消化道穿孔医疗课件知识PPT

03
小肠穿孔
小肠穿孔
病因： 腹部闭合性损伤、伤寒、结核、Meckel憩室、肠梗阻、
蛔虫、小肠憩室、Crohn病、溃疡性结肠炎、嵌顿疝、坏 死性肠炎、先天性肠道畸形等
治疗： 小肠穿孔均存在腹膜炎，有的并有感染性休克，要求
一旦确诊应尽快手术，且手术是治疗各种原因所致小肠穿 孔的首选有效治疗措施。
小肠肠壁血供丰富，有浆膜覆盖，愈合能力强，一般行 单纯修补即可。对各段肠道的损伤视具体情况选用适当的手 术方式，如肠切肠吻合术、肠穿孔修补+肠切肠吻合术等。
病因： 创伤性，自发性，肿瘤性等
创伤性： 有明确的腹部外伤、刀刺伤、火器伤等病史；查体有
腹膜炎表现；行腹部立卧位平片提示膈下游离气体，或侧 卧位有穹窿征镰状韧带征；诊断性腹穿或腹腔灌洗（1020ml/Kg注入生理盐水）
自发性： 常见于老年患者，有习惯性便秘史；对于老年腹膜炎患
者，如有慢性便秘史、突发性左下腹起始的腹痛、腹部平片 有隔下游离气体应首先考虑自发性穿孔的可能。
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消化道穿孔
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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目录
CONTENTS
01 病因 02 胃、十二指肠穿孔 03 小肠穿孔 04 结肠穿孔
01
病因
病因：
溃疡穿孔，肿瘤破裂，憩室炎症穿孔，外伤，火器伤，缺血坏死及 其他一些少见病变。
胃
、
小
结
十
肠
肠
二
穿
穿
指
孔
孔
肠
02
胃、十二指肠穿孔
胃、十二指肠穿孔
诊断： 绝大部分病人有溃疡病病史，穿孔后最主要的症状
是突然发生腹痛，非常强烈，呈切割样，从上腹开始很 快扩散至全腹 ，呈“ 板状腹 ” ，腹部立卧位平片可见 膈下游离气体。
膈下游离 气体，同时75％以上病人肝浊音界缩小或消失。 但腹部膈下气体阴性不能排除上消化道穿孔的 诊断，分析可有以下原因：① 穿孔小，穿孔即 被大网膜或附近脏器粘连堵塞；②空腹穿孔， 胃内容物少；③ 病程长，游离气体消失；④发 病时间短，早期腹内气体少，不易发现。故对 病程短，临床怀疑上消化道穿孔气腹阴性者， 应密切观察，短期内复查，作好手术前准备， 随时准备手术治疗。
3.病者呈急性病容，腹式呼吸消失或减弱，全腹有压痛、反 跳痛及肌紧张，上腹部与右下腹部明显。肝浊音界缩小或消失， 可有移动性浊音。
4.腹腔感染时血象白细胞升高，腹腔穿刺可抽出含食物残渣。
治疗：
要根据患者的穿孔部位、年龄、病程长短、穿孔大小、 闭合可能性等因素综合评估，一般首选手术治疗。
消化道穿孔
其机制可能为结肠内干硬的粪块压迫结肠黏膜，导致局 部缺血性坏死，或致急性肠梗阻症状，肠内压升高，引起急 性穿孔，特别是有原发疾病如溃疡性结肠炎、憩室、肿瘤等 更易穿孔。结肠穿孔多发生于乙状结肠-直肠交界处，此处 易形成粪块，肠腔较狭窄，另外，大量的粪块淤积于结肠内， 使肠管扩张，当内压高于肠壁毛细血管灌注压时，极易导致 肠壁的缺血、坏死、穿孔。由于此病发病前无明显的诱因， 又缺乏特异性的临床表现，故术前确诊率较低，且此类患者 常合并有内科疾病，年龄偏大，腹腔污染较重，易引起弥漫 性腹膜炎、脓毒血症，穿孔后全身情况迅速恶化，病死率较 高，值得关注与重视。
胃大部分切除术： 中老年胃溃疡穿孔或十二指肠穿孔并有幽门梗阻、反复
出血者；若腹腔污染不重的患者 ， 只要冲洗干净 ， 可不放 置引流， 若腹腔污染严重 ，修补不满意或癌肿穿孔， 原则 上应放置引流管 。
胃癌穿孔的患者，大多年龄大，全身情况差，常以穿孔 修补为主。根据患者情况争取 2～3周 后再施行Ⅱ期胃癌根 治术，若患者全身或局部情况允许，也应采取姑息性胃部分 切除 ，以减少机体的肿瘤负荷。
治疗：
要根据患者的年龄、穿孔时间长短、穿 孔大小、闭合可能性等因素综合评估，包括 手术治疗和保守治疗。随着诊断技术和抗生 素用药方案的完善，目前消化道穿孔已经可 以在治疗前较为准确的诊断，而选择合适的 抗生素也能达到较好的抗感染效果。
保守治疗：
年轻、症状不太严重、病情较为稳定的患者（具体的：穿孔时间 超过72小时、空腹穿孔、腹膜炎局限且腹腔内渗液不多），通过禁 食、胃肠减压 、抑酸、补液以及抗感染等常规药物治疗，患者一般 能较好的控制病情，但部分患者由于体质差、有其他基础疾病、或 者有其他病菌感染，则可能导致病情不稳定，甚至突然恶化。所以， 在保守治疗的过程中必须动态监测患者生命体征，观察患者病情变 化，必要时行手术治疗。
伤寒所致的穿孔一般以修补为主；结核所致者先造瘘或 行短路手术，经抗结核治疗后二期行病变肠管切除，强调的 是末端回肠穿孔以特异性炎症或肿瘤所致为多，穿孔修补或 肠管切除吻合均应慎重，防止发生吻合口或修补处漏，必要 时行右半结肠切除吻合为宜。外伤所致的肠穿孔还必须警惕 有无多发性穿孔。
04
结肠穿孔
结肠穿孔
按照病变部位可分为食管病变，胃和十二指肠病变、 小肠病变、 阑尾病变、 结肠病变，直肠病变。
临床表现：
l.多数病者有溃疡病史，急性穿孔前常有溃疡病加重的表现。 2.穿孔时突然发生上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样或烧灼样痛，很 快扩散到全腹；常伴有出汗、四肢冰冷、心慌、气短等休克现象；可有 恶心呕吐、腹胀、发热。
治疗：
结肠穿孔诊断明确后多早期采用手术治疗，尤其是伴 以下条件者，应采取积极手术治疗：1）有明确的腹膜刺激 征；2）腹腔内游离气体；3）腹腔穿刺或腹腔灌洗阳性； 4）腹膜后感染或气肿
手术方式：
肠管的一期修补、切除+一期吻合、修补/切除外置+结 肠造瘘等，术式因据术中情况具体决定
一期修补、切除+一期吻合术：适用于穿孔早期破口组织较新鲜且血运良 好，愈合能力强，诊治及时，腹腔污染轻者；更多用于右半结肠的刺 伤、低速枪弹伤。
注意
保守治愈后，一定要性胃镜检查，以免胃癌穿孔着漏诊。
手术治疗指征：
若患者病史长、穿孔不易闭合、或者即使闭合也易 复发、腹腔感染重
手术方法：穿孔修补术和胃大部分切除术
穿孔修补术： 创伤低，危险性小，适用于：腹腔污染重，局部
组织水肿严重，一般情况差，不能耐受胃大部分切除 者；年轻、病变小、症状轻，有可能内科治愈的胃、 十二指肠溃疡。