三基三严培训记录

“三基三严”培训记录

“三基三严”培训记录

病历书写的基本原则和要求（之三）

各种病历资料严禁丢失和缺损

病历记录内容完整:

1、病人病情；

2、所进行的检查、诊断、治疗等；

3、医务人员的分析；

4、对患者或

家属的告知。

每次记录应尽可能详细、具体。

各种表格栏（包括眉栏）必须认真填写，无内容者划“/”，不得空格。

病历书写的基本原则和要求（之四）

客观内容客观记录：临床症状、体格检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观猜想记录症状和体征。不得删划、贴补，出现错字、错句划双横线不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原字迹；原则性

错字句必要时及时重写。

审查、修改要保持原记录清晰可辨。

病历书写的基本原则和要求（之五）

严肃性规范性

使用中文和医学术语（通用的外文缩写及无正式中文译名者除外），病历格式和内容按照《病历书写规范》；患者叙述的疾病、手术名称要加引号。

各种记录应层次分明、重点突出、语句简练、表述准确、字迹清楚。规范使用汉字，标点正确，杜绝错

字。

疾病诊断、手术及诊疗操作名称符合国际疾病分类要求；中医术语使用依照最新版的国家及行业规范（《中

医诊疗术语》、《中医病症分类与代码》、《中医诊断疗效规范》）及新版教科书，中药名称按照新版药典。

各项记录均有完整的日期和签名；各种报告单按日期顺序粘贴。

病历书写的基本原则和要求（之五）严肃性规范性

修改原则和要求

1、上级医师有权利、有责任修改下级医师书写的病历。谁决定，谁修改。上级医师修改要签名以示负责，并在签名的右下角写明修改时间。时限原则上要求在72h以内；

2、书写者可以自我修改，但要用原色墨水；

3、修改时不得掩盖原来字迹，要保持原记录清晰可辨（采取划双横线办法）。二、重视医疗文书的证据作用

病历是医疗活动的真实记录，属于民事诉讼法证据第六十三条中的“书证”。病历是医疗纠纷处理过程中医方举证的主要依据，也是患方最容易找到的证据。

病历内容有错误、漏洞，病历书写不及时，病历涂改，门急诊患者未书写病历，知情告知签字制度执行

不严等，是医疗诉讼中医方败诉的主要原因。

发生医疗纠纷时，如病历书写不规范，即使医疗行为无过错，医方也须承担责任。

医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况笔迹问题如同一份病历中同一人有几种笔迹（代签名造成）易被指责为假病历或伪造病历。决不能代签名。

出院记录

1、出院医嘱不具体。对需要定期随访的具体时间不注明，对必须继续治疗的疾病不作明确交待。

2、出院医嘱与患者住院情况不符。如伤口愈合不好写成Ⅰ期愈合、新生儿死亡写成母婴平安等。

3、手术名称书写不规范、不确切。如“卵巢囊肿切除”是指卵巢上囊肿剔除还是把卵巢一并切除，极易引发患方对治疗提出异议。

医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况

病历涂改

1、修改不按《规范》，造成患方、鉴定人员、法院质疑。

2、发生争议后，医务人员力求完美，擅自添加或涂改，造成原本小过失变为提供假病历的致命问题,因小失大。

3、跨科室的医疗争议中，不同科室或不同班次人员为推卸自己的责任，对与自己有关的资料进行修改，造成前后矛盾，事实不清，医疗机构不能自圆其说。医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况

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