湖北省中医院吴斌——芪苈强心典型病例
圣余医案白话讲解案例
根尘老师讲圣余医案2010年10月22日案例民国时一两=31.25克，一钱=3.125克，一分=0.3125克第一案：某，胃不利，咳痰多，气紧，稍食多即不消化。
枣皮三钱，法夏三钱，白术五钱，葶苈三钱，生黄芪一两，细辛八钱，五味二钱，故纸五钱，砂仁二钱，怀药五钱，厚附片五钱，生姜五钱。
五付。
气紧，紧为寒。
胃不利，相当于中土不运的痞证，泻心汤证一类。
中土不运，所以胃不利，土壅生湿，阳虚外寒，所以咳嗽痰多。
食多土壅自然病重。
这种病，多见于平素阳虚体弱，饮食不当后感触风寒。
有阳虚外寒。
法当运中解表。
所以总体用药，运中化痰，温阳解表。
这种情况，处理的关键，一是运转中土，一是宣通左路以散寒，麻附辛和平胃散合方是对证的思路。
书中也是这个意思，但用药更周全，患者必然体质较虚，所以黄芪、细辛、附子温通左路，法夏、白术、葶苈运中涤痰，又加上了枣皮（山茱萸）、五味、砂仁、故纸，顾护肾气，防止发散太过，加怀山药养中土，防伤阴津。
生姜化中土痰湿兼解表。
这个患者貌似乡下老人，钱不多，体质虽弱，但不至太差，所以用怀山而不用人参。
方中没有用消导通下之品，而佐以大量顾护肾气之品，说明正虚明显。
萸肉固脱之功，很好的。
第一位药用枣皮，说明顾护阳气脱散的意识很强。
左路升散，是为了升已而降，不能升出去不管了。
所以附子量最大，但是不是君药，君药是枣皮和葶苈，是让阳气回头的药。
从这个案例，我们主要学习先师知散知藏，并重运中的治疗思路。
这与黄元御先生的思想是一致的。
火神源头并非一味温阳宣散。
第二案：某，久咳不已，痰多，胃不利，一咳小便即下。
上桂二钱，法夏五钱，广皮三钱，苏子二钱，薄荷八分，白术一两，茯苓三钱，细辛一钱，枳壳八分，熟地五钱，黑豆八钱，五味三钱，生姜三片。
五付。
久咳不已，必气虚。
痰多，胃不利，中土素虚，痰浊内盛。
一咳小便即下，肾气已不固。
此肾虚咳嗽兼中土不运。
肾气已现脱证，治疗尤当注意固摄肾气。
熟地五钱，黑豆八钱，五味三钱，这三味药是取效的关键。
循环系统病例分析
循环系统病例分析病例 1 阵发性胸骨后疼痛，晕厥病例 2 胸闷、气短、浮肿病例 3 头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿病例 4 咳嗽、咳痰，呼吸困难病例 5 呼吸困难、咳嗽、咯血病例 6 发作性胸痛、胸闷病例 1阵发性胸骨后疼痛，晕厥于××，男性，48 岁。
主诉阵发性胸骨后疼痛 2 年，加重 20 天伴晕厥 1 次。
现病史患者 2 年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小，休息后约3～5 分钟左右疼痛逐渐缓解。
此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。
20 天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20 余分钟后症状缓解。
此后发作次数较前频繁。
10 天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐 ,无肢体活动功能障碍。
醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。
病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。
既往史高血压病史 8 年，血压最高达 145/110mmHg ，曾规律服用珍菊降压片 1 片/次，每日 3 次，血压控制在 130/80mmHg 左右，近 1 年停用降压药物，血压维持在 130/80mmHg 左右。
“腔隙性脑梗塞”病史 8个月。
“甲状腺功能减退症”病史8 个月（具体治疗不详）。
否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。
体格检查 T 36.8 ℃；Bp：右上肢 125/70mmHg ，左上肢 120/70mmHg ，右下肢 130/75mmHg ，左下肢 130/80mmHg 。
R 18 次/分； P 76 次/分。
口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最远点位于左第 5 肋间左锁骨中线内0.5cm ，心率 76 次/分，节律规则， A2=P2 ，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。
中医治疗胁痛医案85例
中医诊断：肝疫。
西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎。
辨证：疫毒内蕴，湿热并重。
治法及方药：清解疫毒，利湿化浊。
丹参10g 郁金10g 白花舌蛇草30g 苦参30g 钩藤30g（后下） 葛根 30g 夏枯草15g 佛手20g 炙鸡金10g 苏梗10g 八月札15g 延胡索10g 桑椹子20g 14剂
3
王某，女，38岁1诊 西医病名：慢性肝炎 中医病名：胁痛 中医病名标准：胁痛 西医病名标准：慢性肝炎 证候：湿热久稽，肝血淤滞，脉络失和 治法：化淤，和络，清利湿热 主方：脑得生加味 服药方式：口服 剂型：汤剂 2诊 西医病名：慢性肝炎 中医病名：胁痛 中医病名标准：胁痛 西医病名标准：慢性肝炎 证候：湿热久稽，肝血淤滞，脉络失和 治法：活血，祛瘀 主方：脑得生加味
五诊（2007年10月30日）肝区作胀，牙龈渗血，寐梦，出汗目涩 改善。 舌质尖红，苔薄白，脉细。
原方加田基黄30g、延索10g。 14剂。
六诊（2007年12月26日）12月19日复查：肝功能正常，其中总胆 红素19.9μmol/L，乙肝病毒核酸定量PCR<1000，HBV-DNA正 常。 B超提示：肝内脂肪浸润，伴慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌 （+）。 肾B超示：前列腺增大，双肾结晶或小结石，3mm×3mm。 昨食后恶心欲吐，嗳气，无泛酸，寐不安。 舌质边尖红，苔薄白，脉细。
心肺本虚气血郁滞肝气脾湿顽痰瘀血留恋阻滞机能乖常风寒易袭诸恙迭起咳嗽痰多右胁剧痛不能转侧不苦杏仁瓜蒌仁制半夏川贝母川郁金桃仁泥白芥子海蛤粉露蜂房青陈皮生甘草呕吐腻痰成杯盈碗顿觉心胸舒适精神爽快咳嗽较轻痰鸣时作右胁剧痛已减夜寐已较安宁头眩力乏形瘦色汗泄恶风小溲黄少腑行干结舌苔薄白制半夏川贝母川郁金桃仁露蜂房生甘草川郁金小青皮生赤芍桃仁泥姜半夏降香末露蜂房白芥子全瓜蒌炙甘草陆炳煌整理阴囊湿冷肺肾本虚气血郁滞痰湿留恋风寒易袭
心力方治疗老年重度右心室肥厚型梗阻性心肌病1例
4小结综上所述, 五脏阳虚皆可致胸痹心痛,非独心阳虚也 ,董波教授临证注重五脏阳气,灵活合用经方㊁时方,疗效确切㊂参考文献:[1]张腊林,游运舸.中西医结合治疗冠心病心绞痛66例临床观察[J].中医药导报,2010,16(5):41-42.[2]张介宾.景岳全书[M].北京:中国中医药出版社,1994:1-5.[3](东汉)秦越人.黄帝八十一难经[M].沈阳:辽宁教育出版社,1996:1-8.[4]邢汝雯.黄帝内经-灵枢篇[M].武汉:华中科技大学出版社,2017:6.[5]安冬青,赵明芬,郑静,等.论胸痹心痛(冠心病)发病 不止于心,亦不离于心 [J].中西医结合心脑血管病杂志,2007,5(6):471-473.[6](唐)王冰.黄帝内经㊃素问[M].南宁:广西科学技术出版社,2016:12.[7](明)张介宾.类经图翼类经附翼[M].北京:人民卫生出版社,1982:1-5.[8]刘佳,董波.董波教授运用扶阳法治疗胸痹心痛病的临床经验[J].中西医结合心脑血管病杂志,2022,20(15):2871-2872. [9]蒋明,王忠山.金匮要略[M].北京:中国中医药出版社,2004:1-5.[10]宋军,路志正.路志正教授调理脾胃法治疗胸痹的经验[J].中华中医药学刊,2008,26(8):1648-1650.[11]石占利.程志清. 疏肝气通胸阳 辨治冠心病经验探析[J].浙江中医药大学学报,2017,41(1):38-41.[12]李瑞奕,张艳.张艳从心肾论治冠心病经验总结[J].中医药临床杂志,2018,30(11):2015-2017.[13]吴小卉,何长国.何长国从肺调治胸痹心痛经验[J].中国民族民间医药,2023,32(1):74-76;84.[14]徐立思,何新慧.基于心阳功能探讨仲景 阳微阴弦 理论对冠心病治疗的启示[J].上海中医药杂志,2021,55(11):46-49. [15]常兴,张恬,颜培正,等. 肺阳 与 肺阳虚 理论及其现代研究探析[J].中国中医基础医学杂志,2018,24(8):1046-1048;1069. [16]张丽红,裴丽敏,张瑜,等.从五脏生克制化论人参汤治疗胸痹方证内涵[J].环球中医药,2021,14(10):1850-1852.[17]黄元御.‘长沙药解“[J].上海:上海中医药杂志,2016,50(10):44.[18]潘家乐,王德龙,龙惠珍.肝气虚及肝阳虚理论探讨[J].浙江中西医结合杂志,2018,28(6):509-510.[19]成无己.伤寒明理论[M].北京:中国中医药出版社,2007:1-5.(收稿日期:2023-09-13)(本文编辑王丽)心力方治疗老年重度右心室肥厚型梗阻性心肌病1例张鑫宇,吕渭辉,张曈,李晓庆,江巍,张燕,许文静摘要重度右心室肥厚型梗阻性心肌病是一种临床罕见且预后较差的心肌病,目前最佳治疗方案不明确㊂现报道1例老年重度右心室肥厚型梗阻性心肌病病人,在置入自动心脏复律除颤器及西药治疗基础上,中医辨病属 心衰 范畴,辨证为气虚水停,痰瘀互结,治以益气活血,化痰祛瘀利水,予陈可冀院士经验方 心力方 加减,随访2年,复查心脏彩超提示心功能改善,临床症状缓解,生活质量提高㊂关键词肥厚型心肌病;重度右心室肥厚型梗阻性心肌病;心力方;益气活血;化痰祛瘀利水d o i:10.12102/j.i s s n.1672-1349.2024.07.035肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy, HCM)的心肌肥厚主要发生在左心室及室间隔,右心室肥厚型心肌病(RVHCM)占30%~53%,而RVHCM 中,重度右心室肥厚型心肌病(SRVHCM)国内仅占1.29%[1-2],仅有0.39%合并右心室梗阻㊂RVHCM病人基金项目广东省中医药局湿证专项(No.20225019);广东省中医院院内专项(No.YN2015MS17)作者单位广州中医药大学第二临床医学院(广州510000)通讯作者许文静,E-mail:*******************.cn引用信息张鑫宇,吕渭辉,张曈,等.心力方治疗老年重度右心室肥厚型梗阻性心肌病1例[J].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(7): 1338-1341.临床表现更重㊁猝死风险更大㊁预后更差,针对RVHCM的最佳治疗方案尚未形成共识[3],中医相关报道较少㊂现报道陈可冀院士经验方心力方治疗老年SRVHCM合并梗阻1例,为治疗这类病人提供思路㊂1病例资料病人,男,71岁,2021年1月开始出现爬楼梯后轻微胸闷气短,症状较轻,未予重视㊂2021年4月17日凌晨病人于睡眠时突发胸闷痛伴冷汗出,无胸背部放射痛,后出现意识丧失㊁大便失禁,持续1min后清醒,醒后如常,后反复出现胸前区隐痛,活动后气促,伴心悸,遂于2021年4月21日入住我院㊂入院症见胸闷㊁气促,活动后加重,否认心脏病㊁猝死㊁晕厥等家族史㊂无烟酒嗜好,无慢性阻塞性肺疾病(COPD)㊁糖尿病㊁高血压等内科病史㊂入院查体:脉搏76次/min,血压128/79mmHg,心律齐,肺动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音,无双下肢水肿,舌淡暗,苔白滑,寸脉弦滑,尺脉沉弱㊂入院检查:N末端脑利钠肽前体(NT-proBNP):697.1ng/L,超敏肌钙蛋白㊁心肌酶学㊁风湿免疫㊁血及尿轻链两项未见异常㊂心电图提示V2~V4导联ST段抬高,V4~V6导联T波倒置,Ⅰ㊁aVL导联T波倒置(见图1),经胸心脏彩超(见图2)提示左室壁不均匀增厚,左室流出道压力阶差(left ventricular outflow tract gradient,LVOTG)5mmHg,右室流出道心肌明显肥厚合并梗阻,右室流出道压力阶差(right ventricular outflow tract gradient,RVOTG)20mmHg,左室射血分数(LVEF)53%,肺动脉收缩压(PASP)32mmHg,诊断为重度右心室肥厚型梗阻性心肌病㊂肺动脉CT血管造影(CTA)未见肺动脉栓塞征象,冠状动脉造影提示冠状动脉未见狭窄㊂为进一步明确左㊁右心室流出道梗阻情况,于2021年4月26日行左心室㊁右心室造影㊁测压及药物激发试验(见图3)㊂测得左室心尖部压力109mmHg,LVOTG7mmHg,右室心尖部压力51mmHg,RVOTG19mmHg,静脉泵入多巴酚丁胺,且逐渐加量至20μg/(min㊃kg),复测LVOTG15mmHg,RVOTG68mmHg,结合检查结果,诊断为双心室HCM㊁梗阻性SRVHCM㊁慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级)㊂图1入院心电图图2经胸心脏彩超(A为室壁不均匀增厚,室间隔厚度17mm,左室后壁厚度9mm;B为右室流出道心肌明显肥厚,50mmˑ12mm;C为右室流出道梗阻,RVOTG20mmHg )图3心室造影及测压(A为左㊁右心室造影及测压;B为肺动脉造影及测压)治疗上,西药治疗予琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg,每日1次,改善心室舒张功能;因严重右室流出道梗阻,建议病人行外科手术治疗缓解梗阻,但病人表示拒绝㊂同时因不明原因晕厥,心脏性猝死风险高,遂行植入型心律转复除颤器(ICD)置入术㊂中医辨病属 心衰 范畴,辨证为气虚水停,痰瘀互结,根据陈可冀院士学术经验,治以益气活血,化痰祛瘀利水,予心力方加减:车前草15g,莪术10g,红参10g,生北芪30g,炙北芪30g,生山萸肉15g,瓜蒌30g,薤白20g,茯苓皮15g,猪苓15g,泽泻15g,每日1剂,水煎服㊂经治疗后,胸闷㊁气促症状缓解,并于5月3日出院㊂出院后维持琥珀酸美托洛尔缓释片,未续服中药㊂出院2个月后,病人再发神疲乏力,胸闷,活动后气短不足息,大便溏无力,舌质淡暗,苔白,寸脉弦滑,尺脉沉弱,舌下络脉淡紫,稍迂曲,血压98/52mmHg,心率63次/min㊂考虑仍为心衰,辨证治法同前,继续予心力方加减:车前草15g,莪术10g,红参10g,生北芪30g,炙北芪30g,生山萸肉15g,瓜蒌30g,薤白20g,共15剂,每日1剂,水煎服㊂服药20d后复诊:病人无胸闷,乏力㊁气短症状明显好转,二便调,舌苔转为薄白,寸脉弦滑,尺脉弱,舌下络脉同前㊂续予心力方原方:车前草15g,莪术10g,红参10g,生北芪30g,炙北芪30g,生山萸肉15g,隔日1剂,水煎服,续服15剂,而后每周服用1剂或2剂㊂2023年9月1日复诊,病人未有胸闷气促,复查心脏彩超提示右室流出道心肌肥厚稍有减轻,为48mmˑ13mm,RVOTG24mmHg,LVEF61%,PASP20mmHg较前下降,NT-proBNP235ng/L㊂2讨论SRVHCM在HCM中非常罕见,与单纯左心室肥厚HCM病人相比,右心室肥厚会增加室性心动过速和室上性心律失常,如心房颤动的发病率,SRVHCM 病人呼吸困难的临床表现更为严重,更多的病人进展至纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级,心功能恶化更为常见㊂SRVHCM病人的病程进展更快,更早发生心血管死亡或事件,10年内发生心血管死亡或5年内发生心血管事件的概率更高[4]㊂目前对于SRVHCM病人更容易进展至心力衰竭的病理生理机制尚不清楚,右心室的收缩和舒张功能障碍[5]以及因长期右心室舒张功能不全导致的左心功能不全[3-5]可能是其原因㊂此外,右心室梗阻也可增加心力衰竭和猝死风险[6]㊂SRVHCM的最佳治疗策略尚不明确,包括药物㊁非药物治疗及预防心脏性猝死(SCD)㊂药物治疗目前主要采用β受体阻滞剂滴定疗法达到最大药物耐受剂量以及负性肌力药物苯唑林以改善症状[3],但有回顾性研究指出19.4%的病人药物治疗无效[4]㊂非药物治疗的文献十分有限,手术治疗缓解右心室流出道梗阻是主要方法,但手术方式及疗效有待研究[3]㊂研究显示,83.3%的SRVHCM病人经过如肥大肌束切除㊁流出道支架置入㊁室间隔酒精消融等手术治疗,可改善症状,但部分病人症状缓解不佳,即使手术成功,病人也面临很高的SCD风险[2]㊂对于此病中医未见报道㊂因SRVHCM引起的心力衰竭,中医根据临床症状不同,可归属于 心悸 喘证 水肿 心力衰竭 等范畴[7]㊂心力衰竭早期主要表现为心气心阳及肺气亏虚,日久血行不利,导致血瘀停滞;中后期出现脾肾阳虚,膀胱气化不利,进而水湿泛滥,同时血水同源, 血不利则为水 ㊂因此,陈可冀院士概括心力衰竭的中医病机为 虚㊁瘀㊁水 [8]㊂此外,HCM病理发现心壁内小动脉常见结构不良改变和狭窄[9],这又与中医的 瘀 相吻合㊂病人神疲㊁乏力㊁气短㊁大便溏㊁尺脉沉弱为气虚之象,胸闷㊁苔白滑㊁寸脉弦滑㊁舌下络脉色紫并迂曲为痰瘀互结㊁水饮内停之象,属气虚痰瘀之证㊂心力方为陈可冀院士多年治疗心力衰竭积累所得的经验方,方中红参大补元气;‘诸病源候论“云: 血之在身,随气而行,常无停积㊂ 血之运行,听命于气;生北芪补脾肺之气,可固表固中,炙北芪补气升阳㊂三药合用,共奏益气之效,改善心功能㊂‘临证指南医案㊃喘“云: 在肺为实,在肾为虚㊂ 故加山萸肉,强阴益精,纳气归元,使 气之根本 得固㊂莪术,‘素问㊃至真要大论“记载 坚者削之 行破血祛瘀通络㊁消除癌瘕积聚,以助利水之功,通过活血以改善心肌缺血;‘金匮要略㊃水气病脉证并治第十四“云: 血不利则为水 ,方中的车前草化痰利水,宣肺平喘,缓解气喘同时利水以消痰饮;以上诸药共奏益气活血,化痰祛瘀利水之效㊂右心室功能障碍与肺动脉高压的程度相关, PASP下降提示右心室功能障碍好转[5]㊂PASP还与左心室舒张功能有相关性,肺动脉压力随着左心充盈压升高而升高[10]㊂病人服用心力方后,复查PASP下降,提示心力方改善左心室舒张功能及右心室功能障碍[5]㊂临床上罕见这类梗阻性SRVHCM的高龄病人,其预后更差,临床症状易进行性加重,更易在早期发生心血管相关的死亡和事件[1]㊂中医根据临床症状辨证论治,改善心脏舒张功能,缓解症状,提高生活质量,为该病的治疗提供新思路㊂参考文献:[1] 闫丽荣,段福建,安硕研,等.重度右心室肥厚型心肌病的临床特点及预后研究[J ].中国循环杂志,2018,33(9):879-883.[2] DONG X Q,ZHANG D,QU Y,et al.Severe right ventricularhypertrophy in hypertrophic cardiomyopathy:serious symptoms,complex surgical procedures,and poor prognosis in Fuwai Hospital [J ].Anatolian Journal of Cardiology,2021,25(7):476-483.[3] WU X P,LI Y D,LYU X Z.Research progress on the rightventricular hypertrophic cardiomyopathy [J ].Chinese Journal of Cardiology,2018,46(12):1001-1004.[4] PAGOURELIAS E D,EFTHIMIADIS G K,PARCHARIDOU D G,et al.Prognostic value of right ventricular diastolic function indices in hypertrophic cardiomyopathy [J ].European Journal of Echocardiography,2011,12(11):809-817.[5] FINOCCHIARO G,KNOWLES J W,PAVLOVIC A,et al.Prevalenceand clinical correlates of right ventricular dysfunction in patients with hypertrophic cardiomyopathy [J ].The American Journal ofCardiology,2014,113(2):361-367.[6] MARON B J,CASEY S A,CHAN R H,et al.Independentassessment of the European society of cardiology sudden death risk model for hypertrophic cardiomyopathy [J ].The American Journal of Cardiology,2015,116(5):757-764.[7] 罗斌玉,于兆欣,冯晓敬.肥厚型心肌病中医辨证论治[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2020,18(20):3499-3501.[8] 李立志.陈可冀治疗充血性心力衰竭经验[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2006,4(2):136-138.[9] 国家心血管病中心心肌病专科联盟,中国医疗保健国际交流促进会心血管病精准医学分会, 中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023 专家组.中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023[J ].中国循环杂志,2023,38(1):1-33.[10] 赵春晓.超声心动图评价年龄对健康人肺动脉收缩压和左室舒张功能的影响[D ].南昌:南昌大学,2013.(收稿日期:2023-11-12)(本文编辑王丽)3例以不同症状慢性起病的自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形细胞病临床特点分析高 雅,郭彤彤,李海婷,杜晓萍,王 琼,王慧芳摘要 目的:探讨以不同症状慢性起病的自身免疫性胶质纤维酸性蛋白(GFAP )星形细胞病的临床特点㊂方法:回顾性分析2021年7月1日 2022年6月1日山西医科大学第一医院收治并确诊的3例自身免疫性GFAP 星形细胞病病人的临床表现㊁实验室检查㊁影像学检查㊁神经电生理检查及治疗转归等资料㊂结果:3例病人年龄分别为17,41,47岁,男女比例为2ʒ1㊂2例病人(病例1,3)有感冒样前驱症状㊂起病症状多样,表现为双下肢无力,发作性抽搐,以及排尿困难伴尿潴留㊂3例病人均为慢性病程,症状进行性加重㊂脑脊液分析发现1例病人(病例3)脑脊液压力增高(250mmH 2O ),2例病人(病例1,3)蛋白增高㊂2例病人(病例2,3)脑电图监测提示慢波活动㊂头颅和脊髓强化磁共振成像(MRI )检查发现2例病人(病例1,2)出现脑室旁放射状异常信号影,1例病人(病例2)出现双侧海马信号增高,1例病人(病例3)脊髓斑片信号影㊂自身免疫性脑炎和副肿瘤抗体谱检测提示血和脑脊液中GFAP 抗体阳性㊂3例病人肿瘤筛查未见异常㊂所有病人均满足自身免疫性GFAP 星形细胞病的诊断,治疗方面给予糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗,随访4~12个月(平均7个月),2例病人(病例2,3)症状完全消失,复查MRI 病灶缩小,血和脑脊液中GFAP抗体滴度下降或转阴,1例病人(病例1)症状亦有不同程度缓解,但遗留双下肢疼痛㊂随访过程中3例病人均未出现疾病复发㊂结论:自身免疫性GFAP 星形细胞病可慢性起病,症状复杂多样㊂临床中对于可疑中枢神经系统自身免疫性疾病需完善GFAP 抗体检测,警惕自身免疫性GFAP 星形细胞病的可能㊂关键词 自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形细胞病;慢性起病;胶质纤维酸性蛋白;临床特点;免疫治疗d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2024.07.036 自身免疫性胶质纤维酸性蛋白(GFAP )星形细胞病是一种中枢神经系统的自身免疫性疾病,在2016年被Fang 等[1]提出㊂其临床特征主要为脑膜炎㊁脑炎㊁脊髓炎和视乳头炎或上述炎症的组合,通常伴有卵巢作者单位 山西医科大学(太原030001)通讯作者 王慧芳,E -mail :***************引用信息 高雅,郭彤彤,李海婷,等.3例以不同症状慢性起病的自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形细胞病临床特点分析[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(7):1341-1344.畸胎瘤[2]㊂既往研究报道该病常以急性或亚急性起病[1-3],慢性起病极为罕见㊂本研究介绍了在临床实践中所诊断的3例以慢性起病且起病形式多样的自身免疫性GFAP 星形细胞病病人的临床特征,旨在提示临床医师不能忽视以慢性起病的自身免疫性疾病,以及增加对自身免疫性GFAP 星形细胞病临床表型多样性的认识㊂1 资料与方法1.1 对象回顾性分析2021年7月1日 2022年6月1日由。
56道病例分析
1病历分析例题－右额颞急性硬膜外血肿［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。
体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。
头颅平片提示：右额颞线形骨折。
遂将患者急诊留观。
在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。
体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。
左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。
［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右额颞急性硬膜外血肿(二)诊断依据1. 有明确的外伤史2.有典型的中间清醒期3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5分)1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术2右髋关节后脱位［病例摘要］男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。
遂来院诊治。
患者身体素健。
无特殊疾病，无特殊嗜好。
检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。
骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。
各项活动均受限。
右大粗隆上移。
右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。
［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右髋关节后脱位(二)诊断依据1. 典型的受伤机制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5分)1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查(4分)右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则(3分)1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定3右肱骨髁上骨折［病例摘要］女性，6岁。
中药治疗中风后遗症典型病例
中药治疗中风后遗症典型病例中风是由多种因素引起的老年人脑部血流减慢，血液粘稠度增加，脑血栓逐渐形成，阻塞血管，致使脑部瘀血、水肿压迫脑神经，大脑中枢功能失常。
中风患者表现为突然语言障碍、流涎、半身活动不利。
临床用中药治疗中风后遗症取得良好疗效，现介绍如下。
一、临床资料共治78例患者，男性41例，女性37例；发病年龄50～95岁；病程最短者1个月，最长者半年。
多数患者在做此治疗前应用过青霉素类抗生素及丹参、参麦等针剂输液治疗过，病情没有彻底根治。
中医辨证属瘀血阻络型。
二、治疗方法处方：白术、防风、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川芎、桔梗各10克，当归、生地各12克，黄芪15克，牛膝、甘草各5克。
用法：方煎三道，药汤混合均匀，早、中、晚各一次温服。
三、治疗效果痊愈：用药三天后，流涎减少，语言逐渐恢复清晰，四肢活动有力，功能逐渐增强。
9付为1个疗程，间断隔日服用，15—90付长短期不等地服用，用药后可恢复正常功能，生活能自理者24例，占30．8％。
好转：症状改善，但不能下床活动，生活不能自理，指力增加，语言清晰，流涎消失者53例，占 69．2％c，无效：用药9付，间断服药1 月后症状、体征无明显改善者无1 例。
四、典型病例郭某，女，81岁。
两周前早晨起床突然晕倒。
CT检查提示：右侧脑室梗阻。
住院两周好转出院。
查体：舌暗红少苔，脉涩。
口歪流涎仍存，左侧上下活动能力差。
肌力级。
处方：黄芪20克，白术、防风、川芎、桃仁、赤芍、枳壳、柴胡、桔梗各12克，生地、当归15克，红花8克，全蝎6克，甘草5克。
间断隔日服9付后症状基本消失。
心内科病例讨论
病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥病例2胸闷、气短、浮肿病例3头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿病例4咳嗽、咳痰，呼吸困难病例5呼吸困难、咳嗽、咯血病例6发作性胸痛、胸闷病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥于××，男性，48岁。
主诉：阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。
现病史：患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，围约手掌大小，休息后约3～5分钟左右疼痛逐渐缓解。
此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。
20天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20余分钟后症状缓解。
此后发作次数较前频繁。
10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。
醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。
病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。
既往史高血压病史8年，血压最高达145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停用降压药物，血压维持在130/80mmHg左右。
“腔隙性脑梗塞”病史8个月。
“甲状腺功能减退症”病史8个月（具体治疗不详）。
否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。
体格检查T 36.8℃；Bp：右上肢125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。
R 18次/分；P 76次/分。
口唇无发绀，颈静脉无怒，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中线0.5cm，心率76次/分，节律规则，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。
辨证论治病例分析
中医辩病辩证依据1、女，40岁，心悸时作2年余。
患者近2年来时常心悸，伴神疲乏力，头晕，视目昏花，多梦而夜寐不酣，饮食尚可，大小便未见异常。
为明确诊断，前来就诊。
既往有月经过多史。
查体：T：36.5℃，P：80次／分，R：18次／分，BP：110／80mmHg。
神志清，精神尚可，营养适中，形体偏瘦，面色苍白，唇甲色淡，心肺检查(-)，肝脾肋下未触及，腹平软，无压痛，肠鸣音4次/分，周身皮肤无出血点，生理反射未见异常，病理反射未引出，舌质淡红，脉细弱。
实验室检查：血常规：红细胞计数3.1×1012/L，血红蛋白80g／L，红细胞比积40％，网织红细胞计数1.2％，血小板计数218×109/L。
血清铁蛋白10ng／ml，血清铁7.74μmol/L。
肝脾超声波(-)。
心电图：正常。
辨病辨证依据：心主血脉，其华在面，血虚则面色不华；气血亏虚，血不养心，则心悸、心慌，夜寐多梦；气血不足，不能上荣于头目，故头晕、视目昏花，神疲乏力；舌为心苗，心主血脉，心血不足，故舌质淡红，脉象细弱。
西医诊断依据：1．月经量多，头晕心慌，视物眼花，倦怠乏力半年。
2．查体：贫血貌，肝脾肋下未及，周身皮肤无出血点。
3．实验室检查：血红蛋白、红细胞及红细胞比积降低。
血清铁蛋白及血清铁降低。
网织红细胞及血小板正常。
入院诊断：中医诊断：心悸（心血不足）西医诊断：缺铁性贫血治法：益气补血，养心安神。
方药：归脾汤加减。
党参15g 黄芪12g 白术12g 甘草6g当归12g 龙眼肉9g酸枣仁9g 茯神9g远志6g 木香9g服法：三剂，水煎服。
日一剂，早晚分服。
2、男，40岁，胸闷痛反复发作3年，加重2天。
患者近3年来，反复发作性胸部疼痛、胸闷不适。
昨日因高兴，过量饮食而诱发胸部疼痛，疼痛剧烈，胸闷如窒，痛引肩背，表情焦虑，同时伴有气喘短促，肢体沉重，休息5分钟后可缓解。
病人形体肥胖，痰多，平素喜嗜食肥甘厚味。
查体：T：36.7℃，P：115次/分，R：23次／分，BP：120／80mmHg，舌淡，苔浊腻，脉滑。
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• 现病史：患者2012年1月27日受凉后出现发热、头痛、头 晕，服板蓝根后，症状稍有缓解，清晨5时左右，无明显 诱因出现胸闷、气喘，伴心慌，无咳嗽咳痰胸痛等不适， 入我院急诊查BP150/96mmHg，HR140bpm，结合病史考虑 急性左心衰竭，予多索茶碱0.3、托拉塞米10mg、丹红 40ml静滴，速尿40mg、西地兰0.2、地塞米松20mg静推治 疗后收入院。
烟酒、过敏史、家族史
• 否认吸烟、饮酒史 • 否认药物、食物过敏史 • 否认家族心血管病史
既往病史、现病史
• 既往史：有心脏病史（具体不详），曾于2010年6月于武 汉广州军区陆军总医院行双腔起搏器植入史，之后出现房 颤，曾发作急性左心衰2次，有冠心病史，否认高血压、 糖尿病病史，否认其他病史。
用药半年后EF升至48%
芪苈强心胶囊用药体会
•
随着近代对心力衰竭机制研究的不断深入，
心力衰竭的西医治疗已经从短期纠正血流动力学异常Βιβλιοθήκη 逐步转变为长期地调控神经体液乃至试图
逆转心肌异常着手，强心、利尿、扩血管这一经
典心衰常规治疗已更新为“ACEI、利尿剂、β受体
阻滞剂的联合应用，并用或不用地高辛。目前认
“我的病例我分享”
临床典型病例征集
心力衰竭治疗体会
专家姓名：吴斌
湖北省中医院
目录（根据观察表建议项目，可自行删减）
人口学资料 烟酒、过敏史、家族史 既往病史、现病史 目前合并用药 症状评价 各种检查 临床诊断 治疗经过 治疗结果：症状评价、各种检查 治疗体会
芪苈强心用药3月后症状评价
• Lee氏评分 • 呼吸困难：轻度劳力型呼吸困难---1分 • 气短：无气短---0分 • 乏力：可进行日常工作及活动---1分 • 肺部啰音：无---0分 • 浮肿：无---0分 • 肝大：无---0分 • 颈静脉：无异常---0分 • 胸片：无异常---0分 • 总评分2分，疾病分级：轻度 • 实验室结果复查： • 白细胞计数5.97*10`9/L 中性粒比值49.44% 肌钙蛋白Ⅰ 0.05ng/mL ALT
2019/12/8
芪苈强心胶囊用药前症状评价
• 根据Lee氏评分结果如下 • 呼吸困难：休息时即有呼吸困难，有夜间阵发性呼吸困难与端坐呼吸-
--4分 • 气短：不活动亦感气短---3分 • 乏力：精神气力严重疲乏，难以坚持日常活动---4分 • 肺部啰音：双肺满布干啰音与湿啰音---3分 • 浮肿：双下肢浮肿（+）---1分 • 肝大：无---0分 • 颈静脉：无异常---0分 • 胸片：肺水肿并右侧胸腔积液---3分 • 总评分18分，疾病分级：重度
为短期的强心、利尿、扩血管可以迅速缓解呼吸
困难、水肿等症状，提高心功能；而长期ACEI、β
受体阻滞剂治疗则有利于降低心衰的病死率。
•
虽然，西医治疗心衰已取得可喜的进展，但依旧
存在许多问题，亟待解决。归纳如下：1、不能完全改
善症状：心衰患者除气促、肢肿等症状外，常伴有心
悸、咳嗽、咯痰、口渴、失眠、纳差、腹胀、怕冷等
NT-proBNP入院高达3644
临床诊断
• 中医诊断：喘证 正虚喘脱
• 西医诊断：1、冠心病 起搏器植入术后 心 房纤颤 急性左心衰竭
•
2、肺部感染
治疗经过
• 入院后完善相关检查，予以抗感染、解 痉平喘、强心利尿、控制心室率、抗血小 板、改善循环、营养心肌及芪苈强心胶囊 等对症支持治疗后，患者症状缓解，Lee氏 评分下降90%，实验室检查指标改善。
入院查体
• T 36.5℃，P 100次/分，R 24次/分，Bp 128/85 mmHg。神清， 精神差，双侧扁桃 体不大，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未 及肿大，双肺可闻及湿啰音。心界向左下 扩大，HR100次/分，律不齐，心尖部闻及 II/6Gsm，吹风样，柔和，无传导。腹软， 全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双 肾区无叩痛，双下肢中度凹陷性水肿，四 肢无活动障碍，病理征未引出。
人口学资料
• 患者，张秀兰，女，72岁，体重60kg。 • 心衰年限3年，心功能Ⅲ~Ⅳ级 • HR100bpm BP 128/85mmHg • BNP 3644μg/L LVEF % （入院时平车推入
未查，治疗后42 %） • 心界扩大 肝颈静脉返流征 （-）双下肢水
肿 • 合并房颤、冠心病，无心血管家族史。
• 芪苈强心胶囊用药前中医症候
• 精神不振，两目乏神，面色晦暗无华 ，倦怠乏力，少气懒言，呼吸困难， 短促急迫，但坐而不得平卧，下肢浮 肿，按之凹痕易平复，自觉心慌胸闷 ，纳差，二便可，舌质暗，胖大舌， 苔厚，脉细。
芪苈强心胶囊用药前各种检查
• ECG：Q-T间期 550ms • 血常规：血红蛋白123g/L 红细胞计数3.75*10`12/L 白细
15U/L AST 21U/L
• 心脏超声：左室射血分数 42% 左室舒张功能减低 左心增大
• 胸片：心影增大，余无明显异常
用药3个月后EF升至42%
2019/12/8
用药3月后中医症候变化
• 精神良好，神志清楚，面色红润，呼吸平 稳，姿态随意自然协调，下肢不肿，自诉 无心慌胸闷，纳可，二便可，舌质淡红， 舌体稍胖大，苔薄白，脉略细。
入院两周后检查结果
2019/12/8
2019/12/8
目前合并用药
患者出院后定期随访出现低血压、全身乏力、 恶心呕吐等消化系统症状，因此目前用药为 • 雅施达片 4mg po Qd（已停服） • 倍他乐克片 6.25mg po Bid （已停服） • 地高辛片 0.125mg po Qd （已停服） • 螺内酯片 20mg po Qd （已停服） • 速尿片 20mg po Qd （已停服） • 芪苈强心胶囊 4粒 po Tid