神经系统概述——脊神经（1）

神经系统概述——脊神经（1）
脊神经都是从脊髓发出的神经纤维。

由前根发出的运动根与后根发出的感觉根合并以后称为脊神经。

后根发出后有一个膨大，叫“脊神经节”；是假单极神经元（感觉神经元）的一级换元站。

脊神经发出后分成前支、后支、脊膜支和交通支。

而由前支组成的颈丛、臂丛、腰丛、骶丛和胸神经是我们做运动康复的朋友们主要学习的部分。

脊髓阶段有31个，神经根也有31对：颈部脊神经（C1~C8）；胸部脊神经（T1~T12）；腰部脊神经（L1~L5）；骶骨阶段脊神经（S1~S5）和一对尾神经（Co1）。

脊神经含有的四种纤维是躯体感觉纤维、躯体运动纤维、内脏感觉纤维和内脏运动纤维。

其中，C5~T1神经根支配上肢；T12~S4支配下肢。

脊髓和神经根的病变，常引起相应阶段的症状和体征。

临床上根据不同阶段脊髓或神经根损伤的临床表现，可确定神经损伤平面。

无论脊髓损伤或神经根损伤，均可出现相应阶段的肌力、感觉和反射异常。

无论脊髓损伤还是神经根损伤，均可出现相应阶段的肌力、感觉和反射异常。

全面系统的进行神经损伤评估要掌握神经支配的皮节区和肌节区。

由单一脊髓节段支配的皮肤感觉区域称为“皮节区”；由单一脊髓节段支配的肌群称为“肌节区”。

在学习之前，我们先了解什么是肌力的参考评估以及牵张反射的概念。

肌力是肌肉在主动收缩时候的力量。

神经根压迫可能导致肌力减退，其程度可根据美国国家小儿麻痹基金会（the National Foundation of Infantile Paralysts,Inc.）制定的肌力分级标准进行参考评估。

牵张反射是指肌肉受到牵拉时，能反射性的引起同一块肌肉的收缩，进行自我保护的这一过程被称为“牵张反射”。

牵张反射的结构基础是反射弧。

反射是对刺激的非随意反应，取决于反应性神经回路，即反射弧。

反射弧是由五个部分组成，包含：感受器（如骨骼肌的肌梭）、传入神经、神经中枢、传出神经和效应器（接收信息，产生反应的器官）。

我们举“膝跳反射”为例，受试者抬起受试腿放在另一条腿上，当敲打受试腿膝盖下方的韧带时，受试腿会迅速抬起，这个现象就是膝跳反射现象。

当膝盖下方韧带受到敲打时，连接韧带的肌肉受到牵拉，肌梭感受器把信息经过传入神经传至神经中枢脊髓后角中，再传至前角运动神经元，经传出神经再传至同一块肌肉（效应器）形成收缩反应，以避免损伤。

膝跳反射是一种最简单的反射类型，它直接受低级中枢控制，但也会受高级中枢调配。

大脑中枢在有意识的情况下也可抑制这种膝跳
的反射。

脊神经的前根和后根分别由脊髓的前角、后角发出后就形成了神经丛，经过向肢体走行以后又分成多个神经分支，支配皮节区和肌节区。

皮节区是将躯体感觉信息传入中枢神经系统的感觉支的支配区；而肌节区是由中枢神经系统发出的运动支配信息，因此肌节区是运动支支配区。

我们从图中可以清晰地看到各个神经根支配的皮节区域。

相邻的皮节之间有很大部分的重叠，因此，单个神经根病变通常导致感觉减弱，而不会出现相对应皮节的感觉完全丧失。

神经纤维发出的分支很多，前支形成了颈丛、臂丛、腰骶丛。

我们学习主要的神经丛和分支，以了解脊神经外周神经的分布情况。

脊髓的两个膨大，颈膨大和腰骶膨大。

颈膨大发出臂神经丛支配上肢；腰骶膨大发出腰骶神经丛支配下肢。

颈丛是由C1，C2，C3，C4，C5及舌下神经的前支神经纤维组成；主要支配颈部肌肉。

颈丛位于胸锁乳突肌上部深面。

颈丛有两个分支：皮支和膈神经。

皮支由胸锁乳突肌的中点发出了枕小神经、耳大神经、颈横神经及锁骨上神经。

膈神经是混合性神经，由胸锁乳突肌中点发出，进入胸廓上口，贴着心包的两侧下行至膈肌。

膈神经既支配心包和胸膜的感觉，又支配膈肌的运动。

如膈神经受到刺激，会导致不停地呃逆。

臂丛是由来自C5，C6，C7，C8和T1的前支神经纤维组成；臂丛从斜角肌间隙和腋窝穿出后分成外侧束、内侧束和后束从三个方向包裹住腋动脉后，再发出几个分支为：肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经和腋神经。

肌皮神经发自臂丛外侧束，向外斜穿喙肱肌，在肱二头肌与肱肌之间下行发出肌支支配肱二头肌、喙肱肌和肱肌。

其皮支在肘关节稍上方穿出深筋膜延续为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤。

肌皮神经损伤表现为支配肌肉功能丧失，上肢旋后屈曲无力；前
臂外侧感觉丧失；“翼状肩”体态。

由臂丛的外侧束和内侧束发出的神经纤维汇成正中神经后，在肱动脉外侧、浅层方向平行于分隔肱三头肌与前臂屈肌的肌间隔前方，朝前臂走行；经过上臂中部，向内由上方跨过肱动脉后，与其平行走形于其内侧，并在前臂近端穿过肱二头肌肌腱（膜性部分）。

正中神经的感觉神经纤维大多来自于外侧束C6和C7；而运动神经纤维大多来自于内侧束C8和T1。

正中神经并不支配上臂肌肉；支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的前臂大部分肌肉。

正中神经控制前臂旋前、屈腕、屈指（主要是拇指、食指、中指），以及对掌动作和拇指外展。

正中神经的感觉支配有桡侧2/3手掌以及四指半掌面的感觉支配（如下图）。

除皮肤感觉之外，正中神经还传导关节本体感觉和肌张
力的神经纤维，尤其在腕和肘的关节处。

损伤表现为屈手腕无力、受限；大鱼际平坦，对掌动作受限；“猿手”畸形。

尺神经是由臂丛的内侧束发出纤维，先穿过腋动脉和腋静脉之间到达腋窝，之后在肱二头肌内侧沟与肱动脉伴行到臂中部，继续向下走行进入肱骨内上髁后方的尺神经沟，再穿尺侧腕屈肌的起点到前臂前内侧部，到达前臂后伴随尺动脉向下走行在尺侧腕屈肌与指深屈肌之间，支配骨间肌。

尺神经主要来自于C8和T1的脊神经纤维组成；C7的脊神经纤维有可能也参与尺神经的组成。

尺神经主要负责手部和手指的精细运动。

支配尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧半；骨间肌以及小鱼际群等。

尺神经发出的三个感觉分支，支配手内侧1/3的感觉（如下图）。

根据尺神经的运动支配，如尺神经受损伤则表现为“爪形手”。

桡神经由臂丛的后束发出，在腋动脉的后方向下经过肱三头肌长头和内侧头之间，沿桡神经沟绕肱骨中段后面向下走形，在肱骨外上髁上方穿过外侧肌间隔到达肱桡肌和肱肌之间；再继续向下走形在肱肌与桡侧腕长伸肌之间，最后在肱骨外上髁前方分为浅支和深支两个终末支。

桡神经是由C5~C8是脊神经从腋窝发出的神经纤维组成。

桡神经支配臂部和前臂的后群肌肉的运动；臂部和前臂的后部，和手臂的皮肤的感觉。

桡神经损伤导致：皮肤感觉表现前臂后侧、手背桡侧半障碍；运动障碍为不能伸腕、伸指，抬前臂时呈“垂腕”姿态；前臂旋后能力不足，高位损伤时肱三头肌瘫痪，不能伸肘。

腋神经发自臂丛的后束，经过肱骨外髁颈，向后外支配三角肌和小圆肌；分布于肩部和臂外侧区上部的皮肤。

肱骨外髁颈骨折、肩关节脱位和使用腋仗不当时，易损伤腋神经。

腋神经损伤后主要表现为三角肌瘫痪，上肢不能外展，肩部失去圆隆状而成“方肩”形态。

肩部和臂外侧上部的皮肤感觉障碍。