ICU患者家属告知书

上海同济大学附属肺科医院

ICU患者家属告知书

床号姓名住院号日期

1.ICU谢绝家属陪护，探视时间每天14：30—16：30。（在监护室外走廊）

2.为避免现金、首饰、手机等贵重物品遗失，请家属勿将以上物品带入监护室。

3.为了防止花粉传播，ICU内不得摆放鲜花。

4.由于患者长期卧床、大小便失禁、营养状况差等各种因素，我们将采取相应

的护理措施进行护理，但仍会存在红臀、皮肤破损的可能。

5.由于患者情绪过度激动或烦躁不安，为了患者的安全以防止坠床，拔管等意

外事件的发生，存在使用约束带的可能。

6.鉴于目前的医保制度，以下费用需在您出院时自费结账（若病人使用）希望

能确认：肝素帽、一次性胸腔引流瓶、气管切开套管、一次性负压吸引器、一次性痰液收集器、一次性痰液收集袋、一次性吸痰管、经鼻喂养管、特殊输液器、一次性导尿包等。

已了解并同意相关内容！家属签名联系电话

（限上海市内）