建档立卡贫困人口疾病筛查登记表20177
贫困户建档立卡登记表(XXX)
领取低保金（元）
有无卫生厕所
领取养老保险金（元）
是否加入农民合作社
生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元）
入户项目名称
家庭生产性支出（元）
入户项目资金数
四、帮扶情况
帮扶单位（组织）
帮扶责任人
帮扶措施
贫困户距脱贫线
还差（元）
精准脱贫政策资金
需求（元）
藏桂乡--村“两委”
产业、医疗、社保兜底脱贫
其它致贫原因（复选）：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金
□交通条件落后 □自身发展动力不足 □其他
致贫原因描述：
二、家庭成员信息表
序号
姓名
性别
公民身份号码或
残疾证号码
与户主关系
民族
文化程度
在校生状况
健康状况
劳动能力
务工状况
务工时间
是否参加新型农村合作
是否参加城乡居民基本养老保险
扶贫工作组
（合同协议是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，最好找专业律师起草或审核后使用。范文供参考，期待你的好评与关注）
1
2
3
4
5
三生产生活条件
耕地面积（亩）
主要燃料类型：□柴草、□煤炭□清洁能源□其它
林地面积（亩）
家庭年纯收入（元）
林果面积（亩）
家庭年人均纯收入（元）
饮水是否安全
全家工资性收入（元）
是否通生活用电
全家生产经营性收入
是否通广播电视
各类补贴（元）
住房面积（平方米）
领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”）（元）
贫困户建档立卡登记表
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明201709
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表2017.7.20
注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。
填报人（姓名）：单位：县乡村联系电话：
填报说明一览表
备注：
与户主关系：1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他
附件1 系统对应模块
基本信息、人员分类模块：
依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。
救治填报、救治费用模块：
依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。
对应登记表中的救治填报和治疗费用。
本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！附件2疾病与救治种类对应（试行版）
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。
45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系。
XX县建档立卡贫困人口慢性病筛查登记表【模板】
性别
身份证号
家庭人口
是否参保
是否为常住人口
患者姓名
患病史
患者姓名
患病史
22种慢性特殊病种类
普通慢性病：⑴高血压2级中危及以上⑵风心病⑶肺心病⑷心肌梗塞⑸各种慢性心功能衰竭⑹脑血管病后遗症（有功能障碍）⑺慢性中度病毒性肝炎⑻肝硬化⑼慢性肾炎⑽糖尿病（合并并发症）⑾再生障碍性贫血⑿类风湿性关节炎（有肢体功能障碍）⒀系统性红斑狼疮⒁癲痫⒂精神障碍⒃活动性结核病⒄帕金森病⒅器官移植术后治疗（仅限于抗排斥免疫调节剂）。
请选择以上序号：
重大慢性病：⑴恶性肿瘤放化疗⑵白血病⑶终末期肾病⑷重症精神病。
请选择以上序号：
以上均不符合，请描述病情：
提供 资料
⑴诊断证明⑵病历⑶化验单⑷购药记录⑸身份证复印件⑹一寸免冠照片3张⑺其他
调查人员签字：
户主确认签字：
签字：
附件3
XX县建档立卡贫困人口慢性病筛查登记表
填报单位：乡（镇）村
注：1、此表只填写未办理慢性病证的人员；2、患病史：是指患病起止时间；3、病种选择：只填选患病相应的序号，均不符合选项的可填写实际病种；4、家庭人口为1人的，不再填写患病者；5、此表一式四份，县、乡、村、户各执一份。
(易地扶贫搬迁)建档立卡贫困户调查登记表 实例范本
工资性（务工）收入（元） 生产经营性收入（元） 财产性收入（元）
转移性收入（元）
62000 15700
四、收入情况
计划生育金（元） 低保金（元） 五保金（元）
养老保险金（元）
退休金（元） 生态补偿金（元） 其他转移性收入（元） 生产经营性支出（元）
680 228 6亩）
务工企业名称或务工内容
联系电话
务工人员姓名
所在省
所在市
截止目前（信息采集时间）当年务工情况
所在县
所在乡
当年务工时间 5.5
务工企业名称或务工内容 服务业
联系电话
2
三、致贫原因
主要致贫原因(单选): √因病□因残□因学 □因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项): □因病□因残□因学 □因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术√缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
0
林地面积（亩）
30
退耕还林面积(亩)
0
林果面积（亩）
30
牧草地面积（亩）
0
水面面积（亩）
0
五、生产生活条件
是否通生产用电
否
与村主干路距离（公里） 入户路类型
住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难
0 沙石路
80 是 否
饮水是否安全
是
主要燃料类型
是否加入农民专业合作社
有无卫生厕所 是否危房户
养殖数量（头、只等） 2 16
出租周期（月）
流转时间（年）
流转时间（年）
生产基本情况表 亩产（公斤） 17 167
出栏数量（头、只等） 2 10
单价（元/公斤） 20 2
建档立卡贫困人员慢性病摸底统计表
附件3：
亳州市建档立卡贫困人员慢性病摸底情况统计表
县区：谯城区 乡镇：十河镇 行政村： 自然村：
填报人： 审核人： 填报日期： 年 月 日
填表说明：1.本表以自然村为单位，逐级报送到县区卫生计生委，交由新农合管理机构作为慢性病鉴定参照依据。
一式两份，一份体检机构留存、一份报县区卫生计生委。
2.药品需求情况仅填写乡村两级医疗机构不能提供或无替代药品。
3.慢性病疾病名以体检表评价结果为依据，填写《安徽省农村贫困人口慢性病》规定的45组中的疾病名称。
确认时间填写年月日。
年度 行政村建档立卡贫困人口动态调整统计表
本年度内贫困户、 贫困人口增加情况 年度 内新 识别 情况 年度 内返困人口减少情况 年度 内脱 贫情 况 年度 内清 退情 况 其 他 原 因 一般 低保 减 五保 贫困 贫困 少 总 总 户 户 户 人 户 人 口 数 数 户 人 户 人 户 人 数 数 数 数 数 数 数 0 0 0 0 1 2 2 7 0 0 0 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 本年度末贫困户、 贫困人口情况
单位
增 加 人 员 新 新 返 返 总 识 识 贫 贫 数 别 别 户 人 户 人 数 数 数 数 3 3 0 0 0 0 0 0 0 1 1 3 3 0 0
新 出 生 人 数
婚 嫁 迁 入 人 数
减 少 人 员 脱 脱 清 总 贫 贫 退 数 户 人 户 数 数 数
死 亡 清 人 退 数 人 数
婚 嫁 迁 出 人 数
合计
54 150 31 97 23 53 4 2 4 2 3 2 1 1 5 3 3 2 3 3 6 4 6 2 9 5 9 12
0
0
3 3 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
13 0 0 2 7 0 4 0 0
0
0
4
13
0
0
第1小组 60 254 14 45 10 39 第2小组 72 283 6 15 4 7 6 11 18 18
第3小组 84 341 11 24 第4小组 42 149 8 第5小组 45 172 3 第6小组 38 149 4 第7小组 20 68 4 20 9 10 12 15
第8小组 41 172 4
2017年度任庄行政村建档立卡贫困人口动态调整统计表
达州市2017年贫困人口免费健康体检台账(1)
验收和拨7]82号文件要求，所有承检机构
（乡镇卫生院和社区卫生服务中心）建立健康体检台账；
、全市基层医疗卫生机构统一使用本台账，由各承检机构负责打印装订成册； 3、所有体检的建档立卡贫困人口信息全部填入本台账，并将作为各级考核验收和拨款依据。 4、请各基层医疗卫生机构于5月8日前将汇总审核上报区卫计局扶贫办。
喉癌 骨癌 皮肤的黑色素瘤 前列腺癌 睾丸癌 泌尿系统癌（除外肾癌） 其它部位恶性肿瘤 再生障碍性贫血和慢性血细胞减少 严重先天性及获得性溶血性贫血 外周性大动脉炎 进行性全身性硬皮病 血红蛋白病 出血性结直肠炎和克隆氏病 严重甲亢 甲状腺功能减退症（粘液性水肿） 严重神经肌肉疾病 截瘫 中枢神经系统炎性疾病 重型癫痫 视网膜脱离和断裂 新生血管性老年黄斑变性 严重心律失常 严重心衰 肺栓塞 肺动脉高压 重型老年慢性支气管炎 重型哮喘 急性胰腺炎 脊椎关节强硬 进行性结构性脊柱侧突 （≥25度） 重型骨髓炎 重型子宫内膜异位 重症女性生殖器脱垂 危重孕产妇 新生儿重症监护（败血症、呼吸窘迫综合征） 先天性闭锁 （食管、十二指肠、肛门闭锁等） 四氢生物蝶呤 (BH4)缺乏症 尿道下裂 多部位骨折 颅内损伤 其他疾病
道帏贺塘小学建档立卡贫困户核实表 循化县2017年建档立卡贫困户核准名单(2017.8.3)(1)(1)123
备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记。
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明09
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表
注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。
填报人（姓名）：单位：县乡村联系电话：
填报说明一览表
备注：
与户主关系：1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父
12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他
附件1 系统对应模块
基本信息、人员分类模块：
依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。
救治填报、救治费用模块：
依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。
对应登记表中的救治填报和治疗费用。
附件2疾病与救治种类对应（试行版）
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。
45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系。
20170721个人优化版建档立卡贫困人口疾病筛查登记、疾病救治信息表
建档立卡贫困人口疾病筛查、救治信息登记表河上镇中心卫生院村序号：建档立卡贫困人口疾病筛查登记表村级摸底号建档立卡贫困户医疗救治信息填报人（姓名）：单位：县乡村联系电话：筛查表：费用表：1.在签约后面填写目前病人状态2.是否住院：填写慢病门诊（购药还是免费领药）、住院筛查表：1.变更是指本年度信息变更，要写好变更时间（年度，也可以写年月）。
无需救治的变更还要写变更内容2.为减少耗材，签约日期有多个，今年的，明年，等。
如果17年没做的则补齐17年的3.三个一批备注填写：类似确诊状态，如已治愈未服药；拒绝服药（人员确诊患有上述疾病并未治愈，但是经过沟通不愿就医或者近期无诊疗意愿，特此备注）；健康无需服药（如先天性残疾）。
同时做好相关记录4.序号为卫生院人员编写；村序号为村级调查人填写，这个不填写也可以。
4.信息仅供参考，没有脱精准扶贫完全可以延用。
表格仅供参考，保全起见可以用省里的。
此表的好处，一目了然、方便统计疾病人数其他异常信息做好记录，如死亡的做好死亡记录。
疾病筛查表则可以附在死亡统计表后面。
工作内容仅供参考。
崇仁县河上镇中心卫生院周欢工作交流网版块：抚州健康服务小论坛http://www.zzshg.club/forum.php?mod=forumdisplay&fid=36填报说明一览表备注：与户主关系：1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他附件1 系统对应模块基本信息、人员分类模块：依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。
救治填报、救治费用模块：依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。
对应登记表中的救治填报和治疗费用。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
建档立卡贫困人口疾病核查登记表
注：如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病，请在一级疾病名称中选择4649其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病。
填报人：单位：县乡村联系电话：
填报说明一览表
备注：
与户主关系：1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他
附件1 系统对应模块
基本信息、人员分类模块：
依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。
救治填报、救治费用模块：
依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。
对应登记表中的救治填报和治疗费用。
附件2疾病与救治种类对应（试行版）
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。
45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
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48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
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