管率和病死率
可接受的再插管率应该在5-15%之间
撤机前的准备
有效地治疗引起急性呼衰的直接原因 改善呼吸功能
◎患者有充分的脱机思想准备 ◎降低呼吸功负荷
增强呼吸肌群的强度
◎补充营养，提高血浆蛋白水平，使呼吸肌适应 撤机后的工作负荷
予吸纯氧1-2min
彻底吸引气道及口咽部分泌物
气囊放气 吸痰管置于插管中边吸边拔
予以合适氧疗
深吸气末迅速拔管 头偏向一侧
密切观察呼吸、循环、意识
拔管后护理
视病情给予合适的氧疗 给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时
雾化吸入 密切观察心率、SPO2的变化 拔管后2小时禁食 注意高危病例做好再次插管的准备 采用序贯治疗—无创机械通气
《呼吸机撤离的方法》课件
如果患者的自主呼吸试验结果良好，说明患者已经具备撤 离呼吸机的能力。如果患者的自主呼吸试验结果不理想， 可能需要继续使用呼吸机辅助，或者采取其他措施来改善 患者的呼吸功能。
撤离过程中的监测与护理
在撤离呼吸机的过程中，应密切监测患者的生命体征和病情变化，及时发现和处 理任何异常情况。
撤离呼吸机后，患者需要继续接受护理和观察，以确保其生命体征稳定。护理措 施包括保持呼吸道通畅、监测血氧饱和度和及时处理任何并发症等。
降低呼吸机支持力度的方法包括减少呼吸频率、降低吸气压 力和减少吸气时间等。在降低呼吸机支持力度时，应密切监 测患者的呼吸、心率和血氧饱和度等指标，以确保患者的生 命体征稳定。
自主呼吸试验
自主呼吸试验是评估患者是否具备撤离呼吸机能力的关键 步骤。在自主呼吸试验期间，患者应尝试在没有呼吸机辅 助的情况下进行自主呼吸，同时监测患者的呼吸、心率和 血氧饱和度等指标。
04 呼吸机撤离后的护理
继续监测患者的呼吸功能
监测呼吸频率
观察患者呼吸频率是否正常，有 无呼吸困难的情况。
监测血氧饱和度
通过监测血氧饱和度，了解患者氧 合情况，确保氧供充足。
定期进行血气分析
通过定期进行血气分析，了解患者 酸碱平衡和氧代谢状态。
预防并发症的护理措施
保持呼吸道通畅
鼓励患者咳嗽、咳痰，定时为患 者翻身、拍背，以促进痰液排出
术后患者的呼吸机撤离
总结词
需个体化处理
详细描述
术后患者由于手术创伤和麻醉药物的 影响，呼吸机撤离需个体化处理。应 根据患者的手术类型、麻醉方式和恢 复情况，制定个性化的撤离方案，确 保患者安全撤离呼吸机。
THANKS 感谢观看
药物治疗
评估患者是否正在使用可 能影响呼吸或撤离呼吸机 的药物。
撤离过程中的监测与护理
在撤离呼吸机的过程中，应密切监测患者的生命体征和病情变化，及时发现和处 理任何异常情况。
撤离呼吸机后，患者需要继续接受护理和观察，以确保其生命体征稳定。护理措 施包括保持呼吸道通畅、监测血氧饱和度和及时处理任何并发症等。
降低呼吸机支持力度的方法包括减少呼吸频率、降低吸气压 力和减少吸气时间等。在降低呼吸机支持力度时，应密切监 测患者的呼吸、心率和血氧饱和度等指标，以确保患者的生 命体征稳定。
自主呼吸试验
自主呼吸试验是评估患者是否具备撤离呼吸机能力的关键 步骤。在自主呼吸试验期间，患者应尝试在没有呼吸机辅 助的情况下进行自主呼吸，同时监测患者的呼吸、心率和 血氧饱和度等指标。
04 呼吸机撤离后的护理
继续监测患者的呼吸功能
监测呼吸频率
观察患者呼吸频率是否正常，有 无呼吸困难的情况。
监测血氧饱和度
通过监测血氧饱和度，了解患者氧 合情况，确保氧供充足。
定期进行血气分析
通过定期进行血气分析，了解患者 酸碱平衡和氧代谢状态。
预防并发症的护理措施
保持呼吸道通畅
鼓励患者咳嗽、咳痰，定时为患 者翻身、拍背，以促进痰液排出
术后患者的呼吸机撤离
总结词
需个体化处理
详细描述
术后患者由于手术创伤和麻醉药物的 影响，呼吸机撤离需个体化处理。应 根据患者的手术类型、麻醉方式和恢 复情况，制定个性化的撤离方案，确 保患者安全撤离呼吸机。
THANKS 感谢观看
药物治疗
评估患者是否正在使用可 能影响呼吸或撤离呼吸机 的药物。
呼吸机撤机困难策略ppt课件
45
⑷撤离呼吸机后的无创通气 为减少使用气管插管机械通气应尽早拔管撤离呼
吸机改为无创的呼吸支持，CPAP或鼻塞间隙正压 通气（NIPPV），可减少再次插管（ B）
46
经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发展 为呼吸衰竭的危险因素
存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停，有肺泡塌陷倾向和呼 吸中枢相对抑制
撤离呼吸机后：48小时内患儿出现呼吸窘迫； 血气分析：呼吸性酸中毒和低氧血症； 需要重新插管呼吸机机械通气。
严密监护评估撤机病儿 早期评估撤机失败
20
撤机危象 ①窒息表现为呼吸停止或呼吸频率过慢。
原因：呼吸道梗阻，心跳呼吸骤停。给予吸痰、心肺复苏、 恢复机械通气。 ②严重心律失常 自主呼吸不能维持足够的氧供，心肌缺氧，出现心律不齐或 异位心律，应恢复机械通气并采取抗心律失常的治疗。 ③严重通气不足 呼吸越来越快、出汗、血压升高、矛盾呼吸、氧饱和度下降、 神志朦胧甚至昏迷。呼吸肌疲劳为常见原因，应终止撤机。
36
预防或减少呼吸肌肌群的萎缩和功能的减退， 维持呼吸肌收缩力
37
3、重视呼吸道管理
保持呼吸道通畅，充分重视痰液引流及湿化、 雾化，控制肺部感染，保证肺部良好的通气和 换气功能。
38
4、心功能改善有益尽早撤机
循环灌注变化的常规指标
动脉压差减少 血压下降 毛细血管再充盈时间延长 皮肤颜色改变 脉搏变弱
NICU新生儿机械通气撤机策略
1
2
机械通气是治疗呼吸衰 竭 的重要手段 N I C U应用最为广泛的实用技术之一
撤离呼吸机的适合时间 临床医生研究重点
3
机械通气技术好似一把双刃剑
4
机械通气目标
撤离呼吸机
⑷撤离呼吸机后的无创通气 为减少使用气管插管机械通气应尽早拔管撤离呼
吸机改为无创的呼吸支持，CPAP或鼻塞间隙正压 通气（NIPPV），可减少再次插管（ B）
46
经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发展 为呼吸衰竭的危险因素
存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停，有肺泡塌陷倾向和呼 吸中枢相对抑制
撤离呼吸机后：48小时内患儿出现呼吸窘迫； 血气分析：呼吸性酸中毒和低氧血症； 需要重新插管呼吸机机械通气。
严密监护评估撤机病儿 早期评估撤机失败
20
撤机危象 ①窒息表现为呼吸停止或呼吸频率过慢。
原因：呼吸道梗阻，心跳呼吸骤停。给予吸痰、心肺复苏、 恢复机械通气。 ②严重心律失常 自主呼吸不能维持足够的氧供，心肌缺氧，出现心律不齐或 异位心律，应恢复机械通气并采取抗心律失常的治疗。 ③严重通气不足 呼吸越来越快、出汗、血压升高、矛盾呼吸、氧饱和度下降、 神志朦胧甚至昏迷。呼吸肌疲劳为常见原因，应终止撤机。
36
预防或减少呼吸肌肌群的萎缩和功能的减退， 维持呼吸肌收缩力
37
3、重视呼吸道管理
保持呼吸道通畅，充分重视痰液引流及湿化、 雾化，控制肺部感染，保证肺部良好的通气和 换气功能。
38
4、心功能改善有益尽早撤机
循环灌注变化的常规指标
动脉压差减少 血压下降 毛细血管再充盈时间延长 皮肤颜色改变 脉搏变弱
NICU新生儿机械通气撤机策略
1
2
机械通气是治疗呼吸衰 竭 的重要手段 N I C U应用最为广泛的实用技术之一
撤离呼吸机的适合时间 临床医生研究重点
3
机械通气技术好似一把双刃剑
4
机械通气目标
撤离呼吸机
ICU病人困难脱机的原因及处理对策ppt课件
30
呼吸泵功能判断
下述指标提示呼吸泵功能可基本满足 自主呼吸需要，可以考虑撤机：
①最大吸气负压>20-30cmH2O。 ②肺活量（VC）>10-15ml/kg，
FVC1.0>10ml/kg。 ③潮气量（Vt）>3-5ml/kg。
31
④静息分钟通气量（MV）<10L/min，最大 分钟通气量（MVV）>2×MV。 MV<10L/min提示呼吸负荷和死腔通气未明 显增加；MVV较MV可大幅度增加提示尚有 较充分的呼吸功能储备。 ⑤呼吸频率（RR）<25-35次/min。
26
③减少内源性呼气末正压（PEEPi） 主要方法：加用一个小于PEEPi水平的PEEP （75%），以降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳； 另一种方法为降低呼吸频率，呼气时间延长而起 到降低PEEPi的作用。 ④治疗肺炎和肺气肿，引流大量胸腔积液，治疗 气胸减少PEEPi，治疗腹胀或其他原因引起的腹压 升高，采用半卧位或坐位，以改善肺和胸廓的顺 应性。
15
心血管功能状态
心功能不全和休克时，心输出量 氧输 送 呼吸肌的血供和氧供量 呼吸 肌做功能力。 ---影响脱机。
左心衰竭、肺水肿 肺顺应性、气道阻力 （细支气管水肿或痉挛） 呼吸功明显。 ---影响脱机。
16
精神心理因素
精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影 响目前尚不清楚。
临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患 者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧 张、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸 机的声音能使部分病人症状缓解。
Infection: any sepsis and/or respiratory infection should have resolved
呼吸泵功能判断
下述指标提示呼吸泵功能可基本满足 自主呼吸需要，可以考虑撤机：
①最大吸气负压>20-30cmH2O。 ②肺活量（VC）>10-15ml/kg，
FVC1.0>10ml/kg。 ③潮气量（Vt）>3-5ml/kg。
31
④静息分钟通气量（MV）<10L/min，最大 分钟通气量（MVV）>2×MV。 MV<10L/min提示呼吸负荷和死腔通气未明 显增加；MVV较MV可大幅度增加提示尚有 较充分的呼吸功能储备。 ⑤呼吸频率（RR）<25-35次/min。
26
③减少内源性呼气末正压（PEEPi） 主要方法：加用一个小于PEEPi水平的PEEP （75%），以降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳； 另一种方法为降低呼吸频率，呼气时间延长而起 到降低PEEPi的作用。 ④治疗肺炎和肺气肿，引流大量胸腔积液，治疗 气胸减少PEEPi，治疗腹胀或其他原因引起的腹压 升高，采用半卧位或坐位，以改善肺和胸廓的顺 应性。
15
心血管功能状态
心功能不全和休克时，心输出量 氧输 送 呼吸肌的血供和氧供量 呼吸 肌做功能力。 ---影响脱机。
左心衰竭、肺水肿 肺顺应性、气道阻力 （细支气管水肿或痉挛） 呼吸功明显。 ---影响脱机。
16
精神心理因素
精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影 响目前尚不清楚。
临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患 者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧 张、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸 机的声音能使部分病人症状缓解。
Infection: any sepsis and/or respiratory infection should have resolved
04-呼吸机的撤离 ppt课件
药物导致的肌病等
➢呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增 加和呼吸力学的改变，如：
严重感染时通气需求增加 肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应
性下降
支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管 使气道阻力增加
③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响 呼吸肌功能的代谢因素
➢营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能 的减退
在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有 较好的咳嗽能力时预示可以拔管
3 min T管试验 CPAP 5 cmH2O／PSV试验
实施3 min SBT期间，医师应在床旁密切观察 患者的生命体征，当患者情况超出下列指标 时应中止SBT，转为机械通气：
①浅快呼吸指数（RVR） < 105；
②呼吸频率 > 8 次/min 或<35 次/min；
③心率 < 140 次/min 或变化 < 20% , 没有 新发的心律失常；
➢不同类型ICU患者中再插管率的变化范围是 4%～ 23%，在精神和NS疾病患者中可高 达33%
呼吸机撤离— 推荐意见11
✓实施机械通气的原因被除后
应开始进行撤机筛查试验。(A 级)
自主呼吸试验(SBT )
符合筛查标准的患者并不一定能够成功撤机 需要对患者的自主呼吸能力作出进一步判断，
目前较准确的预测撤机方法是3 min SBT, 包 括
呼吸指标：RR≤30～35 次／min，RR改变≤50%
SBT 失败 精神状态的改变，例如: 嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑 的主观临床 出汗 评估指标 呼吸做功增加：使用辅助呼吸肌, 矛盾呼吸
呼吸机撤离—
推荐意见12
✓通过撤机筛查试验的患者,
应进行SBT。(A级)
气道评估
拔管失败的原因与撤机失败的原因不同 撤机失败常指不能中断呼吸机支持 拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者 气道保护能力差、不能咳痰。
➢呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增 加和呼吸力学的改变，如：
严重感染时通气需求增加 肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应
性下降
支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管 使气道阻力增加
③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响 呼吸肌功能的代谢因素
➢营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能 的减退
在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有 较好的咳嗽能力时预示可以拔管
3 min T管试验 CPAP 5 cmH2O／PSV试验
实施3 min SBT期间，医师应在床旁密切观察 患者的生命体征，当患者情况超出下列指标 时应中止SBT，转为机械通气：
①浅快呼吸指数（RVR） < 105；
②呼吸频率 > 8 次/min 或<35 次/min；
③心率 < 140 次/min 或变化 < 20% , 没有 新发的心律失常；
➢不同类型ICU患者中再插管率的变化范围是 4%～ 23%，在精神和NS疾病患者中可高 达33%
呼吸机撤离— 推荐意见11
✓实施机械通气的原因被除后
应开始进行撤机筛查试验。(A 级)
自主呼吸试验(SBT )
符合筛查标准的患者并不一定能够成功撤机 需要对患者的自主呼吸能力作出进一步判断，
目前较准确的预测撤机方法是3 min SBT, 包 括
呼吸指标：RR≤30～35 次／min，RR改变≤50%
SBT 失败 精神状态的改变，例如: 嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑 的主观临床 出汗 评估指标 呼吸做功增加：使用辅助呼吸肌, 矛盾呼吸
呼吸机撤离—
推荐意见12
✓通过撤机筛查试验的患者,
应进行SBT。(A级)
气道评估
拔管失败的原因与撤机失败的原因不同 撤机失败常指不能中断呼吸机支持 拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者 气道保护能力差、不能咳痰。
撤机困难病例应对策略课件
药物治疗策略
抗炎治疗
对于存在肺部感染的患者，根据药敏实验结 果选择敏锐抗生素进行抗炎治疗。
平静镇痛
对于疼痛或焦虑引起的呼吸急促患者，可适 当给予平静镇痛药物缓解症状。
改良呼吸肌功能
对于呼吸肌疲劳或萎缩的患者，可给予营养 支持、促进肌肉恢复的药物。
抗凝治疗
对于存在血栓形成风险的患者，可给予抗凝 药物预防血栓形成。
案例三：急性呼吸窘迫综合征
总结词：撤机困难的 主要原因是肺水肿和 低氧血症导致的呼吸 困难和氧合障碍。
详细描述
1. 肺水肿：急性呼吸 窘迫综合征患者肺泡 受损，导致肺水肿和 呼吸困难。
2. 低氧血症：由于肺 泡受损，患者氧合功 能降落，导致低氧血 症和呼吸困难。
3. 呼吸困难：由于肺 水肿和低氧血症导致 的呼吸困难，患者撤 机困难。
过度依赖机械通气
01
一些医生可能会过度依赖机械通气，不敢尝试撤机，从而延误
了患者的治疗。
对撤机指征把握不当
02
一些医生可能会对撤机指征把握不当，导致一些患者过早或过
晚撤机，从而影响治疗效果。
忽视患者的综合情况
03
一些医生可能会忽视患者的综合情况，如基础疾病、身体状况
、心理状态等，从而影响撤机的成功率。
07
参考文献
参考文献
总结词
该文献提供了撤机困难病例的常 见原因和应计策略，对撤机困难 病例的评估和管理具有重要指点
意义。
详细描述
该文献探讨了撤机困难的定义、 分类、诊断标准、评估方法、治 疗原则和预防措施等多个方面， 为临床医生提供了全面的参考。
总结词
该文献重点介绍了撤机困难病例 的评估方法，包括病史采集、体 格检查、实验室检查和影像学检 查等方面，为医生提供了详细的
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
6
一、上机指征
（1）在 FiO2为 0.6 的情况下，PO2く50mmHg 或经皮血 氧饱和度 （TcO2）く 85%（紫绀型先心除外） ； （2）PCO2 〉60~70mmHg伴pH 值く7.25； （3）严重或常规治疗无效的呼吸暂停。 具备其中之一者。 已确诊为RDS者可适当放宽指征。
无创正压通气成功地用于撤机
与常规撤机组比较，拔管接受无创正压通气组 有创通气时间 入住NICU时间 明显缩短 住院时间 呼吸机相关肺炎发生率、脓毒血症发生率均明显降低 存活率明显增加。
18
5、拔除气管插管
拔管后发生喘鸣的患者可用激素治疗 也可考虑应用无创通气治疗 并不一定需要重新插管
19
四、撤机失败
撤离呼吸机后：48小时内患儿出现呼吸窘迫； 血气分析：呼吸性酸中毒和低氧血症； 需要重新插管呼吸机机械通气。
严密监护 ①窒息表现为呼吸停止或呼吸频率过慢。
原因：呼吸道梗阻，心跳呼吸骤停。给予吸痰、心肺复苏、 恢复机械通气。 ②严重心律失常 自主呼吸不能维持足够的氧供，心肌缺氧，出现心律不齐或 异位心律，应恢复机械通气并采取抗心律失常的治疗。 ③严重通气不足 呼吸越来越快、出汗、血压升高、矛盾呼吸、氧饱和度下降、 神志朦胧甚至昏迷。呼吸肌疲劳为常见原因，应终止撤机。
NICU新生儿机械通气撤机策略
1
2
机械通气是治疗呼吸衰 竭 的重要手段 N I C U应用最为广泛的实用技术之一
撤离呼吸机的适合时间 临床医生研究重点
3
机械通气技术好似一把双刃剑
4
机械通气目标
撤离呼吸机
是一个呼吸机的作功逐渐向患儿转移的 过程（）
5
撤机成败与否
基础病的严重程度 临床治疗是否有效 正确的撤机技术
24
4、早产儿
胎龄越小，撤机失败率越高
呼吸道发育不完善，黏膜容易水肿 ，对气管导管的刺激耐受性 差 ，容易发生呼吸肌疲劳； 呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟 ，呼吸功能不稳定； 咳嗽反射弱 ，不 易咳出气管、支气管 的黏液，肺不张或肺炎 ； 机体免疫功能 发育差
动脉血气正常 酸碱水电质紊乱已经纠正， 胸片提示原发病明显好转或吸收 如果有条件检测肺功能，应参考 综上进行临床评估，可决定撤机。
10
二、撤离呼吸机指征（LBW）
低出生体重儿自主呼吸弱，气管导管细，阻力较 大，故也可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。
目前不主张拔管前应用CPAP，因为气管插管 CPAP增加患儿呼吸功。
评估； 4 ) 行 自主呼吸试验( S p o n t a n e o u s b r e a t h i n g t r i a l ， S B T) ； 5 ) S BT成功后 ， 拔除气管导管 ； 6 ) 不排除有再次插管可能。
13
三、呼吸机撤离方法
直接撤机 SIMV PSV CPAP撤机 拔除气管插管
原发病控制或好转，病情稳定 自主呼吸恢复，有效通气量足够 感染基本控制，一般情况良好 动脉血气正常时应逐渐降低呼吸机参数， 分泌物减少，吸痰耐受性好,锻炼和增强自主呼吸。
9
二、撤离呼吸机指征（参数）
当FiO2≤0．4时，PIP=15-16cmH2O，PEEP＜ 5 cmH2O，频率≤10次／分，
16
3、PSV撤机
在撤机过程中，能提高自主呼吸的有效性和减少呼吸肌的额外 呼吸做功及其氧耗量，帮助膈肌从疲劳中恢复过来。
撤机时，每次递减压力为3cmH2O。 支持压力6cmH2O以下，主要用于克服呼吸机管道回路的阻力，
并未对患者提供有意义的通气支持，因此可考虑撤机。
17
4、CPAP撤机
最常用的SBT方法，也可直接断开呼吸机，仅给予吸氧。
持续30~120min
15
2、SIMV撤机
SIMV允许患儿在机械指令通气之间出现自主呼吸,适用于撤机 逐渐减少SIMV频率即逐渐减少了通气支持水平。
通常在上午下调SIMV频率，每2～3 h下调2—3次／min，0．5 h 后进行血气分析检查，以评价患者对当前呼吸支持水平的耐受 情况。
21
五、撤机失败 的因素
1、原发疾病 原发疾病控制 原发疾病不稳定期，呼吸功能暂时恢复，亦不能 撤机 。
22
2、肺部感染
感染
是国内应用机械通气 治疗最多见的并发症 ， 也是机械通气失败的 主要原因之一。
氧耗、 通气负 荷增加
气管内 分泌物
增多
气道阻 力和呼 吸负荷 均增加
23
3、机械通气时间
长时间机械通气是导致撤机失败的独立危险因素 。 长期机械通气，撤机比较困难，导致呼吸肌废用性萎缩。 约37%意外脱管的患儿不需要再插管，说明撤机延迟的现 象相当普遍 ，因此把握适当的撤机时间至关重要 。
14
1、直接撤机
自主呼吸试验(trial of spontaneous breathing，SBT) 目前循证医学证据表明，在严密监护SBT状态下所做的撤 机评价对指导撤机具有最重要价值。 无气道正压 低水平(5 cmH2O)的持续气道正压 低ve水nti平lat(i5o—n，8cPmSVH)20)的压力支持通气(pressure support
11
呼吸机的撤离时逐步降低呼吸机参数，逐步由自 主呼吸代替机械通气的过渡过程。
此过程可长达几天，也可短到几个小时，病情重， 使用呼吸机时间长，尤其是小早产儿，过度较慢。
12
2 0 0 5 年在匈牙利布达佩斯举行的第五届国际重症医学会议
1 ) 治疗原发病AR F； 提出2 了) 临一整床套医从师气管对插撤管机、行可机能械性通气的到初拔步管撤判机断的；程序， 共 6 个阶段 ： 3 )临床医师通过各项指标、 试验结果对撤机可能性 进行
7
主要取决于主诊医生对于患儿病理生理状态的认识和治疗 动脉血气分析结果尚属于正常，但循环状态不稳定，短时间内
不能恢复者 机体内稳态失衡较严重，短时间内不能纠正 存在脑细胞水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加 严重的SIRS使机体外周循环灌注不足，并处于MODS早期
需呼吸支持
8
二、撤离呼吸机指征（临床）
一、上机指征
（1）在 FiO2为 0.6 的情况下，PO2く50mmHg 或经皮血 氧饱和度 （TcO2）く 85%（紫绀型先心除外） ； （2）PCO2 〉60~70mmHg伴pH 值く7.25； （3）严重或常规治疗无效的呼吸暂停。 具备其中之一者。 已确诊为RDS者可适当放宽指征。
无创正压通气成功地用于撤机
与常规撤机组比较，拔管接受无创正压通气组 有创通气时间 入住NICU时间 明显缩短 住院时间 呼吸机相关肺炎发生率、脓毒血症发生率均明显降低 存活率明显增加。
18
5、拔除气管插管
拔管后发生喘鸣的患者可用激素治疗 也可考虑应用无创通气治疗 并不一定需要重新插管
19
四、撤机失败
撤离呼吸机后：48小时内患儿出现呼吸窘迫； 血气分析：呼吸性酸中毒和低氧血症； 需要重新插管呼吸机机械通气。
严密监护 ①窒息表现为呼吸停止或呼吸频率过慢。
原因：呼吸道梗阻，心跳呼吸骤停。给予吸痰、心肺复苏、 恢复机械通气。 ②严重心律失常 自主呼吸不能维持足够的氧供，心肌缺氧，出现心律不齐或 异位心律，应恢复机械通气并采取抗心律失常的治疗。 ③严重通气不足 呼吸越来越快、出汗、血压升高、矛盾呼吸、氧饱和度下降、 神志朦胧甚至昏迷。呼吸肌疲劳为常见原因，应终止撤机。
NICU新生儿机械通气撤机策略
1
2
机械通气是治疗呼吸衰 竭 的重要手段 N I C U应用最为广泛的实用技术之一
撤离呼吸机的适合时间 临床医生研究重点
3
机械通气技术好似一把双刃剑
4
机械通气目标
撤离呼吸机
是一个呼吸机的作功逐渐向患儿转移的 过程（）
5
撤机成败与否
基础病的严重程度 临床治疗是否有效 正确的撤机技术
24
4、早产儿
胎龄越小，撤机失败率越高
呼吸道发育不完善，黏膜容易水肿 ，对气管导管的刺激耐受性 差 ，容易发生呼吸肌疲劳； 呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟 ，呼吸功能不稳定； 咳嗽反射弱 ，不 易咳出气管、支气管 的黏液，肺不张或肺炎 ； 机体免疫功能 发育差
动脉血气正常 酸碱水电质紊乱已经纠正， 胸片提示原发病明显好转或吸收 如果有条件检测肺功能，应参考 综上进行临床评估，可决定撤机。
10
二、撤离呼吸机指征（LBW）
低出生体重儿自主呼吸弱，气管导管细，阻力较 大，故也可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。
目前不主张拔管前应用CPAP，因为气管插管 CPAP增加患儿呼吸功。
评估； 4 ) 行 自主呼吸试验( S p o n t a n e o u s b r e a t h i n g t r i a l ， S B T) ； 5 ) S BT成功后 ， 拔除气管导管 ； 6 ) 不排除有再次插管可能。
13
三、呼吸机撤离方法
直接撤机 SIMV PSV CPAP撤机 拔除气管插管
原发病控制或好转，病情稳定 自主呼吸恢复，有效通气量足够 感染基本控制，一般情况良好 动脉血气正常时应逐渐降低呼吸机参数， 分泌物减少，吸痰耐受性好,锻炼和增强自主呼吸。
9
二、撤离呼吸机指征（参数）
当FiO2≤0．4时，PIP=15-16cmH2O，PEEP＜ 5 cmH2O，频率≤10次／分，
16
3、PSV撤机
在撤机过程中，能提高自主呼吸的有效性和减少呼吸肌的额外 呼吸做功及其氧耗量，帮助膈肌从疲劳中恢复过来。
撤机时，每次递减压力为3cmH2O。 支持压力6cmH2O以下，主要用于克服呼吸机管道回路的阻力，
并未对患者提供有意义的通气支持，因此可考虑撤机。
17
4、CPAP撤机
最常用的SBT方法，也可直接断开呼吸机，仅给予吸氧。
持续30~120min
15
2、SIMV撤机
SIMV允许患儿在机械指令通气之间出现自主呼吸,适用于撤机 逐渐减少SIMV频率即逐渐减少了通气支持水平。
通常在上午下调SIMV频率，每2～3 h下调2—3次／min，0．5 h 后进行血气分析检查，以评价患者对当前呼吸支持水平的耐受 情况。
21
五、撤机失败 的因素
1、原发疾病 原发疾病控制 原发疾病不稳定期，呼吸功能暂时恢复，亦不能 撤机 。
22
2、肺部感染
感染
是国内应用机械通气 治疗最多见的并发症 ， 也是机械通气失败的 主要原因之一。
氧耗、 通气负 荷增加
气管内 分泌物
增多
气道阻 力和呼 吸负荷 均增加
23
3、机械通气时间
长时间机械通气是导致撤机失败的独立危险因素 。 长期机械通气，撤机比较困难，导致呼吸肌废用性萎缩。 约37%意外脱管的患儿不需要再插管，说明撤机延迟的现 象相当普遍 ，因此把握适当的撤机时间至关重要 。
14
1、直接撤机
自主呼吸试验(trial of spontaneous breathing，SBT) 目前循证医学证据表明，在严密监护SBT状态下所做的撤 机评价对指导撤机具有最重要价值。 无气道正压 低水平(5 cmH2O)的持续气道正压 低ve水nti平lat(i5o—n，8cPmSVH)20)的压力支持通气(pressure support
11
呼吸机的撤离时逐步降低呼吸机参数，逐步由自 主呼吸代替机械通气的过渡过程。
此过程可长达几天，也可短到几个小时，病情重， 使用呼吸机时间长，尤其是小早产儿，过度较慢。
12
2 0 0 5 年在匈牙利布达佩斯举行的第五届国际重症医学会议
1 ) 治疗原发病AR F； 提出2 了) 临一整床套医从师气管对插撤管机、行可机能械性通气的到初拔步管撤判机断的；程序， 共 6 个阶段 ： 3 )临床医师通过各项指标、 试验结果对撤机可能性 进行
7
主要取决于主诊医生对于患儿病理生理状态的认识和治疗 动脉血气分析结果尚属于正常，但循环状态不稳定，短时间内
不能恢复者 机体内稳态失衡较严重，短时间内不能纠正 存在脑细胞水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加 严重的SIRS使机体外周循环灌注不足，并处于MODS早期
需呼吸支持
8
二、撤离呼吸机指征（临床）