一例脊髓损伤患者的护理查房

主诉： 外伤后致四肢活3 坐副驾驶位置因汽车 突然加速，颈部后仰 随即感到四肢无力伴 感觉障碍，行脊椎MRI 提示C2-5颈髓水肿， 伴少量出血，4月29日 在省人民医院行“颈 椎螺钉内固定术+椎管 扩大减压术”。术后 行高压氧、 理疗、针灸等治疗 理疗、针灸等治疗 2015-6-11 患者因呼吸困难 心慌不适再次住 进江苏省人民医 院，CT提示肺部 感染，予抗感染 治疗后病情好转 2015-6-29 患者为求进一 步康复入住我 科行康复治疗.
护理目标和措施
三、体位性低血压：与患者脊髓损伤和突然体位改变有关 预期目标：减少体位性低血压的发生 护理措施： 1、被动活动四肢，促进静脉血向心回流。穿戴腰围，增加腹 压。穿戴弹力袜，促进静脉回心量。 2、从平卧位慢慢过渡到摇高床头及斜床站立训练，可由5 度 开始，时间5-30分钟。根据患者适应情况，以后慢慢增加度数 如15度、30度、45度、60度，直到达到斜床站立床90度30分钟。 并监测不同体位的血压。 3、根据患者血压监测情况，避开上午低血压时摇高床头和站 立床，并将患者的气压治疗调整到上午做。4、指导患者和陪 护如摇高床头后头晕、心慌、出冷汗等不适及时放平病床，并 报告给当班工作人员。
护理诊断
9、潜在并发症肺部感染：与患者长期卧床，脊髓损伤后膈肌 无力有关 10、潜在并发症深静脉血栓：与患者长期卧床，脊髓损伤后膈 肌无力有关 11、潜在并发症感染：与长期留置导尿管和PICC导管有关 12、有废用综合症的危险：脊髓损伤后肢体感觉活动减退有 关
护理目标和措施
一、神经源性膀胱：与脊髓损伤有关 预期目标：患者住院期间根据患者情况行间歇导尿，促进膀胱 功能恢复。 护理措施： 1、指导患者多饮水，控制泌尿系感染。 2、行膀胱容量测定，自身尿液膀胱容量测定700ml 。 3、拔除留置尿管进行间歇导尿。（后因患者泌尿系感染、妻 子腰椎手术后不能配合，经过与患者和家属沟通，暂时不执行 间歇导尿，给予重新留置导尿管。指导患者多饮水，定期检查 尿常规。
护理目标和措施
十一、潜在并发症感染：与长期留置导尿管和PICC导管有关 预期目标：患者无泌尿系和PICC导管感染 护理措施： 1、评估病人受感染的症状和体征，如体温升高、尿液的性状、 颜色 2、注意会阴部皮肤的清洁卫生，每日两次以上的清洗。 3、指导患者多饮水。 4、定期更换尿管。 5、观察尿液的颜色和尿夜中有无沉渣、絮状物等，并及时报 告医生。 6、每日测量PICC管外漏端长度，定期对PICC置管处皮肤进行 换药。
既往史
既往史： 胆囊炎病史两年 痛风病史三年
过敏史： 青霉素过敏史
家族史：无 输血史：无
2、入院护理评估
入院评估
一般护理评估：
心理社会评：
患者存在焦虑问题和一 定程度的住院顾虑（ 费用、自理和角色改变）
神志清,T:36.5 ℃ P：61次/分 R：19次/分 BP：130/76mmHg 专科护理评估： SPO2:94% 双侧C6-8轻触觉消失 右臂PICC置管 双侧C8以下肌力0级 留置导尿管 ADL评分：5分（进食） 双足跟右约2*2cm压疮 球肛门反射（+）
护理目标和措施
十二、有废用综合症的危险：脊髓损伤后肢体感觉活动减退有 关 预期目标：患者关节变形和肌肉萎缩进展程度减慢 护理措施： 1、向患者和家属讲解活动对患者的重要性，帮助和指导家属 给病人做被动肢体按摩。 2、与病人和家属共同制定活动计划，鼓励患者自己做些力所 能及的活动。 3、给病人经行肢体的被动按摩和被动的关节活动，防止肌肉 萎缩和关节僵硬。 4、注意对病人的保护，清除活动范围内的障碍物，防止活动 时撞伤。
讨论
自主神经反射亢进的护理？
护理目标和措施
四、焦虑：与担心疾病愈后和生活不能自理有关 预期目标：患者能够采取有效的方法克服焦虑 护理措施： 1、评估和记录患者焦虑的程度和引起焦虑的原因。 2、向患者讲解脊髓损伤发生的原因和转归，加强病人对疾病 的认识，让患者面对现实。 3、鼓励患者与同病种的病友多沟通交流。 4、加强患者ADL功能训练。
护理目标和措施
二、神经源性直肠：与脊髓损伤、卧床活动减少有关 预期目标：患者能够建立定时排便的习惯 护理措施： 1、指导其晨起后先喝杯温水以促进肠蠕动，饮食定时定量， 适当多吃富含纤维素的蔬菜水果。 2、建立规律的排便习惯。饭后半小时取左侧卧位或坐 位进行 腹部按摩，由右向左，顺着结肠的方向按摩，养成定时排便的 习惯；或使用开塞露注入肛门约4-5cm，确保开塞露在肛门内 至少停留5min，协助排便。
一例脊髓损伤患者护理查房
脊髓损伤护理查房
基本情况介绍 入院护理评估 主要护理诊断 护理目标措施 康复效果评价

1、基本情况介绍
26床 姓名：王X福 性别：男 年龄：51岁
入院诊断： 颈髓损伤(C4-5、B级） 颈椎间盘突出术后 神经源性膀胱
入院日期： 2015年6月29日 入院方式：平车推送
护理评价
1、由于患者目前不具备自己间导的能力和家属腰椎手术等原 因，出院时留置导尿管。 2、患者大便隔日一次，需要开塞露辅助。 3、患者体温已恢复正常。 4、由于住院时间较短，ADL未见明显提高。 5、体位性低血压较入院时缓解，摇高床头45度，无低血压症 状发生。 6、住院期间患者情绪稳定，配合治疗。 7、住院期间未发生意外受伤、无感染（肺部、泌尿系、 PICC）、下肢深静脉血栓等，皮肤完整无破损。
护理目标和措施
七、有皮肤完整性受损的危险：与脊髓损伤后长期卧床和皮肤 感觉功能减退有关
预期目标:住院期间不发生压疮，或者发生了能及时处理。 护理措施： 1、定时翻身，及时观察。 2、保持床单位整洁、干净、干燥无屑。 3、加强营养，增强抵抗力。 4、勤换衣被。
护理目标和措施
八、有受伤的危险：与患者行动不便，感觉障碍有关 护理目标：住院期间无烫伤、坠床和跌倒的发生 护理措施： 1、给予患者及家属安全宣教，指导患者卧床休息时固定好床 栏， 转移时需要1-2人帮助。 2、翻身训练、轮椅训练时注意活动强 度、幅度及时间。 3、喝水、洗澡时注意水温，以防烫伤。床头 放置防跌倒、防 坠床、防烫伤标志。在病人入院时签防跌倒、放烫伤等告知书。
护理目标和措施
五、体温升高：可能与泌尿系感染、吹空调受凉、高位截瘫自 身体温调节失调有关 预期目标:体温恢复正常 护理措施： 1、经行尿液和血液化验检查，找出发烧原因。 2、指导患者多饮温水，保持皮肤干燥，防止受凉。出汗时及 时擦干并更换汗湿的衣服和床单。 3、根据天气变化及时增减衣物。 4、注意病室温度适宜，一般保持在25℃，不要过凉或过热。 每日早晚开门窗通风各半小时。
入院检查结果
血尿化验： 尿常规：WBC3+ RBC1+ 蛋白质1+ B超： 膀胱结石 慢性胆囊炎 其余检查结果正常
护理诊断
1、神经源性膀胱：与脊髓损伤有 2、神经源性直肠：与脊髓损伤、卧床活动减少有关 3、体位性低血压：与患者脊髓损伤和突然体位改变有关 4、焦虑：与担心疾病愈后和生活不能自理有关 5、体温升高：可能与泌尿系感染、吹空调受凉、高位截瘫自 身体温调节失调有关 6、自理能力障碍：与脊髓损伤后躯体和四肢活动感觉障碍有 关 7、有皮肤完整性受损的危险：与脊髓损伤后长期卧床和皮肤 感觉功能减退有关 8、有受伤的危险：与患者行动不便，感觉障碍有关
护理目标和措施
六、自理能力障碍：与脊髓损伤后躯体和四肢功能障碍有关 预期目标：病人能驱动电动轮椅和佩戴辅助器具吃饭。 护理措施： 1、评估患者活动能力后与患者及家属一起制定护理计划。 2、和家属一起协助病人完成日常生活：吃法、穿衣、洗漱、 如厕等。 3、向患者和家属传播康复理念，鼓励患者能做的事情自己做， 同时给予家属支持和指导。
护理目标和措施
九、潜在并发症肺部感染：与患者长期卧床，脊髓损伤后膈肌 无力有关 预期目标：住院期间无肺部感染发生 护理措施： 1、指导训练缩唇呼吸与腹式呼吸联合应用，吹气球练习；鼓 励其多饮水。 2、指导有效咳嗽和翻身拍背。 3、进食时注意体位和姿势，防止误吸。
护理目标和措施
十、潜在并发症深静脉血栓：与患者长期卧床，脊髓损伤后膈 肌无力有关 预期目标：患者住院期间不发生深静脉血栓或者发生后能及时 处理 护理措施： 1、 平时注意下肢活动（被动运动）。 2、促进血液回流：使用弹力袜或弹力绷带。 3、密切观查下肢肿胀和血运情况。 4、保护下肢血管，不在瘫痪肢体输液和抽血等治疗。 5、经行气压等治疗前一定要行双下肢彩超排除深静脉血栓后方 可执行。