直肠肛管解剖

直肠肛管解剖
王竞
中国医科大学附属第一医院 肛肠外科&局部解剖与手术学教研室
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直肠
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直肠
直肠长12~15cm 在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续 沿骶骨凹面下降 至尾骨尖前方2~3cm稍下处穿过盆膈 终于肛门
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概述
矢状面两个弯曲 冠状面三个侧曲 3条直肠横襞
（Houston瓣） 缺少结肠带、结
致使栉膜区上皮之下结缔组织增生，形成一条环形纤
维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性，在外
力作用下可形成肛裂。麦氏（Miles）称此纤维组织带
为“栉膜带”。目前，实验证明，栉膜带实际上是不
存在的，是对痉挛的内括约肌下缘的误解。新近国外
出版的教科书上，“栉膜带”这个名词已不复出现
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肛管直肠线：在齿线上方约1.5cm。肛门指诊时所触及
固定痔血管丛和肌肉、肛管和皮肤，协助括 约功能
沙瑞夫（Sharif）认为其主要作用是缩短和扩 张肛管以及外翻肛门口
哈斯（Haas）和福克斯（Fox）认为由其形成 的网络可以减少手术分离括约肌后的功能破 坏，并作为支撑物阻止痔和直肠脱垂的发生
抑制脓毒症扩散，隔离血栓性外痔
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肛门外括约肌
分布在内痔血管丛的纤维也有人 称为支持纤维
在内外括约肌之间纵行向下，分 布在外括肌的皮下部和浅部，形 成结缔组织性纤维隔膜，将坐骨 直肠窝分隔为坐骨直肠窝间隙和 肛门周围间隙
穿过外括约肌皮下部形成终末纤
维与肛门周围的皮肤相固定，也
叫做肛门皱皮肌，纵肌收缩可使
肛门呈放射状态收拢。
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联合纵肌的功能
肛乳头炎或肛乳头肥大。有的可呈乳头瘤状，
该乳头瘤为纤维性息肉
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肛垫
肛管上皮下由粘膜下肌、扩张的血管及结缔组织共 同构成的较厚的组织板，其特性与海绵体或勃起组 织相似，故有人称此部粘膜为“直肠海绵体”或 “肛门血管衬垫”（简称肛垫）
肛垫以“Y”形裂沟分为右前、右后和左外3块
正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一样，可 协助括约肌密闭肛管内脏，有维持肛门自制的作用
平时管腔紧闭成前后纵裂，当粪便通过时，被扩张 成管状，管径可达3～4cm
向下向后与直肠成90°至100°的角度称直肠角（ 或肛直角)
肛管皮肤上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表面 光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊
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肛柱
肛管内面6～10条纵 行的粘膜皱襞
肛瓣
各肛柱下端之间呈 半月形的粘膜皱襞， 6～12个
膜组织，癌手术后
这样做可能会限制
侧面或直肠系膜边
缘的充分性和完整
性
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骶前筋膜 Waldeyer筋膜
手术分离至此 易于引起骶前 静脉损伤
直肠肿瘤切除 术中出血发生 率为4.6%～ 7.0%
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肛管
定义
解剖学肛管：指齿状线至肛缘的部分，成人平均 长2.5cm
外科学肛管：指肛缘到肛管直肠环平面的部分， 成人平均长4cm
肠袋、肠脂垂及 完整肠系膜
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毗邻
直肠膀胱陷凹
直肠子宫陷凹
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直骶直直 肠前肠肠 骶筋侧固 骨膜韧有
直 肠 筋
筋
带筋
膜
膜
膜
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直 肠 固 有 筋 膜
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直肠侧韧带
25％有直肠中动脉 的细小分支通过
直肠松动术扯裂侧 韧带伴有25%的出 血危险性
理论上，蒂结扎术
要保留侧面直肠系
如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便，则可引 起肛垫的部分或全部下移而成痔
原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左外位，
是与三分叶状肛垫的位置是一致的（3、7、11点）
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痔
11点
3点
7点
内痔
外痔
混合痔 整理版
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外科学肛管的4个界限
肛门缘 括约肌间沟（肛白线,Hilton line） 齿线 肛管直肠线
的坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。
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肛管直肠肌肉
内括约肌
皮下部
肛 外括约肌 浅部
管
深部
直 肠
髂骨尾骨肌
肌 肛提肌 耻骨尾骨肌
肉
耻骨直肠肌
耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)
尾骨肌（坐骨尾骨肌）
Байду номын сангаас
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肛门内括约肌
为不随意肌，受植物神经支配
平时处于不自主的持续收缩状 态，从而关闭肛门避免粪便泄 漏
肛窦
肛柱与肛瓣围成的
小隐窝，，窦口向
上，深约3～5mm，
底部有肛腺的开口
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肛乳头
是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥体或三角形 的小隆起
乳头多为1～4个，数目、形态和大小因人而异， 存在着个体差异
出现率为13％～47％，多数人没有肛乳头
若肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激，譬如
肛裂，肛乳头可增生变大，脱出肛门外，形成
主动闭合肛门时，有补充随意 肌功能的作用
肛裂患者大便时可致内括约肌 痉挛，产生排便困难和剧痛。 切断内括约肌可解除痉挛，切 断后不会引起排便失禁
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联合性纵行肌
构成： 直肠纵肌的延长 肛提肌悬带 外括约肌顶环的延长
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联合纵肌
向内侧穿过内括约肌层，分布在 肛管内皮形成非常薄的纤维肌束 而固定栉膜，也称做Treiti韧带
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肛门缘（肛门口）：消化道最低的界限
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括约肌间沟（肛白线,Hilton line）：在肛门缘与齿线之间，距肛 缘约1cm，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可摸 到肛门内、外括约肌皮下部之整间理版有一个凹陷的沟，即括约肌间18 沟
齿线，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约2.5cm 有一环锯齿状的线叫齿线
齿线和肛白线之间表面光滑，光泽发亮，叫肛门梳（栉
膜带）
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栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮，是肛管 的正常结构。
栉膜区是肛管的最狭窄地带，先天或后天造成的肛管 狭窄症、肛管纤维样变、肛门梳硬结和肛裂等均好发 于此区。
栉膜带是60年前麦氏（Miles）作为肛裂的病因学说而
提出来的。他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺激，
包括三部分：
深部：有控制排便的作用
浅部：协助排便，无明显 控制排便功能
皮下部：无控制排便功能
都是随意肌，受第1～4骶神 经的肛门神经及会阴神经支 配
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遇到危及排便节制的情况，诸如腹内压力 增加和直肠扩张，肛门外括约肌反射性的 或有意的进一步收缩防止粪便外漏
由于肌肉疲劳，肛门外括约肌的最大有意 收缩只能维持30～60s，之后，自动排便 节制机制由静止向紧张形成，由肛门内括 约肌保持，反射性肛门外括约肌收缩增强