神经内科危重症护理常规及工作流程

第三章危重症专病护理常规及工作流程第一节内科疾病护理常规及工作流程

一、神经内科危重症护理常规及工作流程

（一）急性脑梗死护理常规及工作流程

1.概念：指各种原因引起的脑血液供应障碍，引起局部脑组织发生不可逆损害，导致的局限性脑组织缺血性坏死或软化，包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性梗死。

2.临床表现

（1）常在安静休息时或睡眠中发病，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。病情通常在1~2天内发展达到高峰，部分病人呈进行性加重。

（2）神经系统症状根据脑血管闭塞的部位及梗死的范围而异；典型症状表现为“三偏”，即偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍；严重者可出现昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。

3.病情观察

（1）密切观察患者生命体征的变化、意识、瞳孔。

（2）观察患者有无头晕、恶心、呕吐。

（3）肢体瘫痪、失语等神经功能缺失是否进行性加重。

4.急救护理

（1）意识障碍的护理：详见意识障碍的护理。

（2）休息与环境：急性期应卧床休息，病情稳定后，可鼓励患者早期进行肢体活动。（3）溶栓治疗的护理：严格把握药物计量，密切观察意识和血压变化。注意监测有无活动性出血。

（4）饮食护理：给予患者低盐低脂、高营养易消化饮食，不能经口进食者可给予鼻饲饮食，忌浓茶。

（5）保持大便通畅：患者长期卧床，肠蠕动减慢，易引起便秘，予腹部环形按摩，必要时给予缓泻剂，如番泻叶、福松等。

（6）预防并发症：预防窒息和吸入性肺炎、压疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。

（7）保持瘫痪肢体功能位置，加强康复训练，及早帮助失语、吞咽困难患者进行语言吞咽功能训练。

5.护理问题

（1）意识障碍：与脑功能损伤有关。

（2）躯体活动障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关。

（3）语言沟通障碍：与意识障碍或相关的言语功能损害有关。

（4）吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关。

（5）清理呼吸道无效：与意识障碍有关。

6.工作流程

（二）急性脑出血护理常规及工作流程

1.概念：指原发性非外伤性脑实质内出血。

2.临床表现：常见症状:常在活动中或情绪激动时突然发病，血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、大小便失禁和不同程度的意识障碍。严重病例可于短时内因脑疝形成而死亡。

3.病情观察

（1）意识程度：通过病人的言语反应、疼痛刺激反应、肢体活动、角膜反射来判断意识觉醒障碍（嗜睡、昏睡和昏迷）以及意识内容障碍（意识模糊和谵妄）。

（2）瞳孔变化：观察瞳孔的形状、大小、对称与否、对光反应以及眼底有无视乳头水肿。

4.急救护理

（1）为患者提供一个安静、舒适的环境，减少探望，稳定情绪，告诫家属不要刺激患者。神志不清，躁动及合并精神症状者加护栏并适当约束，防止跌伤。

（2）安置舒适体位：抬高床头15~30o，头置冰袋，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，绝对卧床休息，协助病人矫正或维持正确的身体姿势，保持肢体功能位。

（3）病情观察：

①意识和瞳孔的观察：警惕再出血，当患者意识障碍加重，同时脉搏缓慢，血压高时，要考虑再出血的可能，及时通知医生。

②监测生命体征及肢体活动情况。

（4）控制血压：用监护仪监测血压，当血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右，以保持脑灌注压。除用脱水剂外，早期可采用静脉滴注硝普钠，可进食者或有胃管者可口服降压药，不宜过度降血压。

（5）呼吸系统的护理：给予吸氧，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，呼吸困难者及时行气管切开术。定时翻身、叩背，有痰及时吸出，防止肺炎的发生。

（6）引流管护理：保持引流通畅，严格执行无菌技术操作流程，防止引流管打结、扭转、拔脱，妥善固定，观察引流液的量、颜色、性质，并作好记录。颜色鲜红，引流量突然增多，提示脑内有继续出血的可能。

（7）饮食护理:指导患者进行必要的食疗,可以提高机体的抗病能力,急性期患者给予高蛋白、高维生素、高热量饮食.限制钠盐摄入(少于3g/日)。恢复期患者予以清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物。戒烟酒，保持大便通畅。

（8）预防并发症的处理：预防泌尿系感染；暴露性角膜炎；静脉炎；坠积性肺炎；下肢静脉血栓形成等。

（9）心理护理：安慰患者，消除其紧张恐惧心理，鼓励患者树立战胜疾病的信心，耐心向患者解释头痛的原因：颅内出血、水肿致颅高压引起头痛。

（10）排便排泄的护理：有尿潴留或不能自行排尿者，行留置导尿。保持大便通畅，防止便秘，三天未排便给予通便。

（11）皮肤的护理：预防压疮形成，每2小时翻身一次，按摩受压处，床铺平整干净。（12）功能锻炼：术后出现偏瘫、失语，加强患者的肢体语言功能锻炼。

（13）药物治疗的护理：观察药物疗效、病人症状变化、药物不良反应的发生等。

5.护理问题

（1）消化道出血：与脑出血所致神经功能紊乱有关。

（2）头痛：与颅内压增高有关。

（3）低效性呼吸型态：与后组颅神经受累，咳嗽反射减弱、肺部感染有关。

（4）清理呼吸道无效：与意识障碍引起的吞咽、咳嗽反射障碍有关。

（5）语言沟通障碍：与神经功能受损有关。

（6）躯体移动障碍：与神经功能受损有关。

（7）生活自理能力缺陷：与长期卧床有关。

（8）皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。

（9）潜在并发症：颅内再出血：与各种原因引起颅内压增高有关。

（10）意识障碍：与脑功能受损有关。

6.工作流程