流行性感冒个案调查表 (1)
流行性感冒个案调查表 (1)
流行性感冒流行病学个案调查表国际码□□□□□□病例编号□□□□1.一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女□1.3年龄（岁）□□1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详□□1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详□1.6现住址走途生：住宿生：1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2.发病情况2.1发病日期年月日□□□□□□□□2.2发病地点2.3初诊时间年月日□□□□□□□□2.4确诊时间年月日□□□□□□□□2.5诊断医院2.6住院日期年月日□□□□□□□□2.7出院日期年月日□□□□□□□□2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他□3.临床资料3.1发热持续天□□3.2最高体温℃□□.□3.3有无下列症状3.3.1发热（1）有（2）无□3.3.2畏寒（1）有（2）无□3.3.3乏力（1）有（2）无□3.3.4咳嗽（1）有（2）无□3.3.5头痛（1）有（2）无□3.3.6腰背酸痛（1）有（2）无□3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无□3.3.8咽痛（1）有（2）无□3.3.9鼻塞（1）有（2）无□3.3.10流鼻涕（1）有（2）无□3.3.11打喷嚏（1）有（2）无□3.3.12恶心（1）有（2）无□3.3.13呕吐（1）有（2）无□3.3.14腹泻（1）有（2）无□如有腹泻，每天大便次3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无□3.4.2哮喘（1）有（2）无□3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无□3.4.4流产（1）有（2）无□3.4.5死胎（1）有（2）无□4.疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无□4.2最后一次接种时间年月日□□□□□□□□5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无□接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他□5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无□5.2.1接触地点5.2.2接触动物名称5.2.3接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩耍（4）经营销售（5）其他□5.2.4动物健康情况（1）健康（2）患病（3）病死□5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍□5.3.1人均居住面积m25.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开□6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日鞠躬尽瘁，死而后已。
甲型H1N1流感个案调查表
甲型H1N1流感病例个案调查表一、编码1.行政区划代码3.患者编码2.调查地点编码4.身份证号二、报告1.报告单位名称：_____________2.报告时间:□□□□年□□月□□日□□时3.报告时病例分类:□疑似病例□确诊病例4.报告种类：□初次报告□进展报告□最终报告三、基本信息171．姓名_____________如果患者<14周岁，请填写其监护人姓名_____________2．出生日期 年 月 日□阴历□阳历如果不知道其生日，请填写年龄 岁 月（婴儿）3．国籍：□中国□其他，请填写：_____________ 4.性别□男□女5．民族□汉族□其他，请填写：_______6.家庭地址：_____________省_____________市_____________县/区_____________镇/乡/街道_____________村/社区_____________门牌号四、发病就诊经过和既往史1.发病日期年 月 日5．既往病史疾病是否不知道1）哮喘2）慢性肺病3）慢性肝病4）糖尿病5）结核病6）慢性肾脏疾病7）心脏病8）神经系统疾病9）癌症10）HIV/AIDS11）其他免疫缺陷疾病6.是否怀孕：□是,孕期_____月□否7.是否吸烟：□是□否8.发病前1年是否接种流感疫苗：□是□否□不知道9.发病前1年是否接种肺炎球菌疫苗：□是□否□不知道2.首次就诊日期年 月 日首诊医疗机构名称:_____________________________________ 3.发病时临床表现：□发热，体温(℃)________□咽痛□畏寒□咳嗽□咳痰□头痛□鼻塞□打喷嚏□流涕□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□恶心□呕吐□肌肉酸痛□关节酸痛□结膜炎□其它临床表现:_____________4．是否进展为肺炎：□是□否六、病例发病前7天的暴露史1.发病前7天内是否曾经到过出现疑似或确诊病例的国家/地区：□是，请填写目的地地址_____________□否□不知道2.发病前7天是否曾经接触过以下病例：2.1疑似甲型H1N1流感病人:□是□否□不知道2.2确诊甲型H1N1流感病人：□是□否□不知道2.3发热（体温≥37.5℃）伴咽痛或咳嗽的病人:□是□否□不知道2.4仅有呼吸道症状的病人（无发热）：□是□否□不知道2.5其他发热病人：□是□否□不知道3．如果曾暴露于上述任何病人，请填写首次暴露时间： 年 月 日末次暴露时间： 年 月 日4.接触方式（可多选）：□直接身体接触□近距离（间隔<2米）接触□接触患者分泌物、排泄物或体液□处理过患者的临床标本（采集、检测等）七、病例的密切接触者（疾控人员填写并负责更新）1.密切接触者的人数：__________人2.目前已纳入医学观察的人数:____________人3.是否有人出现发热和/或呼吸道症状？□有，人数___________人□否编码说明:(1)地区编码统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。
流感样病例个案调查表格模板
6.最后诊断 ⑴与禽流感有关⑵与禽流感无关 其它疾病名
调查单位
调查时间 年月日
调查者签名 ：
患者
姓名
发病
时间
诊断
与患者
关系
最后接
触时间
接触
方式
*
接触
频率
#
接触
地点
注:*接触方式 ⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等
⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触
#接触频率指发病前一周情况 分为每天、数次 写明日期或日期范围 、仅一次
5.2发病前1周是否去过外地1是2否
年月日
省市县 区 乡 街道 村
1有2无
5.3环境状况调查
1有2无
(1)有 种类(2)无
5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况 ⑴有⑵无
接触动物情况
接触方式
动物名称
接触
地点
*
来
源
数
量
病死数量Βιβλιοθήκη 接触频率#
最后
接触
时间
饲
养
销
售
购
买
屠
宰
捕
杀
烹
饪
食
用
玩
耍
其
他
注*接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等
#接触频率填写发病前一周情况 分为每天、数次 写明日期或日期范围 、仅一
就诊日期
就诊医院和科室
诊断疾病名称
是否住院
如曾经入院
2.4入院日期 年月日
2.5所住医院名称
2.6住院号:□□□□□□□□
2.7入院诊断
3.临床表现
3.1首发症状 描述
流行性感冒个案调查表 (1)
流行性感冒流行病学个案调查表国际码□□□□□□病例编号□□□□1.一般情况1.1姓名 ,若为14岁以下儿童，家长姓名1。
2性别 (1）男（2）女□1。
3年龄(岁）□□1。
4职业 (1)幼托儿童（2)散居儿童（3）学生 (4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务 (8）医务人员(9）工人（10)民工（11)农民（12）牧民（13）渔（船）民 (14）干部职员（15）离退人员 (16）家务及待业 (17）其他（注明) (18）不详□□1。
5文化程度 (1)学龄前儿童（2)文盲（3)小学（4)初中（5)高中（6）大学及以上（7）不详□1。
6现住址走途生：住宿生:1。
7户口地1。
8工作（学习）单位1.9联系人 ,联系电话（或手机）2。
发病情况2。
1发病日期年月日□□□□□□□□2。
2发病地点2。
3初诊时间年月日□□□□□□□□2。
4确诊时间年月日□□□□□□□□2.5诊断医院2.6住院日期年月日□□□□□□□□2.7出院日期年月日□□□□□□□□2.8转归情况（1）死亡 (2）痊愈（3）其他□3。
临床资料3。
1发热持续天□□3。
2最高体温℃□□。
□3。
3有无下列症状3.3。
1发热（1）有（2）无□3。
3.2畏寒（1）有（2）无□3.3。
3乏力（1）有（2)无□3.3。
4咳嗽（1）有（2）无□3.3.5头痛 (1）有（2）无□3。
3.6腰背酸痛（1）有（2)无□3。
3。
7四肢酸痛（1）有（2）无□3。
3.8咽痛（1)有（2)无□3。
3.9鼻塞（1）有 (2)无□3。
3。
10流鼻涕 (1)有（2)无□3.3.11打喷嚏（1）有 (2）无□3.3.12恶心（1）有 (2）无□3.3.13呕吐（1）有（2）无□3.3.14腹泻（1）有 (2）无□如有腹泻，每天大便次3。
4有无下列并发症3。
4.1肺炎（1）有（2）无□3.4。
2哮喘（1）有 (2）无□3。
4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无□3。
流行性感冒调查
流行性感冒调查流行性感冒(infuenza.简称流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，病原体为甲、乙、丙三型流行性感冒病毒，通过飞沫传播，临床上有急起高热、乏力，全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状，病程短，有自限性，中年人和伴有慢性呼吸道疾病或心脏病患者易并发肺炎，流感在流行病学上最显著特点为：突然爆发，迅速蔓延，波及面广，具有一定的季节性(我国北方流行一般均发生在冬季，而南方多发生在夏季和冬季)。
【临床症状】急起畏寒，高热，头痛，头晕，全身酸痛，乏力等中毒症状，可伴有咽痛，流涕，流泪，咳嗽等呼吸道症状，少数病例有食欲减退，伴有腹痛，腹胀，呕吐和腹泻等消化道症状，婴儿流感的临床症状往往不典型，可见高热惊厥;部分患儿表现为喉气管支气管炎，严重者出现气道梗阻现象;新生儿流感虽少见，一旦发生常【分类】一，典型流感开始可表现为畏寒，发热，体温可高达39-40℃，同时患者感头痛，全身酸痛，软弱无力，且常感眼干，咽干，轻度咽痛，部分病人可有喷嚏，流涕，鼻塞，有时可见胃肠道症状，加恶心，呕吐，腹泻等。
发热与上述此状一般于1-2天达高峰，3-4日内热退，症状随之消失，乏力与咳嗽可持续l-2周。
二，轻型流感起病急，发病轻，全身症状与呼吸道症状均很轻。
三，肺炎型流感即流感病毒性肺炎，24小时内病情迅速加重，表现为高热，乏力，烦躁，剧咳，呼吸困难，发绀，咳有血痰，双肺密布湿性罗音和喘鸣，脉快细弱，病死率较高，此类病人较少见，主要发生于原有心脏病，慢性肺病患者或妊娠妇女。
四，脑炎型流感患者起病骤急，一开始就非常严重，常表现为高热，神志不清，颈项强直，抽搐等脑炎的症状。
【预防】1.早期发现和迅速诊断流感及时报告、隔离和治疗患者。
凡遇以下情况，应疑有本病流行，及时上报疫情：①门诊上呼吸道感染病人连续三天持续增加，并有直线上升趋势；②连续出现临床典型流感病例；③有发热感冒病人2例以上的家庭连续增多。
遇上述情况，应采取措施，早期就地隔离，采集急性期患者标本进行病毒分离和抗原检测，以早期确诊和早期治疗，减少传播，降低发病率，控制流行。
流感调查表
调查表调查日期：
一。
本人情况
姓名: 性别：年龄: 现住址（市）：
职业: 婚姻：吸烟史：有无基础疾病：
二．居住情况
与家人同住是/否居住于集体宿舍是/否
三．接触史
一周内接触发热病人是/否
曾去过外地是/否
去过人员密集场所是/否
家禽家畜接触史是/否
四．发病情况
上次感冒时间：接种疫苗是/否起病诱因：发热天数：最高体温：自行服药：症状开始日期：
1、请为以下症状出现时间排序,没有的症状不选:
发热畏寒咽痛鼻塞流涕咳嗽咳痰头痛胸痛呼吸困难浑身酸痛乏力四肢痛恶心呕吐腹胀腹痛腹泻其他:
2、以上哪种症状最难以忍受
五．回访内容（电话回访）
症状好转/加重时间：
家人朋友有无症状：。
学生群体中流行性感冒的调查问卷
学生群体中流行性感冒的调查问卷
同学们，你患过流感吗？你了解流感吗？你知道流感的治疗方法与主要预防措施吗？请你如实完成这份调查问卷。
谢谢！
姓名性别年龄体质状况
1．你近一年来患过几次流感？分别是什么时候？
次数：
时间：
2．你知道流感的病原体是什么吗？主要症状是什么？
病原体：
症状：
3．你是怎样染上流感的？你估计流感是怎样传播的？
4．对流感的治疗：
（1）患上流感你进行了治疗吗？
（2）主要的治疗方法是：
（3）你治疗流感时都用了哪些药物？是自己买的还医生开的处方？
（4）治愈（或自愈）的时间是多久？
（5）你注射过流感疫苗吗？效果怎样？
5．对流感的预防：你知道怎样预防流感吗？主要措施有哪些？。
对流行性感冒的调查
对流行性感冒的调查
1、您的性别？【单选题】
○ 男
○ 女
2、您的年龄？【单选题】
○ 1—20岁
○ 20—40岁
○ 40--60岁
○ 60--80岁
○ 80岁以上
3、3、您近一年来患过几次流感？【单选题】
○ 0次
○ 1次
○ 2次
○ 3次
○ 3次以上
4、您患流感多在什么时候？【单选题】
○ 春季
○ 夏季
○ 秋季
○ 冬季
5、您是怎样患上流感的？【单选题】
○ 少穿衣物，受寒所致
○ 少穿衣物，受寒所致
○ 室内不通风，空气流畅所致
○ 进食不当所致
○ 其他
6、您得流感的主要症状是？（可多选）【多选题】
□ 发热
□ 四肢乏力
□ 食欲不振
□ 咳嗽
□ 鼻塞流涕打喷嚏
□ 其他
7、患上流感后你的主要治疗方法是？【单选题】
○ 不治疗
○ 吃药
○ 打针
○ 土方
○ 其他
8、您治愈时间是？【单选题】
○ 5天以内
○ 5到10天
○ 10到15天
○ 15天以上
9、您认为流感的传播体是什么？【单选题】
○ 细菌
○ 病毒
10、您对流感的了解程度？【单选题】
○ 不了解
○ 一般了解
○ 非常了解
11、您认为流感的主要方式是？【单选题】
○ 空气传播
○ 接触传播
12、您认为以下哪些方法可以预防流感？【多选题】
□ 保持室内空气流通，流行高峰期避免去人群聚集场所□ 咳嗽、打喷嚏时不能对着别人，避免口沫传播
□ 常洗手，不乱吃东西
□ 加强锻炼，提高身体抵抗力□ 注意气候变化，注意加减衣服。
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流行性感冒流行病学个案调查表
国际码□□□□□□病例编号□□□□
1.一般情况
1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名
1.2性别（1）男（2）女□
1.3年龄（岁）□□
1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）
商业服务（8）医务人员
（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详□□
1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中
（5）高中（6）大学及以上（7）不详□
1.6现住址走途生：住宿生：
1.7户口地
1.8工作（学习）单位
1.9联系人，联系电话（或手机）
2.发病情况
2.1发病日期年月日□□□□□□□□
2.2发病地点
2.3初诊时间年月日□□□□□□□□
2.4确诊时间年月日□□□□□□□□
2.5诊断医院
2.6住院日期年月日□□□□□□□□
2.7出院日期年月日□□□□□□□□
2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他□
3.临床资料
3.1发热持续天□□
3.2最高体温℃□□.□
3.3有无下列症状
3.3.1发热（1）有（2）无□
3.3.2畏寒（1）有（2）无□
3.3.3乏力（1）有（2）无□
3.3.4咳嗽（1）有（2）无□
3.3.5头痛（1）有（2）无□
3.3.6腰背酸痛（1）有（2）无□
3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无□
3.3.8咽痛（1）有（2）无□
3.3.9鼻塞（1）有（2）无□
3.3.10流鼻涕（1）有（2）无□
3.3.11打喷嚏（1）有（2）无□
3.3.12恶心（1）有（2）无□
3.3.13呕吐（1）有（2）无□
3.3.14腹泻（1）有（2）无□
如有腹泻，每天大便次
3.4有无下列并发症
3.4.1肺炎（1）有（2）无□
3.4.2哮喘（1）有（2）无□
3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无□
3.4.4流产（1）有（2）无□
3.4.5死胎（1）有（2）无□
4.疫苗接种情况
4.1有无接种（1）有（2）无□
4.2最后一次接种时间年月日□□□□□□□□
5.流行病学调查
5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无□
接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室
（5）其他□
5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无□
5.2.1接触地点
5.2.2接触动物名称
5.2.3接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩耍（4）经营销售
（5）其他□
5.2.4动物健康情况（1）健康（2）患病（3）病死□
5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍□
5.3.1人均居住面积 m2
5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开□
6.小结
调查者单位调查者
审查者调查时间年月日。