大港油田“”物体打击事故案例分析

大港油田“3.25”物体打击事故案例分析2007年3月25日9：35左右，大港油田集团第一钻井工程公司40538队，在官34-10井进行钻机拆卸起重作业时，发生一起物体打击事故，造成一人死亡。

一、事故经过
2007年3月25日上午，大港油田集团第一钻井工程公司40538队，在官34-10井进行钻机拆卸作业，大约9：30分，大港运输公司港狮分公司吊车司机桂恒金，操作车牌号为冀J-13117的轮式起重
机进行钻台右前角梯子吊卸下放过程中，与放臵在地面上的另一梯
子护栏刮碰，钢丝绳套从梯子吊装耳板上脱出，梯子迅速砸下，将
站在现场进行辅助作业的钻工梅仁虎砸伤，当场死亡。

大港运输港狮分公司吊车司机桂恒金在吊装过程中速度过快且
边扒杆边放绳，造成被吊梯子底端与地面事前放臵的梯子护栏刮碰，承重钢丝绳失去受力载荷，绳套从梯子吊装耳板中脱出，致使被吊
装梯子迅速坠落，钻工梅仁虎来不及躲闪，被梯子砸伤，当场死
亡。

二、事故原因
（一）直接原因
1、在作业前的班前会上，没有具体明确指挥人员，吊车司机在
无现场指挥的情况下进行吊装作业。

2、吊装摆放物件的顺序不合理，没有按照由远及近的顺序摆放，且现场面积狭窄，给吊装摆放作业带来困难。

3、事前放臵在地面的梯子、液压大钳阻挡吊车操作人员的视线，在未采取措施进行吊装作业时，造成被吊装梯子与事前放臵在地面
上的梯子护栏发生碰撞。

（二）间接原因
1、钻井队未对进入现场作业的吊车操作人员进行安全教育，没
有对吊车操作人员的资质证件进行审验，致使吊车操作人员在资质
证件已超过复验有效期的情况下，仍然进入现场进行吊装作业。

2、施工作业前，钻井队没有按要求对吊装现场存在的危害因素
进行全面排查、识别，对吊装物件摆放位臵不当、吊装现场面积狭
窄等可能造成的伤害认识不足，且作业摆放程序不当。

3、第一钻井工程公司对钻井队的司索、指挥人员配备不足，40538钻井队只有4名人员经过培训取证，不能满足实际工作的需要，且没有明确指挥人员。

4、大港运输公司没有按照年初签订的施工服务合同安全协议要求，指派现场协调人员进行现场作业的整体协调，对现场4台吊车
作业无人协调管理。

5、大港运输公司对特种作业人员管理不到位，吊车操作人员资
格证超过有效期未进行复验。

6、大港运输公司对作业人员教育不到位，吊车操作人员安全意识淡薄，违章作业。

三、事故教训
（一）必须加强对作业相关方的监管，尤其是对大港油田运输公司这种长期合作的相关方的监管。

大港运输公司作为长期合作的相关方，油田集团公司必须对其加强监管，必须做到“不满足安全要求，就不签订施工服务合同、就不允许进入现场施工”。

并严格落实主体责任，把相关方当成自己的作业队伍进行管理，指派监督对各作业过程进行监控。

（二）必须加强对相关方设备设施、人员资质和各项措施落实情况的监督。

在相关方进入现场作业之前，要对其设备设施的性能和完好情况、人员的资质情况、规章制度的健全情况，以及安全生产措施的制定和落实情况进行审查与监督，确保满足安全生产的需要。

（三）必须加强对相关方作业的协调。

施工作业之前，要召开各相关方人员参加的联席会议，进一步明确施工作业过程中各自的职责、任务和要求，制定作业方案，统一协调和指挥。

（四）必须加强风险管理。

施工作业之前，要组织相关人员对各个作业过程、设备设施和环境进行危害识别，及时制定和落实风险削减、控制措施和应急措施。

（五）必须加强危险作业的监管。

对于易发生事故的搬、安、迁施工和带压、带电、起重等危险作业实行作业许可审批，逐级落实检测、防护和监护等措施。

四、防范措施
1、加强对相关作业方的监管
在已建立《相关方管理程序》和《相关方管理办法》的基础上，组织制定了《建设工程建设方总包方分包方HSE管理办法》、《石油工程相关方HSE管理办法》等管理制度，进一步按专业细化了对相关方的HSE监管。

组织修订《施工服务合同安全协议》有关条款，并要求大港运输公司对吊装作业过程中存在的问题进行整改，研究制定并落实施工作业的安全生产措施。

严格落实主体责任，把相关方当成自己的作业队伍进行管理，指派监督对各作业过程进行监控。

2、全面修订完善规章制度和操作规程
一是重新修订并下发了《起重作业安全管理办法》，对从事起重作业人员、设备设施、吊索具及辅助设施等方面做了进一步明确规定。

二是组织编制并下发了包括特殊工种在内的260个关键岗位“岗位工作说明书”、“岗位HSE作业指导书”和“岗位HSE巡回检查表”，用“岗位工作说明书”明确了岗位人员应该干什么，用“岗位HSE作业指导书”明确了岗位员工该怎么干，用“岗位HSE巡回检查表”明确了岗位员工如何查找隐患。

三是下发了《关于将基层单位所有规章制度操作规程纳入QHSE管理体系的通知》，组织对基层近3万个规章制度和操作规程进行了全面清查、评估与修制订，规范了基层HSE管理。

3、严格作业许可管理
一是全面组织修订“危险作业项目清单”，分三次召开危险作业分析与识别会，对各单位纳入作业许可管理的危险作业项目、审批权限及现场监督要求、风险控制措施以及应急要求进行了逐一审查与修订，并以文件形式下发至各基层全面执行。

二是制定并下发实施了《油田集团公司禁止作业项目清单》，明确规定了77种作业项目一律禁止作业。

三是针对特种设备等危险作业，严格实施作业许可审批程序，
所有危险作业均要派一名科职人员或监督人员进行全过程监控。

并
将危险作业许可审批落实情况作为体系审核和日常突击检查的重点，确保危险作业处于受控状态。

4、加强现场监控与协调组织制定并实施了《油田集团公司设备
搬迁安装管理办法》，明确要求各单位施工作业现场必须要按规定派驻专兼职安全监督，凡搬、安、拆等危险作业，至少要指派一名懂
生产技术的科级及以上人员到现场进行统一协调指挥，进一步规范
了钻机搬、安、拆作业过程中的安全管理。

5、强化员工培训教育
一是规定钻井等单位凡是参与搬安起重作业的各岗位人员，必
须培训并取得特种作业人员操作证，目前已举办起重指挥及司索工
培训班7期、培训1450名，确保了岗位人员满足现场实际生产需
要。

二是组织对管理人员和基层关键岗位人员进行轮训，目前举办管理人员培训班7期、培训近2000人，组织对各基层骨干和关键岗位人员培训班35期，培训近5000人。

三是建立并落实领导干部下基层宣讲制度，组织机关处职领导人员到基层单位定期进行安全环保宣讲活动，并将典型事故案例作为宣讲的主要内容，目前累计达170余队次。