患者预防跌倒／坠床告知书
跌倒坠床告知书
患者跌倒/坠床风险及防范措施告知书
尊敬的床患者及家属：
患者由于：年龄＞65岁，年龄5岁；最近一年曾有不明原因跌倒/坠床；视力异常；活动障碍，肢体偏瘫；体能虚弱；头昏、眩晕、体位性低血压；服用影响意识或活动的药物（镇静剂降压药、降糖药、抗癫痫药、抗心律失常药、利尿药、散瞳剂、其他）；住院期间无陪护；气垫床使用等原因，属于发生跌倒/坠床的高风险人员。
为避免患者发生跌倒/坠床，我们制定了预防跌倒/坠床“十知”，请您严格遵守，积极预防。
1.行动不便，虚弱无法自我照顾，视力下降的病人，需家属陪护,协助生活；
2.正确使用传呼铃；
3.卧床时正确及时使用床栏；
4.穿合适的裤子，并穿防滑鞋；
5.湿性拖地后避免不必要的走动；
6.病房内保证有合适的灯光照明；
7.将生活用品放于易拿之处，需要帮助时及时使用传呼铃；
8.当您在行走时出现头晕、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐下，并叫他人帮助；
9.改变体位后应遵守“三步曲”：即平躺30s,、坐起30s,站起30s 后再行走，避免突然改变体位；
10.私人物品放于固定位置，同时保持走道通畅。
即使我们积极采取预防跌倒/坠床的防范措施，但患者仍有发生跌倒/坠床的高度危险，以上情况特此向患者及家属讲明，请予以理解并积极配合。
护士签字家属或患者签字。
患儿预防患者跌倒坠床告知书
患儿预防患者跌倒坠床告知书
尊敬的家长：
根据您孩子目前的年龄、用药情况及身体状况等，我们评估了跌倒/坠床危险因子，认为您的孩子属于高危人群。
因此，我们希望您加强警示，住院期间，孩子不得擅自离开病区，并应有家长陪护，陪护不得离开。
我们将采取相关措施，并希望得到您的配合。
具体措施如下：
1.不要将您的孩子单独留在床上。
2.请不要让患儿在床上跳跃、走动、玩气球、输液架等危
险动作，孩子之间不要玩逗，以免发生坠床。
3.睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。
床上只
能有一位家长陪护，防止人多将孩子挤出床外。
4.选择合适的裤子（不过长），并穿防滑鞋。
5.湿性拖地后避免不必要的走动。
不要让您的孩子在走廊内奔跑打闹，以防摔倒。
6.在洗手间洗涤衣物时，不要把水泼出池外，防止地滑摔倒。
7.孩子入厕时需家人照看，不要将门反锁，以免影响及时抢救。
8.护士将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下，切勿翻越。
9.陪护人员请勿随意打开床脚刹，以免床体晃动，导致孩子坠床。
10.服用镇静安眠药物时，拉好床栏，有家长看护。
11.请您尽量将私人常用的物品放置在固定位置，保持走
道通畅。
我们已履行告知义务，若您未遵守以上告知事项，请您自行承担相应后果。
让我们共同努力，尽量防止跌倒事件的发生。
告知护士签名：
患者家人签名：
与患者关系：。
跌倒、坠床风险及防范措施告知书
跌倒、坠床风险及防范措施告知书尊敬的患者及家属：您好！感谢您对我院的信任和支持，为了您在透析期间防范与减少跌倒、坠床及其他意外事件发生，保障诊疗过程安全，减少意外发生，我们向您和您的家属告知有关规章制度和将采取的措施，希望得到您的配合，以避免不良事件发生。
1.透析期间发生任何不适请立即告知医务人员。
2.透析结束后需要下床活动时，避免突然改变体位，应遵守“三部曲”：即坐起30秒，站立30秒，再行走。
能自行上卫生间者，要借助扶手，谨防头晕和跌倒。
3.如觉得体力不支、步态不稳或行动不便时，不要擅自行动，请在床旁以获得护理人员帮助。
4.应穿软底方便鞋，便于行走，常用物品放于易于拿取处。
5.血透病房内有充足的光线，地板干净不潮湿，有防跌警示标示，无潜在危险的障碍物。
6.床尾设置谨防“跌倒”的标识，以便护士、患者以及其家属共同管理和相互提醒。
7.带轮摇床，要刹住轮刹，摇柄要收放到床下，预防跌倒。
8.能自行上卫生间者，注意蹲下、站起时动作要慢，并借助扶手，谨防头晕和跌倒。
9.如护士为您安置床栏，请不要擅自取下，以防坠床，下床时不要翻越护栏，会有摔伤的危险。
10.年老体弱及病情危重的患者，为防止变换体位时坠床，由护士加装护栏，离床时有家人陪护，取护栏由护士完成。
11.当您在行走中出现头晕，应及时扶物站立或蹲下，以防跌倒。
12.对于有意识不清并躁动不安的患者，应加用床栏，并有家属陪伴，对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，并经常检查局部皮肤，避免对患者造成擦伤。
13.但需要任何协助而无家属在旁，请立即呼叫护士。
谢谢您，相信您能与我们很好合作！告知人签名：______ 告知时间：_____年___月___日____时____分患者或家属签名：______ _____年___月___日____时____分。
住院患者防跌倒坠床知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
责任护士签名
签名日期年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
放置在远离患者的地方。
11．需留陪护1人，以24小时照顾患者起居，夜间陪人床应放置于病床侧。如陪护人员离开病人时，请告知护士，否则出现意外责任自负。
12．当您所照顾的患者有躁动、不安、意识不清时，请配合护士正确使用床栏和约
束带。
13．使用床栏者要下床时，请先通知护士将床栏放下，切勿翻越。
14．病房夜间打开床头灯，便于辨清方向。
避免无任何协助下独立行走，以防意外跌伤。
7.当您需要帮助而无家属在场时，请立即按呼叫器通知护士。
8．如厕后要扶着扶手站起来，起身动作要缓慢，站立5分钟后再开始走动。
9．洗浴时要有人陪伴，打开排气扇，水温不要过热，洗浴时不要赤脚站在地
面上，以防滑倒。病情不允许洗浴者，应改为擦浴。
10．热水瓶要放在固定位置，不能放在床上、地面上及通道上，热的食物或饮料要
患者授权亲属签名与患者关系签名日期下载文档可编辑责任护士签名签名日期学习的目的是增长知识提高能力相信一分耕耘一分收获努力就一定可以获得应有的回报
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
住院患者防跌倒/坠床知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者及家属：
经过医护综合评估，患者系跌倒危险病人。为了保障病人安全，预防跌倒或坠床，特此告知病人及家属以下注意事项：
1．衣着：避免穿过长或大的衣裤。
2．鞋子：穿防滑、大小合适的鞋子。
3．将物品尽量收入柜内，以保持，并避免在有水渍处行走。
住院患者跌倒告知书
住院患者跌倒告知书
住院患者预防跌倒/坠床告知书
科室。
住院号：
尊敬的患者：
我们正在对您进行跌倒/坠床评估，并发现您属于高风险群体。
在住院期间，请注意以下几个问题：
1.由于您行动不便，家属需陪伴在您身边。
2.如需协助，请按呼叫器呼叫护士帮助。
3.在服用镇静剂或降压药时，下床活动应特别注意安全，并必要时寻求协助。
4.床脚刹车必须固定床位，必要时拉起床档。
下床时，请
先放下床档，切勿翻越。
使用完床摇把后，请立即还原至原位，避免绊倒。
5.在上下轮椅时，请固定轮椅刹车并收起脚踏板。
6.下床活动时，请穿防滑鞋，并在地面干燥后行走，避免
滑倒。
7.请随时收纳物品，保持病房走道整洁、畅通，无杂物。
8.改变体位时，请遵守"三步曲"，即平躺30秒、坐起30秒、站30秒后再行走，以避免体位改变性低血压，尤其是夜间。
9.在行走时，若出现头晕、下肢无力、步态不稳或不能移动，请立即原地坐下，并寻求他人帮助。
10.在术后情况许可时，由护士或陪护人员搀扶去厕所大
小便。
如果病情危重，则在床上正确使用便器。
11.请勿扶持家具辅助步行。
12.若您的衣裤过长，请更换合适衣裤，避免绊倒。
13.下床活动时，请确保有充足的照明，避免照明不足导致跌倒。
患者或家属陈述：本人已详细阅读以上告知内容，理解住院期间可能发生跌倒/坠床的危险，理解以上预防跌倒/坠床的措施并遵照执行。
本告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份。
患者签名：
家属签名：
家属与患者关系：。
入院患者安全告知书
××科住院病人安全告知书尊敬的患者及家属：感谢您选择我医院××科,我们全科医务人员将竭诚为您提供优质的服务;为了预防住院期间意外事件的发生,请您仔细阅读以下内容;1.住院患者,有发生跌倒的危险,请患者及家属务必留意以下情况：●必要时请留陪护,避免老人、小孩、身体虚弱、自身有疾病的家属陪护;●请小心使用病区内的物品,如陪伴椅、凳子、水瓶等,有不清楚时请咨询医护人员;●请特别注意患者晨起、入厕、淋浴时,因为此时更容易发生跌倒;患者及家属入厕时请小心地面的水渍,小心上下台阶,以免滑倒;●请注意高危地点的防护如：床边、厕所、洗脸池边、走廊、楼梯及人员较多的地方;需要下床解便或活动时请选择适宜的鞋子和长短合适的裤子,必要时在家属的搀扶下进行;2.有意识障碍或烦躁的病人,需要给予患者适当的约束,避免患者拔出各种管道,如尿管、胃管、气管导管、输液管道等;3.给患者喂食时和进食后30分钟,请抬高患者床头45度,如患者存在进食后呛咳,请停止喂食并通知医务人员;4.有精神行为异常的病人,请家属妥善保管好尖锐器具如：筷子、刀子、各种带子等,避免患者能够触及,避免患者单独留在病房、避免患者单独外出;5.请家属不要私自给患者使用暖水袋等保暖用具,如需使用应该在医务人员的指导下进行;6.请为患者使用床栏,家属不与病人同床睡,以免发生坠床;7.如需请假,请到护理站填写请假条,经管医生同意签字后,方可离开;外出时请小心以防意外发生;医保病人不允许请假离院;8.请妥善保管好您的重要物品如钱、手机、电脑等;9.病区内请勿吸烟,请勿使用电饭锅等电器,避免火灾隐患;已知上述告知内容,愿意配合医护工作;患者或家属签字：与患者关系：介绍护士签字：年月日。
跌倒坠床预防告知书
跌倒坠床预防告知书
尊敬的患者及家属。
根据您的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们评估您的跌倒/坠床危险因素得分为高，因此特别提醒您注意预防。
为了避免跌倒/坠床，我们制定了以下“十知道”请您严格遵守。
1.家属应24小时陪护，协助生活。
2.卧床时请及时拉起床栏，扣好，确保床栏安全使用。
3.下床时请慢慢起身或寻求他人帮助，遵守“三步曲”，即
床上坐起30秒，双下肢着地床边坐30秒，站立30秒再行走。
4.湿性拖地后避免不必要的走动，穿合适的裤子和防滑鞋，以免绊倒或滑倒。
5.如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不
稳和不能移动时，立即原地坐下或靠墙，并呼叫他人帮助。
6.学会正确使用呼叫铃，当您需要帮助时，请及时按呼叫铃。
7.将用物放置在固定位置，及时收好摇床手柄，保持走道
通畅。
8.病室内保证合适的灯光照明。
9.尽量使用手纸吐痰液，以免重心失衡跌倒。
10.婴幼儿要加强看护，活动时注意周边环境安全，合理限制儿童患者活动，如跳、打闹、快速奔跑、爬窗以及床上站立跳跃等危险动作。
尽管我们采取了预防跌倒/坠床的措施，但您仍有高度危险。
因此，特此向您和家属讲明，请理解并积极配合。
请在下方签名确认。
护士签名：__________。
患者或家属签名：__________。
高危患者预防跌倒、坠床告知书
高危患者预防跌倒、坠床告知书患者预防跌倒、坠床告知书尊敬的病友（或家属）我们对患者疾病程度、用药情况、年龄及躯体活动能力等综合评估显示，您（或您的家人）属于跌倒/坠床高危人群，为了您（或家人）的安全，减少或避免跌倒/坠床的发生。
特做以下警示告知：住院期间至少留一名家属或护工24小时留院陪伴患者（陪护人员要求年龄＞18岁，＜60岁无疾病），住院期间需24小时陪护病人，不得留病人独自在病房)1.请您选择合适的裤子、鞋，外出行走不要穿拖鞋，以免绊倒。
2.行动不便、身体虚弱无法自我照顾、视力下降的患者，请家属陪伴左右，协助生活。
3.卧床休息时请将床栏拉起，特别是烦躁不安、意识不清者，床档应随时拉起，防止患者坠床，离床活动时应有人陪护。
4.如您在行走时出现头晕、双眼发黑，乏力、步态不稳和不能移动时，请立即原地坐(蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。
5.从卧位到下床行走，应遵行“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。
避免突然改变体位时发生意外，尤其是您服用某种特殊药物时如：(1)降压药：厄贝沙坦、马来酸依那普利、苯磺酸左旋氨氯地平片、XXX地平等(2)安眠药：阿普唑仑、艾司唑仑等。
3)降糖药：格列齐特、二甲双胍类、阿卡波糖类、伏格列波糖等。
4)利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等。
6.请您将私人物品收纳于柜中、保持病房、走道、洗手间过道通畅，常用物品应置于您容易取用的地方。
7.下床活动时请保持病房光线明亮，使您视线清晰，行动方便。
8.保持地面干燥，如遇地面湿滑或积水，请及时通知护士或保洁人员处理。
9.当您需要协助时，请按床旁或卫生间呼叫铃，护士会及时前来帮助。
10.夜间起床入厕或拿取物品是跌倒/坠床的高发环节，请您务必叫醒陪护或按床旁呼叫器请医护人员协助。
平安无小事，为了您和家人放心，让我们跟他携手，构建您在住院期间的平安屏障，并朴拙的感谢您和家人的信任和共同，祝您或家人早日康复。
告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：。
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患者预防跌倒／坠床告知书
尊敬的患者：
根据您住院期间的病情、用药情况及身体状况等，我们依据《住院患者坠床／跌倒风险倒评估表》进行评估后，您属于坠床／跌倒高风险人群，特给予告知。
同时我们也采取相关措施防范和避免风险的发生，希望得到您及家人的全力配合。
我们共同做到以下防范措施：
1.患者需24小时留陪人，如陪人外出，请务必告知医护人员。
2.休息时请将床护栏拉起，床尾摇把不用时及时收起，离床如厕、活动、锻炼时应有人陪护。
3.下地行走时穿长短合适裤子、穿大小合适防滑鞋。
4.地面潮湿或拖地后避免走动，并在光线明亮情况下走动、如厕。
5.学会使用床旁呼叫器，常用物品放在手边，防止不必要走动。
6.如您在行走时头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐或蹲下或靠墙，呼叫他人帮助。
7.改变体位应遵守“三部曲”：平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。
避免突然改变体位，尤其是夜间。
8.家人、陪护勿与患者共挤一张床。
9.上述措施同样适用于您的陪护人员。
为了保证住院期间的安全，以上告知事项请您及家人积极配合，如对医护人员反复强调事项不予重视及配合，造成不良后果将由您来承担，特此告知！
主管医生签名：责任护士签名：
患者（家属）签名：日期：。