流感个案调查表
流行性感冒流行病学个案调查表
流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名: ，若为14岁以下儿童,家长姓名：。
1.2性别 (1）男（2）女口l。
3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2)散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆(6)餐饮食品业（7)商业服务（8）医务人员（9）工人 (10）民工（11）农民(12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员 (15）离退人员（16）家务及待业(17)其他： (18）不详口口1。
5文化程度（1）学龄前儿童（2)文盲（3）小学（4）初中 (5）高中（6)大学及以上（7）不详口1。
6现住址:1。
7户口地：1.8工作（学习)单位：1。
9联系人：联系电话:2。
发病情况2。
1发病日期：年月日口口口口口口口口2。
2发病地点:2。
3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间: 年月日口口口口口口口口2.5诊断医院:2。
6住院时间：年月日口口口口口口口口2。
7出院时间: 年月日口口口口口口口口2。
8转归情况（1)死亡（2)痊愈（3)其他口3。
临床资料3.1发热持续天口口3。
2最高体温℃口口.口3。
3有无如下症状3。
3.1发热 (1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有 (2）无口3。
3。
3乏力（1）有（2)无口3。
3.4咳嗽（1）有（2）无口3。
3.5头痛 (1)有（2）无口3。
3。
6腹背酸痛（1）有（2）无口3。
3。
7四肢酸痛（1）有 (2）无口3。
3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1)有（2）无口3。
3.10流鼻涕（1）有（2）无口3.3。
n打喷嚏（1)有 (2)无口3.3.12恶心 (1）有 (2）无口3.3。
13呕吐（1）有 (2）无口3。
3.14腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3。
4.1肺炎（1）有（2）无口3。
4.2哮喘（1）有（2）无口3。
4。
3血小板减少性紫癜（1）有（2)无口3。
4.4流产 (1）有 (2）无口3. 4。
流感样病例个案调查表
职业⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民（11）牧民（12）渔（船）民 工作（13）干部职员 ⑭）离退人员 （15）家务待业流感样病例个案调查表联系电话 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别⑴男⑵女年龄（岁）现住址 省市县区乡街道村户籍 1 市 县 区乡 街道村 现患基础疾病（肺部疾患、 糖尿病、高血压、 心脏病、 肾病等⑴有病名⑵无 ⑶不详流感疫苗接种史 ⑴有 ⑵无 ⑶不详如有最后次接种日期年 月 日 2发病与就诊情况发病日期 年月 日 发病地点省市县（区）就诊情况（发病到调查时的诊治经过）如曾经入院 入院日期 年 月 日所住医院名称住院号：□□口□□口□口 入院诊断 3•临床表现 首发症状描述发热 ⑴有体温（最高） C ⑵无1 一般情况 姓名家长姓名⑵同处一室 ⑶同一病区 ⑷共用食具、毛巾、玩具等 ⑹诊治、护理 分为每天、数次5.暴露因素和接触者情况发病前1周内是否接触过禽流感病人和 /或疑似禽流感病人⑴是⑵否注：*接触方式⑴共同进餐⑸接触病人分泌物、排泄物等 #接触频率指发病前一周情况⑺探视病人⑻其他接触 写明日期或日期范围、仅一次咳嗽 ⑴有⑵无 咳痰 ⑴有 ⑵无 鼻塞 ⑴有⑵无流涕 ⑴有 ⑵无 头痛 ⑴有⑵无 咽痛 ⑴有 ⑵无 全身酸痛 ⑴有⑵无 乏力 ⑴有 ⑵无 胸闷 ⑴有⑵无 气促⑴有⑵无 呼吸困难⑴有⑵无腹泻 ⑴有 ⑵无4临床及实验室检查血常规 年 月曰WBC:X 109/LN 胸部线检查 年 月曰结果 %发病前1周是否去过外地月 市 具体时间年 详细地点 省 当地有无禽流感疫情 环境状况调查 住宅附近农贸市场 1 是 日 区 2 街道住宅附近禽鸟类动物养殖场所发病前一周内接触禽鸟类等动物情况 无 种类 ⑵无 ⑴有 ⑵无注*接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等#接触频率填写发病前一周情况分为每天、数次写明日期或日期范围、仅一次。
流行性感冒个案调查表---精品模板
流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1。
一般情况1。
1姓名： ,若为14岁以下儿童，家长姓名: 。
1。
2性别（1）男（2）女口l。
3年龄（岁）:1.4职业（1)幼托儿童（2）散居儿童（3)学生（4)教师（5)保育员及保姆(6)餐饮食品业（7）商业服务 (8)医务人员 (9）工人（10）民工 (11）农民（12）牧民（13)渔（船）民 (14）干部职员（15)离退人员（16）家务及待业(17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童 (2）文盲（3）小学 (4）初中（5)高中 (6)大学及以上 (7）不详口1。
6现住址：1。
7户口地：1.8工作（学习）单位：1。
9联系人：联系电话：2.发病情况2。
1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2。
3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院:2。
6住院时间: 年月日口口口口口口口口2。
7出院时间：年月日口口口口口口口口2。
8转归情况（1）死亡 (2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3。
2最高体温℃口口.口3。
3有无如下症状3。
3。
1发热（1）有（2)无口3。
3.2畏寒（1）有 (2）无口3.3.3乏力（1)有（2）无口3。
3。
4咳嗽（1）有（2）无口3.3。
5头痛（1)有（2）无口3.3。
6腹背酸痛（1）有（2）无口3。
3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛 (1）有（2)无口3.3。
9鼻塞（1)有 (2）无口3.3.10流鼻涕（1)有（2)无口3.3.n打喷嚏 (1）有（2）无口3。
3。
12恶心（1）有（2）无口3。
3.13呕吐（1)有（2)无口3。
3.14腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3。
4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2)无口3.4。
2哮喘 (1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜 (1）有 (2）无口3。
4。
甲型H1N1流感个案调查表
甲型H1N1流感病例个案调查表一、编码1.行政区划代码3.患者编码2.调查地点编码4.身份证号二、报告1.报告单位名称：_____________2.报告时间:□□□□年□□月□□日□□时3.报告时病例分类:□疑似病例□确诊病例4.报告种类：□初次报告□进展报告□最终报告三、基本信息171．姓名_____________如果患者<14周岁，请填写其监护人姓名_____________2．出生日期 年 月 日□阴历□阳历如果不知道其生日，请填写年龄 岁 月（婴儿）3．国籍：□中国□其他，请填写：_____________ 4.性别□男□女5．民族□汉族□其他，请填写：_______6.家庭地址：_____________省_____________市_____________县/区_____________镇/乡/街道_____________村/社区_____________门牌号四、发病就诊经过和既往史1.发病日期年 月 日5．既往病史疾病是否不知道1）哮喘2）慢性肺病3）慢性肝病4）糖尿病5）结核病6）慢性肾脏疾病7）心脏病8）神经系统疾病9）癌症10）HIV/AIDS11）其他免疫缺陷疾病6.是否怀孕：□是,孕期_____月□否7.是否吸烟：□是□否8.发病前1年是否接种流感疫苗：□是□否□不知道9.发病前1年是否接种肺炎球菌疫苗：□是□否□不知道2.首次就诊日期年 月 日首诊医疗机构名称:_____________________________________ 3.发病时临床表现：□发热，体温(℃)________□咽痛□畏寒□咳嗽□咳痰□头痛□鼻塞□打喷嚏□流涕□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□恶心□呕吐□肌肉酸痛□关节酸痛□结膜炎□其它临床表现:_____________4．是否进展为肺炎：□是□否六、病例发病前7天的暴露史1.发病前7天内是否曾经到过出现疑似或确诊病例的国家/地区：□是，请填写目的地地址_____________□否□不知道2.发病前7天是否曾经接触过以下病例：2.1疑似甲型H1N1流感病人:□是□否□不知道2.2确诊甲型H1N1流感病人：□是□否□不知道2.3发热（体温≥37.5℃）伴咽痛或咳嗽的病人:□是□否□不知道2.4仅有呼吸道症状的病人（无发热）：□是□否□不知道2.5其他发热病人：□是□否□不知道3．如果曾暴露于上述任何病人，请填写首次暴露时间： 年 月 日末次暴露时间： 年 月 日4.接触方式（可多选）：□直接身体接触□近距离（间隔<2米）接触□接触患者分泌物、排泄物或体液□处理过患者的临床标本（采集、检测等）七、病例的密切接触者（疾控人员填写并负责更新）1.密切接触者的人数：__________人2.目前已纳入医学观察的人数:____________人3.是否有人出现发热和/或呼吸道症状？□有，人数___________人□否编码说明:(1)地区编码统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。
流感样病例个案调查表格模板
6.最后诊断 ⑴与禽流感有关⑵与禽流感无关 其它疾病名
调查单位
调查时间 年月日
调查者签名 ：
患者
姓名
发病
时间
诊断
与患者
关系
最后接
触时间
接触
方式
*
接触
频率
#
接触
地点
注:*接触方式 ⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等
⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触
#接触频率指发病前一周情况 分为每天、数次 写明日期或日期范围 、仅一次
5.2发病前1周是否去过外地1是2否
年月日
省市县 区 乡 街道 村
1有2无
5.3环境状况调查
1有2无
(1)有 种类(2)无
5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况 ⑴有⑵无
接触动物情况
接触方式
动物名称
接触
地点
*
来
源
数
量
病死数量Βιβλιοθήκη 接触频率#
最后
接触
时间
饲
养
销
售
购
买
屠
宰
捕
杀
烹
饪
食
用
玩
耍
其
他
注*接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等
#接触频率填写发病前一周情况 分为每天、数次 写明日期或日期范围 、仅一
就诊日期
就诊医院和科室
诊断疾病名称
是否住院
如曾经入院
2.4入院日期 年月日
2.5所住医院名称
2.6住院号:□□□□□□□□
2.7入院诊断
3.临床表现
3.1首发症状 描述
流行性感冒个案调查表 (1)
流行性感冒流行病学个案调查表国际码□□□□□□病例编号□□□□1.一般情况1.1姓名 ,若为14岁以下儿童，家长姓名1。
2性别 (1）男（2）女□1。
3年龄(岁）□□1。
4职业 (1)幼托儿童（2)散居儿童（3）学生 (4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务 (8）医务人员(9）工人（10)民工（11)农民（12）牧民（13）渔（船）民 (14）干部职员（15）离退人员 (16）家务及待业 (17）其他（注明) (18）不详□□1。
5文化程度 (1)学龄前儿童（2)文盲（3)小学（4)初中（5)高中（6）大学及以上（7）不详□1。
6现住址走途生：住宿生:1。
7户口地1。
8工作（学习）单位1.9联系人 ,联系电话（或手机）2。
发病情况2。
1发病日期年月日□□□□□□□□2。
2发病地点2。
3初诊时间年月日□□□□□□□□2。
4确诊时间年月日□□□□□□□□2.5诊断医院2.6住院日期年月日□□□□□□□□2.7出院日期年月日□□□□□□□□2.8转归情况（1）死亡 (2）痊愈（3）其他□3。
临床资料3。
1发热持续天□□3。
2最高体温℃□□。
□3。
3有无下列症状3.3。
1发热（1）有（2）无□3。
3.2畏寒（1）有（2）无□3.3。
3乏力（1）有（2)无□3.3。
4咳嗽（1）有（2）无□3.3.5头痛 (1）有（2）无□3。
3.6腰背酸痛（1）有（2)无□3。
3。
7四肢酸痛（1）有（2）无□3。
3.8咽痛（1)有（2)无□3。
3.9鼻塞（1）有 (2)无□3。
3。
10流鼻涕 (1)有（2)无□3.3.11打喷嚏（1）有 (2）无□3.3.12恶心（1）有 (2）无□3.3.13呕吐（1）有（2）无□3.3.14腹泻（1）有 (2）无□如有腹泻，每天大便次3。
4有无下列并发症3。
4.1肺炎（1）有（2）无□3.4。
2哮喘（1）有 (2）无□3。
4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无□3。
流行性感冒个案调查表
流行性感冒个案调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：1.7户口地：1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口恶心（1）有（2）无口呕吐（1）有（2）无口腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口4. 疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：5.2.2接触动物名称：5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口6. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
甲型H1N1流感个案调查表
甲型H1N1流感个案调查表表2 人感染甲型H1N1流感个案调查表（曾有猪接触史）填表说明:人感染甲型H1N1流感个案调查表填写说明一、一般说明1.填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不得使用铅笔或红色笔。
2.书写应工整，字迹清晰，不得连笔，不得潦草模糊。
3.问卷由调查员填写，汉字要按规范的简化字书写，数字一律按阿拉伯数字正体书写（0123456789）。
4.每个问题的题目后都附有“□”或“___”，“□”除了题目明确说明填写日期，如□□□□年□□月□□日，请在答案后面的“□”里打勾“✓”。
数字及代码一律使用阿拉伯数字，数字不应填出格外。
5.如果选填了“其他”的选项，除了在相应的内容后面的“□”里打钩，还要填写具体的内容。
6.填写每个问题时应尽量避免填错。
一旦错填，应用双横线把错误答案划去，在上方或右方另外填写。
7.问卷中不得有空项。
如无特殊说明，选择题为单选题。
遇到实际情况在所给选项中没有对应答案时，可在对应题目的侧边，标注题号，然后将实际情况用文字表述出来。
陈述题，如果确实不清楚，请标明“不详”。
8.填写调查表时，调查人员应逐项询问，并按被调查人员的回答逐项认真填写。
9.填写完成后，认真检查整个问卷，无错填、漏填后，调查员应在表的下方签名。
二、具体内容说明1.问卷编码由13位数字组成。
(1)自左向右第1-8位为地区编码，统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。
(2)第9、10位为疫区内调查地点编码。
同一地区内只有一个调查地点时，统一编1；同一地区内有多个调查地点时，每个地点点一个编码，从1开始顺序编码。
(3)第11-13位为被调查者个人编码，从1开始顺序编码。
2.第一部分“病例的发现和报告情况”由调查员填写。
3.第六部分“病例发病前的暴露情况”，第一题指的“感冒症状”包括:发热，咳嗽和咽痛等呼吸道症状。
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流行性感冒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况
1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：
1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆
（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业
（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中
（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：
1.7户口地：
1.8工作（学习）单位：
1.9联系人：联系电话：
2.发病情况
2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：
2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：
2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口
2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口
3.临床资料
3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状
3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口3.3.10流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口3.3.12恶心（1）有（2）无口3.3.13呕吐（1）有（2）无口
3.3.14腹泻（1）有（2）无口
如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症
3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口
3. 4.5死胎（1）有（2）无口
4. 疫苗接种情况
4.1有无接种（1）有（2）无口
4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口
5.流行病学调查
5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口
接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：
5.2.2接触动物名称：
5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口
5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口
6. 小结：
调查者单位：调查者：
审查者：调查时间：年月日。