护理不良事件成因分析
护理不良事件的原因分析及
护理不良事件的原因分析及改进措施护理不良事件的原因分析及改进措施摘要：护理不良事件是指在医疗过程中出现的与护理有关的意外事故或者不良后果。
本文通过对护理不良事件的原因分析，探讨了导致护理不良事件发生的主要因素，并提出了相应的改进措施，以期能够减少护理不良事件的发生，提高患者的安全和护理质量。
一、导致护理不良事件的原因1. 人员因素1.1 护理人员素质不高1.2 护理人员工作量过大1.3 护理人员疲劳导致疏漏2. 管理因素2.1 护理制度不完善2.2 护理工作流程不规范3. 设备因素3.1 护理设备维修不及时3.2 护理设备操作不当4. 病情因素4.1 患者病情复杂或危重4.2 患者不配合护理措施二、改进措施1. 提高护理人员素质1.1 加强护理人员的专业培训，提高技能水平和业务素质1.2 鼓励护理人员参加学术研讨会，增加专业知识和交流2. 合理分配工作量2.1 根据护理人员的实际情况，合理安排工作量，避免过度劳累2.2 建立健全的工作制度，确保护理人员有足够的休息时间3. 完善护理制度和流程3.1 建立完善的护理操作规范，明确护理工作的步骤和要求3.2 加强护理质量管理，定期进行护理工作的评估和监测4. 加强设备管理4.1 建立设备维修保养制度，定期检查和维修护理设备4.2 提供护理设备的标准操作手册，确保护理人员正确操作设备5. 提高患者合作度5.1 加强患者教育，提高患者对护理工作的理解和合作度5.2 建立有效的沟通机制，与患者及家属保持密切联系结论：通过对护理不良事件的原因分析，我们可以看出，护理不良事件是由于多种因素综合作用的结果。
在护理工作中，我们需要重视人员、管理、设备和病情等方面的因素，采取相应的改进措施，以提高护理质量，减少护理不良事件的发生。
只有这样，我们才能更好地保障患者的安全，提供优质的护理服务。
护理不良事件的原因分析及预防措施
护理不良事件的原因分析及预防措施护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件的管理是护理管理中重要组成部分。
现实工作中，发生护理差错与缺陷是难以杜绝的，护理管理者的工作应立足于尽量减少差错与缺陷的发生，防患于未然。
本文将对护理不良事件的原因进行分析，并提出相应的预防措施。
一、护理不良事件的原因分析1.查对制度不严：在实际护理工作中，查对制度不严是导致护理不良事件的主要原因之一。
具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。
只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
2.不严格执行医嘱：在护理工作中，不严格执行医嘱也是导致不良事件的重要原因。
表现在盲目执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。
3.个人能力欠缺：护理人员的专业能力不足也是导致护理不良事件的原因之一。
包括技术水平低、理论知识不足、临床经验不足等，这些因素都可能导致护理人员在面对突发情况时无法做出正确的判断和处理。
4.管理不善：管理不善体现在护理人员配置不足、工作环境不良、规章制度不完善等方面。
护理人员配置不足会导致工作压力大，容易发生疲劳和疏忽；工作环境不良会影响护理人员的工作效率和心情；规章制度不完善则可能导致护理人员在工作中没有明确的指引和约束。
5.缺乏良好的沟通能力：护理人员与患者、医生、其他护理人员之间的沟通能力不足，可能导致信息传递不准确、执行医嘱出现偏差、患者满意度下降等，进而引发不良事件。
护理不良事件原因分析及整改措施(精选)
护理不良事件原因分析及整改措施（精选）推荐不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。
2.用药错误、医嘱查对不到位，：原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。
未认真核对及书写唯一标识—手表带。
宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。
交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。
护士工作分心（工作压力，家庭压力）。
措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。
责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。
宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。
3.非计划性拔管，药液外渗原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。
对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。
2024年手术室护理不良事件案例成因分析年度报告
一、引言手术室是医疗机构中最关键的部门之一，负责各类手术的执行和患者的护理工作。
然而，近年来，手术室护理不良事件时有发生，给患者带来了不可挽回的损害和医疗机构的声誉受损。
本报告旨在对2024年手术室护理不良事件案例进行成因分析，为改善手术室护理工作提供有益的借鉴。
二、事件案例回顾2024年，医院手术室发生了多起手术室护理不良事件，涉及手术工具消毒不完全、操作不规范、器械混乱等问题，导致多名患者出现感染、手术失败等不良后果。
三、成因分析1.管理不到位：手术室护理工作属于高风险工作，对于手术室的管理应该做到严谨、细致。
然而，在这些事件案例中，存在着管理不到位的问题。
例如，手术工具的消毒程序不全面，没有按照规定的流程进行操作，导致了手术工具的消毒不完全。
此外，手术室护理人员的操作规范和流程控制也没有得到有效的管理和监督，导致了操作不规范和器械混乱。
2.护理人员素质不高：手术室护理人员的素质和专业能力直接影响着手术室工作的质量和安全。
然而，在这些事件案例中，护理人员的培训和素质不高，对于手术室的操作规范和卫生要求认识不清，容易出现工具混用、手术区域不净化等问题。
有些护理人员缺乏责任心和职业道德，对手术室护理工作不够重视，这也是导致护理不良的原因之一3.医疗设备不完善：手术室是一个高度依赖医疗设备的工作环境，设备的完善与否直接关系到手术室护理工作的质量和安全。
然而，在这些事件案例中，医疗设备的完善程度并不高，存在着许多问题。
例如，手术器械的使用和消毒设备不完善，无法满足手术室护理工作的需求，导致手术室的卫生无法得到有效的保证。
四、对策建议1.加强手术室管理：医院管理者要高度重视手术室管理，制定严格的手术室管理流程和操作规范，加强对手术室护理工作的监督和检查，确保每一个环节都按照规定进行操作。
同时，加强对手术室护理人员的培训和岗位教育，提高他们的素质和专业能力。
2.提高护理人员素质：医院要加强对护理人员的培训和职业道德教育，提高他们的责任心和职业素养。
护理不良事件原因分析及改进措施
护理不良事件原因分析及改进措施护理不良事件是指在护理工作中发生的不符合护理目标的事件，这些事件可能导致患者身体或心理上的损伤，影响治疗效果，甚至危及患者生命。
近年来，随着医疗保健事业的发展，护理不良事件引起了广泛关注。
为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，本文对护理不良事件的原因进行分析，并提出相应的改进措施。
一、护理不良事件原因分析1. 查对制度落实不到位：在护理工作中，查对制度是确保患者安全的基础。
然而，在实际工作中，查对制度落实不到位的现象仍然存在。
例如，用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，导致给患者输错液体或发错口服药。
2. 执行医嘱不正确：在护理工作中，执行医嘱是护理人员的基本职责。
然而，由于各种原因，执行医嘱不正确的情况时有发生。
例如，盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，未能及时发现患者用药剂量的更改等。
3. 未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程：护理规章制度和技术操作流程是护理工作的重要组成部分。
然而，在实际工作中，部分护理人员未严格执行规章制度，违反操作流程。
例如，低年资护士较多，工作经验不足，对专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。
4. 护理人员配备不足：在实际工作中，护理人员配备不足是导致护理不良事件的重要原因。
护理人员不足可能导致工作压力增大，护理质量下降，从而增加护理不良事件的发生风险。
5. 沟通不良：护理工作涉及医生、患者、家属等多个方面，沟通不良可能导致信息传递不准确，影响护理工作的顺利进行。
例如，护患沟通不良，可能导致护理措施不到位，患者需求得不到满足。
6. 病情观察不仔细：病情观察是护理工作的重要组成部分。
然而，在实际工作中，部分护理人员对病情观察不够仔细，导致对患者病情的掌握不准确，影响护理措施的制定和执行。
二、改进措施1. 加强查对制度的落实：严格遵循查对制度，确保患者安全。
加强护理人员培训，提高查对制度的认识和执行力。
护理中的患者安全问题引发护理不良事件的原因分析及预防措施
护理中的患者安全问题引发护理不良事件的原因分析及预防措施患者安全是医疗护理工作的核心价值观之一，但在实践过程中，却经常发生患者安全问题引发的护理不良事件。
这些事件不仅直接影响患者的身体和心理健康，也给医护人员带来压力和责任。
为了提高患者安全水平，减少护理不良事件的发生，需要深入分析其原因，并采取预防措施。
一、原因分析1.1 人为因素患者安全问题往往与护士的专业素养和责任心密切相关。
一方面，护士缺乏必要的护理知识和技能，无法正确判断和处理患者的情况，导致安全事故的发生；另一方面，护士的疲劳、缺乏专注以及沟通不畅等问题也可能导致护理不良事件的发生。
1.2 设备不足或失效护理过程中使用的医疗设备如输液泵、呼吸机等，如果质量不合格或者操作出现问题，就有可能对患者的安全造成威胁。
而如果医疗设备的维护和保养工作不到位，也会导致设备的失效或故障。
1.3 环境因素医疗机构的环境条件也可能对患者的安全产生影响。
例如，空气质量不佳、设施老化、地板湿滑等都有可能增加患者摔倒或感染的风险。
1.4 管理不善护理管理层面的问题也是患者安全问题引发护理不良事件的重要原因之一。
管理层对护士的培训和引导不足，导致护士缺乏必要的专业能力；管理层对医疗设备和环境的监管不力，导致设备维护不到位、环境条件恶劣等。
二、预防措施2.1 加强护理人员的培训和素质提升医疗机构应加强对护士的培训和教育，提高他们的专业知识和技能。
通过持续的学习和培训，护士可以不断更新自己的专业知识和技术，提高护理质量。
2.2 改善工作环境和设施条件医疗机构应定期检查和维护医疗设备，确保其正常运行和安全使用。
同时，加强对环境卫生的管理，保持医疗机构的清洁和整洁，减少患者感染和摔倒的风险。
2.3 加强管理和监督管理层应加强对护理工作的监督和管理，确保护士遵守操作规程和护理准则。
同时，建立健全的安全管理体系，开展全员参与的安全文化建设，提高患者安全意识。
2.4 强化信息化支持借助现代信息技术的力量，医疗机构可以建立完善的电子病历系统、药品管理系统等，提高护理的准确性和可追溯性。
护理不良事件原因分析及整改措施【优秀篇】
护理不良事件原因分析及整改措施【优秀篇】护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的不良事件，包括护理操作不规范、不合理用药、病人受伤等问题。
这些事件的发生可能给患者带来严重的身体伤害，甚至导致患者的死亡。
因此，对护理不良事件进行原因分析，并制定相应的整改措施，是保障患者安全的重要工作。
一、护理不良事件的原因分析1. 目标导向不明确在医疗护理过程中，护理目标的设定对于保证护理质量起到至关重要的作用。
如果护士对护理目标不明确，护理措施将缺乏针对性，无法满足患者的实际需求，容易导致护理不良事件的发生。
2. 人员管理不当人员管理不当是导致护理不良事件的重要原因之一。
在护理过程中，如果没有合适的人员配置，人员素质低下，护理人员的护理技能不够熟练，都会增加护理不良事件的发生概率。
3. 护理操作不规范护理操作不规范是导致护理不良事件的重要原因之一。
在护理过程中，一些护理操作存在着不规范、不科学的问题，如手卫生不正确、注射操作不当等，都可能导致患者感染、伤害。
4. 护理知识不足护理人员的护理知识不足是导致护理不良事件的重要原因之一。
在护理过程中，如果护理人员没有掌握必要的护理知识，对患者的病情、护理措施的选择等都会出现问题，容易导致护理不良事件的发生。
5. 信息沟通不畅信息沟通不畅是导致护理不良事件的重要原因之一。
在医疗护理过程中，医生、护士、患者之间的信息沟通是必不可少的，如果信息沟通不到位、不准确，容易导致护理措施的不连贯、不协调，增加护理不良事件的风险。
二、整改措施1. 加强目标管理重新审视医疗护理的目标，明确护理工作的目标和任务，明确患者的需求和期望，为护理人员提供明确的指导和依据，确保护理工作的科学性和针对性。
2. 加强人员培训和管理对护理人员进行必要的培训，提高护理人员的护理技能和素质。
建立健全的管理制度，明确各个岗位的职责和责任，加强对护理人员的日常管理和监督，确保护理人员的责任心和敬业精神。
3. 规范护理操作制定科学、规范的护理操作流程，明确每个护理操作的步骤和要求，遵循操作规范进行护理工作，严格执行手卫生、注射操作、伤口处理等操作流程，确保护理操作的安全和有效性。
护理不良事件原因分析及改进措施
护理不良事件原因分析及改进措施
护理不良事件原因分析及改进措施是护理工作中的重要组成部分，其目的在于提高护理质量，减少护理不良事件的发生。
一、原因分析： 1. 人为因素：由于护士护理技能不足、疏忽大意、缺乏责任心等，导致护理中出现失误或错误； 2. 环境因素：护理设施设备不完善，安全措施不到位，工作环境恶劣，工作强度大等； 3. 体力因素：护士疲劳勞累，无法正常工作； 4. 时间因素：护理时间过长，护理工作未能按时完成； 5. 社会因素：医疗资源不足，护理人员有限，护理服务水平较低等。
二、改进措施： 1. 加强护理技术培训和教育，提高护理人员的护理技能水平； 2. 完善护理设施设备，加强安全措施； 3. 规范工作流程，安排合理的护理时间，减少护理人员的疲劳； 4. 提高护理服务水平，加强社会资源配置； 5. 加强对不良护理事件的督促检查，对存在问题的护理人员采取适当的处罚措施； 6. 加强护士的心理健康教育，提高护士的职业道德。
2024年3季度护理不良事件案例成因分析报告
2024年3季度护理不良事件案例成因分析报告摘要：本次报告旨在分析2024年3季度发生的护理不良事件的成因，以期为改善护理质量提供参考和建议。
通过对相关案例的细致调查和分析，我们发现护理不良事件的发生主要与以下几个因素有关：护理人员素质、组织管理、医院环境和医疗技术。
针对这些问题，我们提出了相应的解决方案，包括提高护理人员培训质量、加强组织管理、优化医院环境和推广先进的医疗技术。
1. 引言护理是医疗工作的重要组成部分，直接关系到患者的安全和健康。
然而，在现实生活中，护理不良事件时有发生，给患者的身体健康和心理健康带来了严重后果。
因此，分析护理不良事件的成因，对于改善护理质量、提高医疗水平具有重要意义。
本报告将深入探讨2024年第三季度的护理不良事件，寻找其中的问题根源，并提出解决方案。
2. 护理人员素质护理人员是直接参与患者护理的主体，其素质直接决定了护理质量。
然而，在本次案例中我们发现，一些护理人员素质不高，专业水平不够，存在护理技能不熟练、对患者缺乏关心等问题。
这些问题可能是由于招聘过程中对护士的考察不够严谨，培训不到位以及护士职业价值观不明确等原因所致。
针对这些问题，我们提出以下解决方案：一是加强护理人员培训质量，引入现代化的培训方法，提升护理人员的专业水平；二是改善招聘机制，加强对护士的考察和筛选，确保招聘到高素质的护士人才；三是加强职业道德教育，培养护士良好的职业操守和服务意识。
3. 组织管理组织管理是确保护理质量的重要保证。
然而，在本次案例中，我们发现存在护理部门管理不善、护理工作分工不明确等问题。
这些问题导致了护理工作的混乱、责任的不明确等不良现象。
为了改进组织管理，我们建议：一是加强护理部门的组织建设，明确各职责、完善工作流程，确保护理工作的有序进行；二是加强沟通和协作，建立良好的团队合作氛围，提高工作效率；三是加强质量管理，建立护理质量考核机制，对不合格的护理人员进行必要的处罚和培训，倡导全员参与质量管理。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件是指在护理过程中由于各种原因导致的意外事件，包括患者跌倒、导管滑脱、药物错误等。
这些事件不仅对患者的安全造成威胁，也会对护理质量和医院声誉产生负面影响。
因此，分析护理不良事件的原因，并采取相应的整改措施，对于提高护理质量和患者满意度具有重要意义。
一、护理不良事件原因分析1. 人员因素：护理人员是护理过程中的主体，其专业素养、工作经验和责任心对护理安全具有重要影响。
新入职护士由于缺乏经验和技能不熟练，容易发生护理错误。
此外，护理人员的工作压力大、疲劳度高，也可能导致注意力不集中，增加护理不良事件的风险。
2. 制度因素：医院管理制度不完善或执行不力，可能导致护理不良事件的发生。
例如，查对制度不严格、医嘱执行不规范等，都可能引发护理不良事件。
3. 环境因素：医院环境布局不合理、设施不完善等，也可能导致护理不良事件的发生。
例如，病房地面湿滑、床栏高度不合适等，容易造成患者跌倒。
4. 药物因素：药物名称相似、剂量标注不清等，可能导致药物错误的发生。
此外，药物储存和管理不当，如药品过期、标签脱落等，也可能导致护理不良事件。
5. 沟通因素：护理人员与患者、家属及同事之间的沟通不畅，可能导致信息传递不准确，从而增加护理不良事件的风险。
二、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员的专业素养和技能水平，特别是新入职护士，应加强基础知识和技能的培训。
同时，加强护理人员的安全意识教育，提高其对护理不良事件的识别和处理能力。
2. 完善管理制度：医院应建立健全护理管理制度，确保各项制度的落实。
加强对护理人员的管理，规范护理操作流程，严格执行查对制度、医嘱执行规定等。
3. 改善医院环境：优化医院环境布局，确保病房地面干燥、防滑，床栏高度适宜。
加强医院设施的维护和检查，定期检查床架、导管等设备，确保其安全使用。
4. 加强药物管理：建立严格的药物管理制度，确保药物储存、分发和使用规范。
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2022年护理不良事件成因分析年度报告
2022年8月我院修订和完善护理不良事件主动报告与管理办法，坚持非惩罚无责、
主动报告的原则，鼓励护理人员主动、匿名或署名上报不良事件。2022年护理不良事件
共发生38起，具体情况如下：
护理不良事件发生类型统计
护理不良事件发生类型 次数 比率 护理不良事件发生类型 次数 比率
用药错误 9 23.68% 自杀未遂 1 2.64%
烫伤 4 10.53% 病人识别错误 1 2.64%
跌倒 4 10.53% 针刺伤 6 15.79%
用错试管 1 2.64% 输液瓶内有异物 1 2.64%
敷料清点错误 2 5.3% 约束意外 1 2.64%
坠床 7 18.42% 其他 1 2.64%
护理不良事件类型分布
111611721
494
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
用药错误烫伤跌倒用错试管敷料清点错误坠床自杀未遂病人识别错误针刺伤输液瓶内有异物约束意外其
他
系列1
护理不良事件类型比例
23%
11%
11%
3%
5%3%15%3%3%3%3%17%
用药错误
烫伤
跌倒
用错试管
敷料清点错误
坠床
自杀未遂
病人识别错误
针刺伤
输液瓶内有异物
约束意外
其他
护理不良事件项目分布
护理不良事件发生项目 次数 比率 护理不良事件发生项目 次数 比率
健康教育不到位 5 14% 观察巡视不及时 5 14%
工作不认真造成漏记或记错 2 6% 患者评估不到位 10 25%
医嘱查对不认真 1 3% 个人自律 2 5%
违背操作规程 12 30% 违反制度 1 3%
护理不良事件项目分布
521125
10
2
1
0
2
4
6
8
10
12
14
健康教育不到位工作不认真造成漏记或记错医嘱查对不认真违背操作规程观察巡视不及时患者评估不到位个人自律违
反
制
度
系列1
护理不良事件项目比例
14%
6%
3%
30%
14%
25%
5%
3%
健康教育不到位
工作不认真造成漏
记或记错
医嘱查对不认真
违背操作规程
观察巡视不及时
患者评估不到位
个人自律
违反制度
一、发生护理不良事件主要原因
1、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引
起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响
手术及检查者；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤；手术过程中添加纱布、棉垫等用
物后未及时记录等。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及
时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前
一位病人的治疗用在新病人身上。
2、对患者的评估不全面，健康宣教不到位：由于低年资护士较多，工作经验不足，
对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉；护士长对新入科
护士的培训不及时；查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不
了解，对专科疾病护理常规不熟悉，不能对患者就疾病的原因、注意事项、用药及饮食
做出全面的指导。对跌倒、坠床、压疮等高风险患者的安全防护措施指导不到位，发生
的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没
有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见
性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造
成褥疮。
4、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的
不良事件仍存在。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名
或直呼病人姓名，更换液体时未做到手腕带、瓶签、输液执行单三对照，致使给患者输
错液体或发错口服药。
5、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印
象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，
包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试
验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
6、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救病
人时护士不能执行口头医嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便
执行口头医嘱的现象，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。
7、护理部督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，科室对新上岗护士培
训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。
二、、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格遵守操作规程和各项制度。严格执行医嘱查对制
度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可
处理。发放口服药要有记录，执行医嘱时必须严格遵守“三查八对”制度，确保医嘱执
行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握
了流程、标准，才可能正确的执行。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要
加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，
做好病人疾病、饮食及安全等方面的宣教工作，防止因护理工作不到位而发生意外。
3、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理、手术室敷料清点等重
要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品
保持最佳备用状态。
4、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮、坠
床的发生，降低护理风险。
5、学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，
有据可依，有法可循。
6、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示
加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。
7、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，
制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。
三、通过对不良事件的分析修订以下制度、流程
1、制定长期口服药执行单，发放口服药要有记录。
2、护士输液由一人先挂到床前，再由一人顺病床进行穿刺，要必须做到挂一个
穿刺一个，到推出去的液体要在护士的视线范围内。
3、完善、修订护士培训与考核管理办法，制定护理规范化培训实施手册。
差错的出现往往表现为连锁反应，也就是经过多个环节多双眼睛，但就是没有一
个环节是认真的，于是就出现不良后果。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作
用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件
的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总
结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的
发展。
护理部
2012年12月