前列腺癌的早期诊

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前列腺穿刺时机： 因前列腺穿刺出血影响影像学临床分期。 因此，前列腺穿刺活检应在MRI之后，在B 超等引导下进行。
• The past 过去前列腺穿刺活检经直肠指检引导下，发展 到应用直肠探头B超引导下穿刺活检。 1989年Hodge最先提出六分仪穿刺活检 （sextant biopsy），被广泛采用，成为标准的前 列腺穿刺活检方法。六点系统穿刺是在前列腺中 线两旁的两侧矢状面的基底部，中部和尖部作六 点穿刺，取出六块组织。 虽然sextant biopsy的前列腺癌检出率明显高于 直肠指检及B超引导的活检，但重作穿刺活检， 仍有15%~34%的假阴性率，主要是因为sextant biopsy的穿刺点尚嫌太少，尤其是外周带穿刺点 少所造成的，而前列腺癌80%发生于外周带。
前列腺癌声像图表现：1.前列腺癌的声像图分期： 可将前列腺癌分成Ⅰ期，Ⅱ期和Ⅲ期。2.早期前 列腺癌声像图（UA.UB期）通常为低回声结节， 位于外腺区；少数呈等回声或非均质性回声增强。 78%的结节边界模糊不清，较大的结节有包膜隆 起。腺体基本上左右对称或轻度不对称。CDI示 病变局部血流信号增加，但是并非特异表现。最 后诊断有赖于经直肠超声引导自动组织学活检病 理学检查。3.进展期前列腺声像图（UC期）：1） 前列腺各径增大，前后径增加更为突出。2）轮廓 外形，呈不规则隆起，包膜不完整，回声连续中 断，两侧常不对称。3）内部回声不均匀，病变部 位回声增强和减弱参差不齐，内外腺结构和境界 不清。4）临近器官受累。
CT在前列腺癌中主要用于向包膜外侵犯时 的诊断，如前列腺，精囊间脂肪消失，以 及向膀胱底侵犯，精囊角异常，淋巴结转 移和骨转移等中晚期表现的诊断，即只有 在前列腺癌中，晚期时CT可显示癌肿转移 情况，可有助于确定肿瘤分期。因此，CT 在前列腺癌的早期诊断中难有所作为。
磁共振成像（MRI） 磁共振成像（MRI）
大量资料说明，以PSA 0~4µg/L为正常值来作为前 列腺癌的筛选诊断，尚有不 足之处。为提高血清PSA的 特异性，改善PSA的早期诊 断能力的措施：
• ⑴ 以年龄调整参考值范围的上限。随 着年龄的增长，前列腺本身体积增大， 血清PSA也会相应升高。临床上常需 根据患者年龄调整PSA正常值上限。 40~49岁为1.5µg/L，50~59岁为 3.0µg/L，60~69岁为4.5µg/L，70~79 岁为5.5µg/L，=80岁为8.0µg/L。
• ⑸ cPSA是近年来开展的一种酶联免疫测定 项目（cPSA测定困难：半衰期较短，方法 学上难度大）。近年来的研究显示，cPSA 在鉴别BPH与前列腺癌的作用优于tPSA。 Miller等对于tPSA在2~20ng/ml之间的3006 作比较分析后指出：对于tPSA在中等水平 的患者，cPSA及c/tPSA可提供与tPSA及 f/tPSA相等甚至更好的预测前列腺癌的作用。 而cPSA比fPSA及tPSA稳定，受前列腺常 规检查影响小，cPSA检测更具有优越性， 所以cPSA可能会取代PSA。
• ⑵ PSA升高的速率（血清PSA水 平的年变化率：PSAV），高速增 长者（0.75µg/（L*y））为癌症。
• ⑶ PSA密度，即PSA浓度/超声测量的前列 腺体积，如PSA为4~10µg/L，单位体积的 前列腺癌组织，其PSA的分泌量是良好组 织的10倍，所以当血清PSA值超过一定体 积前列腺应有的PSA值上限时，即考虑为 前列腺癌。直肠指检阴性，但密度呈阳性， 则可能是前列腺癌;PSAD值越高，前列腺 癌的可能性越大。国内以0.15的PSAD值作 为鉴别BPH与Pca的界值，当PSAD大于界 值时，应警惕Pca的可能性，有必要作进一 步检查。
包膜 内部回声 左右对称 侵犯临近器官
虽然经直肠超声对前列腺癌的敏感性很高， 但特异性不高，对小于1cm的结节其显示率 较低（53%）。前列腺癌人群普查必须结 合指诊，前列腺特异性抗原（PSA）测定 和必要的引导活检术。
CT和MRI在前列腺癌诊断中的作用 CT和MRI在前列腺癌诊断中的作用
CT的分辨率高，钙化敏感，密度差异有限， 因前列腺癌病灶本身密度与正常腺体相似， 不能显示前列腺的周边带，中央带及移行 带，故诊断率较低，分期受限 。
目前对前列腺癌早期诊断非常有意义的检 查为经直肠前列腺B超检查。本检查为无创 伤性检查，直肠超声可清晰的显示前列腺 的微小变化，可确认直径为5毫米的病变， 是诊断前列腺癌的首选影像学检查。经直 肠超声检查癌的敏感性远高于直肠指检。 经直肠超声引导组织学活检更为临床可疑 早期癌患者提供病理诊断和鉴别诊断依据。
பைடு நூலகம்
目前检测前列腺癌的三种主要手段是： ·直肠指检（DRE）， 直肠指检（DRE）， ·血清前列腺特异抗原（PSA）的检测 血清前列腺特异抗原（PSA）的检测 ·直肠超声检查（TRUS）。 直肠超声检查（TRUS）。 前列腺癌的确诊要靠穿刺活检术。
直肠指检（DRE） 直肠指检（DRE）
前列腺癌早期，患者常无自觉症状，而大 多数在DRE时可发现异常。一般来说，前 列腺癌DRE表现为前列腺被膜不规则，可 触及石样坚硬的肿块。其大小不一，质地 也有很到差异，如为浸润较大或间变的病 灶也可能相当软。
前列腺癌的早期诊断
前列腺癌在欧美常见恶性肿瘤中居第二 位，而在美国居第一位，死亡率居第二位， 仅次于肺癌。在我国前列腺癌发病率相对 较低，但随着男性平均寿命的提高，临床 检查方法的改进，其发病率也逐渐提高， 成为危害老年男性健康的常见恶性肿瘤之 一。前列腺已居泌尿男性生殖系肿瘤的第 三位，前列腺癌早期治疗可能使患者获得 治愈，所以早期诊断和治疗对预后至关重 要。
• The future 虽然目前临床上前列腺活检的趋势是多 针穿刺及重复多次穿刺。但是将来，随着 引导系统（guiding systems）技术的进步， 穿刺点及穿刺次数将会减少。超声技术的 进步，如color Doppler,power Doppler,three-dimensional ultrasound的应 用，已提高了癌肿的检出率。有对比剂增 强的B超检查应用于临床，可大大强化多普 勒显像的诊断能力。
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• The present 随着六点穿刺的广泛开展，发现其活检的敏感 性和特异性还是比较低，所以近几年来推荐多针 穿刺（extended biopsy），大体积前列腺，更要 行多针穿刺，10针以上穿刺的诊断阳性率明显高 于10针以下，并不明显增加并发症，至于要穿刺 多少点及穿刺点应选择在什么部位最为合适，目 前尚无定论。 虽然多针穿刺活检可提高前列腺癌的检出率， 但仅一次穿刺活检，并不能保证漏诊而就不需要 再次活检。对临场上疑诊为前列腺癌，但首次穿 刺活检阴性的病人，推荐行再次活检，再次活检 包括移行带及前列腺外侧穿刺。
目前临床上PSA正常值为0~4µg/L，此值 对前列腺癌诊断的敏感性和特异性的报道 不一，国外资料，其敏感性为78.7%，特异 性为59.2%，假阳性率25%，而假阴性率可 达38%~48%，体积小的局限性前列腺癌， 其血清PSA可无升高，有25%~30%的前列 腺癌患者，其血清PSA值低于4.0µg/L，由 于BPH患者血清PSA也可升高，有20%的 BPH患者，其血清PSA值高于4.0µg/L。
前列腺穿刺活检术
前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠 的检查。 前列腺穿刺指征： ⑴直肠指检发现结节，任何PSA值。 ⑵PSA＞10ng/ml,任何f/tPSA和PSAD值。 ⑶PSA4~10ng/ml,f/tPSA异常或PSAD值异常。 ⑷PSA4~10ng/ml, f/tPSA和PSAD值正常，B超发 现前列腺低回声结节或/和MRI发现异常信号。
• ⑷ f-PSA和t-PSA的比例具有重要的诊断价 值。特别是当t-PSA在4.0~10.0µg/L时，血 清中f-PSA/t-PSA比值为0.16可作为前列腺 肥大和前列腺癌的鉴别临界点，比值＜0.16 前列腺癌的可能性较大。PSA浓度越高，fPSA/t-PSA比值越小，前列腺癌的可能性就 PSA/t-PSA 越大。临床上常用血清中f-PSA/t-PSA的比 值来鉴别良，恶性前列腺肿瘤。
正常情况下PSA被分泌入前列腺液或精 液中，以有活性的游离形式（f-PSA）存在， 血清中的PSA主要以结合形式（c-PSA）存 在，通常以f-PSA与c-PSA的和即总PSA （t-PSA）代表血清总的PSA水平。 血清PSA测定精确度性高，稳定，重复 性好，而且是无创的，有助于： • 早期发现前列腺癌 • 临床分期和预后的判断 • 监测前列腺癌的复发
MRI对前列腺癌的分期诊断价值较高，可达 82%~88%。但在临床应用中仍存在一些问题：1） MRI诊断前列腺癌是基于T2WI在前列腺高信号的 外围带内出现低信号区，位于中央带的前列腺癌 无法检出；2）外周带的炎症等亦可呈低信号，无 法与癌鉴别；3）前列腺癌患者经内分泌，放射， 3 冷冻等治疗后，其前列腺外周带信号减低，与癌 之间的对比减小甚至消失；4）穿刺活检后的出血 在T2WI亦可呈低信号，与癌不易鉴别；5）病灶 显示好坏与肿瘤部位有关，难于判断轻微的包膜 穿破(＜0.3mm),有时向膀胱轻度侵犯与前列腺增 生突入膀胱难于区分 。
PSA检测应在前列腺按摩后一周，直肠 指检，膀胱镜检查，导尿等操作48小时后， 射精24小时后，前列腺穿刺一个月后进行。 PSA检测时应无急性前列腺炎，尿储留等 疾病。另外持续服用5年还原酶抑制剂6个 月以上可使血清PSA水平回降低50%左右， 在判断血清PSA临床意义时应排除上述因 素的干扰。
经直肠超声检查（TRUS） 经直肠超声检查（TRUS）
表1 前列腺增生与前列腺癌的声像图比较
前列腺增生
好发部位 内腺与外腺 限于内腺
前列腺癌
外腺起源居多数
内腺呈圆形或椭圆形增 外腺病变使内腺受压变形， 大，外腺不同程度萎缩， 内外腺组织界限模糊不清 二者分界清楚 完整光滑；回声较强 均匀（慢性炎症除外） 一般对称 无，但可向膀胱凸出 表面隆起，不规则边缘界限 模糊不清 早期肿物回声弱，整个腺体 回声不均匀 不对称 侵犯精囊膀胱等
MRI近来还发展了新的技术,比如说 磁共振波谱检查(MRS),磁共振扩 散成像(DWI)可用来观察人体细胞 代谢变化的无创性技术。可以给前 列腺癌的诊断和治疗提供更敏感和 准确的信息。
比较起来:MRI优于直肠超声,直肠超声优 于CT。 经直肠超声（TURS）方便，定位准，对 液性，血管，腺体解剖显示清楚，是筛选 和引导活检首选方法，但是视野小，准确 度有限。
在所有前列腺癌的检查中，DRE是最简单 的方法，但它非常重要。特别是对无症状 的前列腺癌患者，认真，仔细的DRE对前 列腺癌的早期诊断和分期都有重要意义。 如前列腺癌能早期发现，及时治疗可以明 显提高生存率，降低癌转移的发生。因此 在没有更好的检测早期前列腺癌的方法之 前，50岁以上的男性，应每年进行一次 DRE。 值得强调的是，在早期诊断前列腺癌方面 仍有一定的局限性，检出者的癌变多已超 过前列腺包膜。
前列腺特异抗原（PSA） 前列腺特异抗原（PSA）
PSA是主要由前列腺上皮细胞产生的一种 蛋白分解酶。 • 正常人PSA主要存在于精液中，其浓度 （0.5~5.5g/L）约为血清（＜0.4µg/L）的 100万倍， • 每克前列腺癌组织可使血清中PSA升高 1.5µg/L， • 每克增生的前列腺组织可使血清中PSA升 高0.15µg/L。