航空维修安全案例分析

模型概述summarize
料
不安全因素
法
环
人
机
事故概况overview
日期：1990年6月10日 地点：英国牛津郡迪考特市上空
事故类型：驾驶室挡风玻璃因安装不当致在压力下脱落 承运人：英国航空 注册编号：G-BJRT 机型：英国航太BAC-111 死亡：0 受伤：2
起飞地：英国伯明翰国际机场 目的地：西班牙马拉加机场
BAC 1-11 风挡玻璃更换事 件--------圆盘漏洞理论分析
*******第二组
We are use the Disc theory of vulnerability We must be the best!
情景再现review（纯手打，不容易啊） On june 10,1990.A plane(the British Airways 5wenku.baidu.com90 flights) on the way from Birminghan International Airport to Malaga,Spain.When the plane crepted up to 17300 foots.It emited a severe blasting.Meanwhie full of smoke in the cockpit.That is to say that the plane were rapid pressure drop.The cockpit’s windshield glass were crack.A porti-on of the captain’s body was suction to the out of plane from the crack.Fortunately he was seved by attendants.And the vice captain control the plane landing to the Southampton Airport.
乘客人数：81 机组人员人数：6
运用模型model
圆盘-1-人people 1、两年没换过风挡--技术漏洞 2、粗略查手册、不做压力检查或重复检查、不戴眼镜、盲目设定 扳手、仅凭感觉安装螺栓—操作漏洞 3、领班和执照的维修人员不在岗—管理漏洞
运用模型model
圆盘-2-机plane
1、扭矩扳手没有经过校准—工具漏洞
运用模型model
圆盘-5-环surroundings 1、航材库光线不足 2、机库门影响维修操作 3、维修操作平台影响操作，维修困难
分析总结summary
不安全因素就像一个不间断的光源，照射在上述五个圆盘 上。由于这五个圆盘都存在或多或少或大或小的漏洞，这 时光线正好穿透了，于是这起事故便发生了。 所以为了防止此类及其他事故发生，公司就要时刻检查五 个圆盘上的漏洞，在发现漏洞时将其修补好，并建立完备 的方法和制度，防止新漏洞的出现，可降低事故发生的机 率，减少事故发生。
2、飞机被拖入机库，大门关闭，扶梯放置位置错误—操作漏洞
圆盘-3-料makings
航材方面，紧固件货架标签破损，间接导致螺栓不配套。
运用模型model
圆盘-4-法rule
1、排班存在问题，导致有时白班时人手不足
2、员工日常监管不到位，员工操作不规范 3、维修作业平台设置存在问题 4、常用的扭矩扳手没有校准 5、航材库管理有漏洞，光线不足，标签不更换