流感样病例个案调查表

流感样病例个案调查表

本省病例编号口口口口口口口

自编号口口口口

一、一般情况

1.姓名(儿童家长姓名): ( )

2.性别(1男;2女) 口

3.年龄: (岁) 口口

4.职业:

*是否孕妇? 1是2否口

住址: 市县(区) 街道（村）号

学校年级班

二、发病情况

1.发病日期: 年月日

2.发病地点:___________________________

3.初诊: 年月日；确诊: 年月日

4.诊断医院: 诊断疾病

5.住院: 年月日；出院: 年月日

6.转归情况l死亡2痊愈3其它口

三、临床资料

1.发热持续天口口

最高体温℃口口.口

2.有无如下症状?(1有, 2无)

发热口畏寒口乏力口咳嗽口

头痛口腰背酸痛口四肢酸痛口

咽痛口鼻塞口流鼻涕口打喷嚏口

恶心口呕吐口腹泻口

如有腹泻,每日大便次口口3.有无以下并发症?(1有,2无)

肺炎口哮喘口血小板减少性紫癫口Reye′s综合症口流产口死胎口四、疫苗接种情况

l.有无接种?(1有, 2无)

2.最后一次接种日期: 年月日

3.疫苗商品名: 厂家

4.接种方式及部位:

5.接种地点:

五、实验室诊断(不需现场填写)

1.病毒分离,方法: 鸡胚口细胞口鉴定:(1).甲1 (2) 甲3 (3) 乙型

(4).其他(5) .待定口

鉴定时间: 年月日

2.双份血清诊断型别为: 口

(1).甲1 (2) 甲3 (3) 乙型(4).其他(5).待定诊断时间: 年月日

测定抗体所用抗原:

3.其他诊断方法及结果:血常规

诊断时间: 年月日

六、流行病学调查

1.传染源调查

*病前7日内接触流感样病人l是, 2否口

接触程度:1.一般 2.密切口*病前7日内禽、畜接触史? 1.有2.无口

接触地点: ;接触动物名称:

接触方式:_____________________________

动物健康状况:1.健康 2.患病..3.病死口

2.疫点环境卫生状况描述：

七、住宅情况口

1.居民楼

2.合住院落

3.独立房屋

4.集体宿舍

家庭人均居住面积: 平方米口口.口

开窗情况:1.经常 2.偶而 3 不开口

如使用空调, 小时/天口口.口

*住宅周围卫生:1.好 2.一般 3 差口

农贸市场:1.有 2.无口距离米

禽、畜养殖场所:1.有 2.无口距离米

动物品种:

3.传播途径调查(1是, 2否)

与病人同处一室口

与病人有密切的接触口

与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等口

接触动物分泌物、排泄物、羽毛等口

八、调查者意见:

可能传染源:

可能传播途径:

调查单位:

调查者: 调查时间饱食终日，无所用心，难矣哉。——《论语•阳货》