流行性感冒个案调查表 (1)
甲型H1N1流感个案调查表
甲型H1N1流感病例个案调查表一、编码1.行政区划代码3.患者编码2.调查地点编码4.身份证号二、报告1.报告单位名称：_____________2.报告时间:□□□□年□□月□□日□□时3.报告时病例分类:□疑似病例□确诊病例4.报告种类：□初次报告□进展报告□最终报告三、基本信息171．姓名_____________如果患者<14周岁，请填写其监护人姓名_____________2．出生日期 年 月 日□阴历□阳历如果不知道其生日，请填写年龄 岁 月（婴儿）3．国籍：□中国□其他，请填写：_____________ 4.性别□男□女5．民族□汉族□其他，请填写：_______6.家庭地址：_____________省_____________市_____________县/区_____________镇/乡/街道_____________村/社区_____________门牌号四、发病就诊经过和既往史1.发病日期年 月 日5．既往病史疾病是否不知道1）哮喘2）慢性肺病3）慢性肝病4）糖尿病5）结核病6）慢性肾脏疾病7）心脏病8）神经系统疾病9）癌症10）HIV/AIDS11）其他免疫缺陷疾病6.是否怀孕：□是,孕期_____月□否7.是否吸烟：□是□否8.发病前1年是否接种流感疫苗：□是□否□不知道9.发病前1年是否接种肺炎球菌疫苗：□是□否□不知道2.首次就诊日期年 月 日首诊医疗机构名称:_____________________________________ 3.发病时临床表现：□发热，体温(℃)________□咽痛□畏寒□咳嗽□咳痰□头痛□鼻塞□打喷嚏□流涕□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□恶心□呕吐□肌肉酸痛□关节酸痛□结膜炎□其它临床表现:_____________4．是否进展为肺炎：□是□否六、病例发病前7天的暴露史1.发病前7天内是否曾经到过出现疑似或确诊病例的国家/地区：□是，请填写目的地地址_____________□否□不知道2.发病前7天是否曾经接触过以下病例：2.1疑似甲型H1N1流感病人:□是□否□不知道2.2确诊甲型H1N1流感病人：□是□否□不知道2.3发热（体温≥37.5℃）伴咽痛或咳嗽的病人:□是□否□不知道2.4仅有呼吸道症状的病人（无发热）：□是□否□不知道2.5其他发热病人：□是□否□不知道3．如果曾暴露于上述任何病人，请填写首次暴露时间： 年 月 日末次暴露时间： 年 月 日4.接触方式（可多选）：□直接身体接触□近距离（间隔<2米）接触□接触患者分泌物、排泄物或体液□处理过患者的临床标本（采集、检测等）七、病例的密切接触者（疾控人员填写并负责更新）1.密切接触者的人数：__________人2.目前已纳入医学观察的人数:____________人3.是否有人出现发热和/或呼吸道症状？□有，人数___________人□否编码说明:(1)地区编码统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。
流感样病例个案调查表格模板
6.最后诊断 ⑴与禽流感有关⑵与禽流感无关 其它疾病名
调查单位
调查时间 年月日
调查者签名 ：
患者
姓名
发病
时间
诊断
与患者
关系
最后接
触时间
接触
方式
*
接触
频率
#
接触
地点
注:*接触方式 ⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等
⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触
#接触频率指发病前一周情况 分为每天、数次 写明日期或日期范围 、仅一次
5.2发病前1周是否去过外地1是2否
年月日
省市县 区 乡 街道 村
1有2无
5.3环境状况调查
1有2无
(1)有 种类(2)无
5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况 ⑴有⑵无
接触动物情况
接触方式
动物名称
接触
地点
*
来
源
数
量
病死数量Βιβλιοθήκη 接触频率#
最后
接触
时间
饲
养
销
售
购
买
屠
宰
捕
杀
烹
饪
食
用
玩
耍
其
他
注*接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等
#接触频率填写发病前一周情况 分为每天、数次 写明日期或日期范围 、仅一
就诊日期
就诊医院和科室
诊断疾病名称
是否住院
如曾经入院
2.4入院日期 年月日
2.5所住医院名称
2.6住院号:□□□□□□□□
2.7入院诊断
3.临床表现
3.1首发症状 描述
流感调查表
调查表调查日期：
一。
本人情况
姓名: 性别：年龄: 现住址（市）：
职业: 婚姻：吸烟史：有无基础疾病：
二．居住情况
与家人同住是/否居住于集体宿舍是/否
三．接触史
一周内接触发热病人是/否
曾去过外地是/否
去过人员密集场所是/否
家禽家畜接触史是/否
四．发病情况
上次感冒时间：接种疫苗是/否起病诱因：发热天数：最高体温：自行服药：症状开始日期：
1、请为以下症状出现时间排序,没有的症状不选:
发热畏寒咽痛鼻塞流涕咳嗽咳痰头痛胸痛呼吸困难浑身酸痛乏力四肢痛恶心呕吐腹胀腹痛腹泻其他:
2、以上哪种症状最难以忍受
五．回访内容（电话回访）
症状好转/加重时间：
家人朋友有无症状：。
对流行性感冒的调查
对流行性感冒的调查
1、您的性别？【单选题】
○ 男
○ 女
2、您的年龄？【单选题】
○ 1—20岁
○ 20—40岁
○ 40--60岁
○ 60--80岁
○ 80岁以上
3、3、您近一年来患过几次流感？【单选题】
○ 0次
○ 1次
○ 2次
○ 3次
○ 3次以上
4、您患流感多在什么时候？【单选题】
○ 春季
○ 夏季
○ 秋季
○ 冬季
5、您是怎样患上流感的？【单选题】
○ 少穿衣物，受寒所致
○ 少穿衣物，受寒所致
○ 室内不通风，空气流畅所致
○ 进食不当所致
○ 其他
6、您得流感的主要症状是？（可多选）【多选题】
□ 发热
□ 四肢乏力
□ 食欲不振
□ 咳嗽
□ 鼻塞流涕打喷嚏
□ 其他
7、患上流感后你的主要治疗方法是？【单选题】
○ 不治疗
○ 吃药
○ 打针
○ 土方
○ 其他
8、您治愈时间是？【单选题】
○ 5天以内
○ 5到10天
○ 10到15天
○ 15天以上
9、您认为流感的传播体是什么？【单选题】
○ 细菌
○ 病毒
10、您对流感的了解程度？【单选题】
○ 不了解
○ 一般了解
○ 非常了解
11、您认为流感的主要方式是？【单选题】
○ 空气传播
○ 接触传播
12、您认为以下哪些方法可以预防流感？【多选题】
□ 保持室内空气流通，流行高峰期避免去人群聚集场所□ 咳嗽、打喷嚏时不能对着别人，避免口沫传播
□ 常洗手，不乱吃东西
□ 加强锻炼，提高身体抵抗力□ 注意气候变化，注意加减衣服。
流感个案调查表
流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：1.7户口地：1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口3.3.10流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口3.3.12恶心（1）有（2）无口3.3.13呕吐（1）有（2）无口3.3.14腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口4. 疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：5.2.2接触动物名称：5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口6. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
一起流行性感冒爆发调查
疫情波及 26 个班级 , 从一年级到六年级 (除 五年级外) 均有 发病 , 患者主 要分 布在 : 一 年级 104 班、105 班、107 班 、108 班 、二 年级 203 班、 204 班 、四年 级 403 班 , 7 个班级合计发病例数 72
作者单位 : 1. 宁波大学医学院 预防医学 研究所 , 浙江 宁波 315211; 2. 宁波市江北区白沙医院 。
结 果
1 时间分布 2007 年 12 月 17 日发生首例患 者 ,
2 人 群分 布 该学 校 现有教 职 工 100 人 , 学 生 1775 人 , 合计 1875 人 。有 6 个年级 37 个 教学班 , 其中 , 男学 生 925 人 , 女学生 850 人。总发病 153 例 , 罹患率为 812 % , 教 职员工无发 病。153 例病 例中 , 男生发病 76 例 , 罹患率 812 % , 女生发病 77 例 , 罹患率 819 % , 男女学生罹患率差异无显著性 (χ2 = 01399 , P > 0105) , 见表 1 。
人数 人数 382 64 345 48
( %) 1618 1319
151 5 313 1 36 4 310 287 9 311 126 5 410 1 19 14 1118 245 19 718
131 0 010 1 01 0 010 232 0 010 156 8 511 1 28 5 319 284 13 416
浙江预防医学 2009 年第 21 卷第 1 期 Zhejiang Prev Med , January 2009 , Vol 21 , No11
·31 ·
一起流行性感冒爆发调查
钟发德1 张莉娜1 孙红艳2
(完整版)流行病学调查表
附表1 _________________ 流行病学调查表4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口1.病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道1.1若接触，则接触动物种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□其它1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类1.3接触时间:1.4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它2.病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道2.1若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它2.2若接触，则接触方式：□宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它2.3接触时间:2.4若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透：□是□否□不知道3. 病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施：□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它4. 发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是□否□不知道4.1若接触过，则填写下表：1. 血常规:第1次检杳:□□月□ □日WBC：X109/L；N%；L%检测单位第2次检杳:□□月□ □日WBC：X109/L；N%；L%检测单位第3次检杳：□□月□□日WBC:X109/L；N%；L%检测单位2. X线检查：第1次检查:□□月□□日结果：检测单位:第2次检查:□□月□□日结果：检测单位:第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:3. CT检查第1次检查:□□月□□日结果：检测单位:第2次检查:□□月□□日结果：检测单位:4. 病原学和血清学检查：标本类型-------- 采集时间--------------------- 检测方法I检测结果I检测单位I检测时间转归与最终诊断情况1.最终诊断: □确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除（病名：)2.诊断单位:3.转归：□痊愈□死亡□其他3.1若痊愈，出院日期：□□月□□日3.2若死亡，死亡日期：□ □月□□日死亡原因：十二、调查小结调查单位：调查时间：□□月□ □日口□月□□日调查者签名：。
流行性感冒个案调查表 (1)
流行性感冒流行病学个案调查表国际码□□□□□□病例编号□□□□1.一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女□1.3年龄（岁）□□1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详□□1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详□1.6现住址走途生：住宿生：1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2.发病情况2.1发病日期年月日□□□□□□□□2.2发病地点2.3初诊时间年月日□□□□□□□□2.4确诊时间年月日□□□□□□□□2.5诊断医院2.6住院日期年月日□□□□□□□□2.7出院日期年月日□□□□□□□□2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他□3.临床资料3.1发热持续天□□3.2最高体温℃□□.□3.3有无下列症状3.3.1发热（1）有（2）无□3.3.2畏寒（1）有（2）无□3.3.3乏力（1）有（2）无□3.3.4咳嗽（1）有（2）无□3.3.5头痛（1）有（2）无□3.3.6腰背酸痛（1）有（2）无□3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无□3.3.8咽痛（1）有（2）无□3.3.9鼻塞（1）有（2）无□3.3.10流鼻涕（1）有（2）无□3.3.11打喷嚏（1）有（2）无□3.3.12恶心（1）有（2）无□3.3.13呕吐（1）有（2）无□3.3.14腹泻（1）有（2）无□如有腹泻，每天大便次3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无□3.4.2哮喘（1）有（2）无□3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无□3.4.4流产（1）有（2）无□3.4.5死胎（1）有（2）无□4.疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无□4.2最后一次接种时间年月日□□□□□□□□5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无□接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他□5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无□5.2.1接触地点5.2.2接触动物名称5.2.3接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩耍（4）经营销售（5）其他□5.2.4动物健康情况（1）健康（2）患病（3）病死□5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍□5.3.1人均居住面积m25.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开□6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日鞠躬尽瘁，死而后已。
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流行性感冒流行病学个案调查表
国际码□□□□□□病例编号□□□□
1.一般情况
1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名
1.2性别（1）男（2）女□
1.3年龄（岁）□□
1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）
商业服务（8）医务人员
（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详□□
1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中
（5）高中（6）大学及以上（7）不详□
1.6现住址走途生：住宿生：
1.7户口地
1.8工作（学习）单位
1.9联系人，联系电话（或手机）
2.发病情况
2.1发病日期年月日□□□□□□□□
2.2发病地点
2.3初诊时间年月日□□□□□□□□
2.4确诊时间年月日□□□□□□□□
2.5诊断医院
2.6住院日期年月日□□□□□□□□
2.7出院日期年月日□□□□□□□□
2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他□
3.临床资料
3.1发热持续天□□
3.2最高体温℃□□.□
3.3有无下列症状
3.3.1发热（1）有（2）无□
3.3.2畏寒（1）有（2）无□
3.3.3乏力（1）有（2）无□
3.3.4咳嗽（1）有（2）无□
3.3.5头痛（1）有（2）无□
3.3.6腰背酸痛（1）有（2）无□
3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无□
3.3.8咽痛（1）有（2）无□
3.3.9鼻塞（1）有（2）无□
3.3.10流鼻涕（1）有（2）无□
3.3.11打喷嚏（1）有（2）无□
3.3.12恶心（1）有（2）无□
3.3.13呕吐（1）有（2）无□
3.3.14腹泻（1）有（2）无□
如有腹泻，每天大便次
3.4有无下列并发症
3.4.1肺炎（1）有（2）无□
3.4.2哮喘（1）有（2）无□
3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无□
3.4.4流产（1）有（2）无□
3.4.5死胎（1）有（2）无□
4.疫苗接种情况
4.1有无接种（1）有（2）无□
4.2最后一次接种时间年月日□□□□□□□□
5.流行病学调查
5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无□
接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室
（5）其他□
5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无□
5.2.1接触地点
5.2.2接触动物名称
5.2.3接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩耍（4）经营销售
（5）其他□
5.2.4动物健康情况（1）健康（2）患病（3）病死□
5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍□
5.3.1人均居住面积 m2
5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开□
6.小结
调查者单位调查者
审查者调查时间年月日。