外科学病例分析题

【病例分析题】

45岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在•上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。试提出患者诊断及鉴别诊断？为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查？答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、脉搏动，了解有无桡动脉损伤。

【病例分析】

1 . 35岁男性患者，人院前4小时自下，臀

部着地，伤后胸背部痛。查体显肿胀、压痛，

后突畸形，双下肢肌力为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31 °问：患者目前脊髓损伤程度？还需要哪些检查？主

要治疗方案是？

答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动

及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判断

脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。还需行CT扫描和（或）MRI检查，确定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤情

况。在此过程中因损伤未超过8小时，可用甲基强的松龙治

疗。患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。如推

管存在压迫，当为不完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、

融合固定。如确定为完全性脊髓损伤，目的是稳定脊柱、减

压已无很大意义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程

度时，手术方案按不全损伤处理。

2 . 40岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地，伤后上肢肌力

为0〜n级，下肢肌力为W级，括约肌功能正常。X线检查

无骨折，可见颈椎明显退变，该患者的诊断是什么？还需要

什么辅助检查？

答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。还要行颈椎

MRI检查明确是否有脊髓受压，如有则需手术减压治疗。骨

折常见的并发症有哪些？中示该诊断。

【病例分析】

男性，40岁，腰背痛3年，与气候无关，休息时症状减轻或

消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛

减轻。检查：腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力

增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。

答案：男性病人，40岁，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳

累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相当于棘

突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性

损伤的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使用腰围；

②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎

药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌

力量，注意搬抬时的姿势。

【病例分析】

1. 12岁女病人，发热（体温38 —39 C ）四天,

伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹

胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠

了解

桡动

3m咼处摔:胸背部明

O级,

鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么？简述治疗方案。答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。

2 .患者，男性，35岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热（体温38 C ）。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛（+ ），反跳痛（+ ），肌紧张

（+ ），以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余（一）。实验室及辅助检查：血常规WBC21.5 X09/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。

问题：

（4）

答案要点：

（1）

急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。

（2）诊断依据：

病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。

查体：全腹压痛（+ ），反跳痛（+ ），肌紧张

（+），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。

化验：血常规WBC21.5 X09/L、N80% ,

（3）鉴别诊断、

①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧

痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小

或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以

右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断

可能。

②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，

伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有

潜血或红细

胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可

除外此诊断可能。

③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左

上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体

征，血、尿淀粉酶升高， B

超、CT可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不

符。

④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹

阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛，可有腹膜

炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。B超可发现胆

囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不

符，可基本除外此诊断可能。必要时查 B

超。

（4 ）治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗

引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗。

【病例分析题】

1.女性，35岁：。有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，

进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。6小时前病人进食后

突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体

(1) 此病人的诊断是什么?

诊断依据？

鉴别诊断？

请你提出治疗计划？