两病筛查登记表
HIV筛查阳性登记表(参考)20180504
年HIV筛查阳性登记表（参考）
填表单位（盖章）
和医生为本单位提出检测的科室和医生；5）筛查日期为筛查阳性结果的检测日期；6）阳性送检日期为采集筛查阳性者血样送往确证实验室的日期；7）接收单位为有资质的确证实验室所在单位；8）若复检为阴性，请填写复检结果和日期。
若复检为阳性不必填写。
9）确证检测编号、检测结果、检测日期为确证实验室反收馈回来的确证检测报告单上相关信息；10）备注中可以填报部分筛查阳性者因既往确证阳性者或因不配合确证或者已转院出院等各种原因造成未开展确证检测原因或其它有关信息。
艾滋病检测登记簿
筛查-1 序 列 来源 号 姓名 年龄 性别 检测日期 试剂名称： 批号： 有效期：
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 男 / 女 男 / 女 男 / 女 男 / 女 男 / 女 男 / 女 男 / 女 男 / 女 男 / 女 男 / 女 男 / 女 男 / 女 男 / 女 男 / 女 男 / 女 男 / 女 男 / 女 男 / 女 男 / 女 男 / 女 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效
本次综合结 果
检测人
送去上一 级检测单 送检日期 位打“√ ”Fra bibliotek确证结果
备 注
来源：术前；婚检、孕产妇；性病门诊；阳性配偶；既往卖血；娱乐场所人员；其他
第二种试剂复检-2 试剂名称： 批号： 有效期：
阴性 待复查 阴性 待复查 阴性 待复查 阴性 待复查 阴性 待复查 阴性 待复查 阴性 待复查 阴性 待复查 阴性 待复查 阴性 待复查 阴性 待复查 阴性 待复查 阴性 待复查 阴性 待复查 阴性 待复查 阴性 待复查 阴性 待复查 阴性 待复查 阴性 待复查 阴性 待复查 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 无效 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 待复查 阴性 阳性 不确定 阴性 阳性 不确定 阴性 阳性 不确定 阴性 阳性 不确定 阴性 阳性 不确定 阴性 阳性 不确定 阴性 阳性 不确定 阴性 阳性 不确定 阴性 阳性 不确定 阴性 阳性 不确定 阴性 阳性 不确定 阴性 阳性 不确定 阴性 阳性 不确定 阴性 阳性 不确定 阴性 阳性 不确定 阴性 阳性 不确定 阴性 阳性 不确定 阴性 阳性 不确定 阴性 阳性 不确定 阴性 阳性 不确定
3-糖尿病患者肺结核症状筛查登记表
3-糖尿病患者肺结核症状筛查登记表本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March糖尿病患者肺结核症状筛查登记表填写说明：（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1.“咳嗽、咳痰≥2周”、2.“咳嗽、咳痰<2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；如果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。
（2）如果拍摄胸片填写初步胸片结果，填写数字代号即可：1.“活动性肺结核”、2.“结核病稳定”、3.“其他肺部疾病”、4.“未见异常”。
65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单（一联交患者）患者姓名：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（路）村（居委会）患者户主姓名：联系电话：患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；请患者到：（县定点医疗机构）进行诊断地址：联系电话：日期：年月日医生：推荐单位：65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单（二联推荐单位留存）患者姓名：门诊或住院号：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（路）村（居委会）患者户主姓名：联系电话：患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；请患者到：（县定点医疗机构）进行诊断地址：联系电话：日期：年月日医生：推荐单位：入户调查工作量及相关信息调查表村级名称：单位编号填表说明：1. 调查点编号：由县级疾控中心进行编号，按照县级疾控中心的编号填写，共5位号码，前一位是县号，海原为1、盐池为2，第三和第四位是乡镇级号码，从01开始，后两位是村级号码，每个乡从01开始。
新生入学体检结核病筛查结果登记表
_________年重生入学体检结核病筛查结果登记表
学校名称（盖印）：__________________学校类型： _________________
年级（学院、专业、班级）：______________ 班级总人数 :_______参加体检人数：_________
体检进行结核病筛查人数：______筛查异样到结核病定点医疗机构接受进一步检查人数：_____
确诊结核病人数:______体检机构： _______________体检资质允许部门：_______________筛查结果咨询结果检查结果
姓名肺结核亲密接触史肺结核可疑症状结核菌素皮肤试验胸部 X光片检查填表说明：
1、本表由各学校
分班级填写，保存
2、学校类型：分少儿园、小学、非寄宿制初中；寄宿制初中、高中（职业高中）；大学等
3、结核菌素皮肤试验结果填写硬结直径 mm：（横径×。
肺结核筛查登记表 最新版
永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表
筛查日期：年月日乡（镇）（社区）村
填写说明：
（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1.“咳嗽、咳痰≥2周”、2.“咳嗽、咳痰<2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；如果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。
（2）如果进行PPD皮肤试验填写判读结果，＜5mm为阴性，5~9mm为弱阳性（+），10~19mm为阳性（+ +），≥20mm 或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性（+ + +）。
65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单。
模板 学校学生肺结核密切接触者筛查登记表
说明：阳性体征打“√”，PPD平均直径：（长+宽）/2结果判定“-/+/++/+++”，胸片结果进行简单描述：如浸润病灶、纤维化病灶、空洞 病灶、钙化病灶等，职业：学生/教师/校工/管理人员，接触方式：同教室/同宿舍/保洁/宿管/其他（注明） PPD注射时间： 年 月 日 时 观察时间： 年 月 日 时 注射人员签名： 观察人员签名： 班主任签名：
彭水苗族土家族县学校学生肺结核密切接触者筛查登记表
病例姓名：
诊断时间： 年 月
病例所在班级：
日 诊断单位：
教室楼层号：
病例类型：
宿舍楼层无症状 序号 密切接触者 性别 年龄 职业 接触方式 咳嗽2 月+ 咳痰2 月+ 咳血 发热 胸痛 其他
PPD试验检查结果 平均直径 结果判定 胸片结果
肺结核筛查登记表(1)
永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表筛查日期：______ 年_____ 月____ 日 ____________ 乡（镇）（社区）_______________ 村（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1•“咳嗽、咳痰》2周”、2.“咳嗽、咳痰＜2 周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；女口果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因， 1.“外岀”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。
（2）如果进行PPD皮肤试验填写判读结果，v 5mm为阴性，5〜9mm为弱阳性（+），10〜19mn为阳性（+ +），＞20mm 或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性（+ + +）o65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单（一联交患者）患者姓名：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（镇）村（居委会）患者户主姓名：_________________ 联系电话：_______________患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）：1.咳嗽、咳痰》2周、2.咳嗽、咳痰＜2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9. 体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断治疗！联系医生：联系电话：日期：______ 年______ 月_____ 日推荐医生：_____________________推荐单位：65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单（二联推荐单位留存）患者姓名：___________________门诊或住院号：______________ 性别：______ 年龄：____ （周岁）住址： _____________ 县___________ 乡（镇）___________ 村（居委会）患者户主姓名： ________________ 联系电话：_______________患者工作单位： _____________________________________ （农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）：1.咳嗽、咳痰》2周、2.咳嗽、咳痰＜2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9. 体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断治疗！联系医生：____________________ 联系电话：______________________日期：______ 年______ 月_____ 日推荐医生：_____________________推荐单位：_________________________________。
模板 普通肺结核密切接触者筛查登记表
彭水苗族土家族县普通肺结核密切接触者筛查登记表
病例姓名： 家庭详细住址： 工作或服务单位：
诊断时间： 年 月 日 诊断单位： 病例类型： 隔离时间： 年 月 日
说明：阳性体征打“√”，PPD平均直径：（长+宽）/2、结果判定“-/+/++/+++”，胸片结果（简单描述）：如浸润病灶、纤维化病灶、空洞病灶、钙化病灶等，职业：按照传染病报告的职业要求进行填写（注意学生和入托儿童），接触方式：同住家庭成员/有来往亲朋/有来往邻居/同事/其他（注明）
PPD注射时间： 年 月 日 时 观察时间： 年 月 日 时
注射人员签名： 观察人员签名：。
艾滋病筛查登记表
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标本编号
姓名
性别
年龄
地址
送检单位
联系电话
验收人
初筛试剂批号
试剂有效期
检验方法
检验结果
检验日期
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个人健康和流行病学史筛查表
本人承诺：
本人已认真阅读《考生疫情防控须知》，知悉告知的所有事项和防疫要求。在此郑重承诺：本人提交和现场出示的所有防疫材料（信息）均真实、有效，积极配合和服从考试防疫相关检查监测，无隐瞒或谎报旅居史、接触史、健康状况等疫情防控信息。如违反相关规定，自愿承担相关责任、接受相应处理。
腹痛、皮疹、黄疸、嗅觉或味觉减退等症状，未排除传染病者：
有□无□
②国内中高风险地区旅居史：有□无□
③是否有境外（含港台）旅居史：有□无□
④接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者、次密切接触者：
有□无□
二、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密切接触者、次密切接触者：
是□否□
三、是否接种新冠肺炎疫苗：是□否□
承诺人（签名）：
说：此表由个人填写，考试当日填写，开考前提交。
个人健康和流行病学史筛查表
填报日期：年月日
姓名
性别
身份证号码
现居住地
省区（市、县）街道（乡镇）街（巷）号
准考证号
考场座号
一、笔试前14天内本人有无：（在后面打√）
有此情
①发热、寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、乏力、
况请简
肌肉酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、
单描述：