流行性感冒个案调查表 (1)

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流行性感冒流行病学个案调查表

国际码□□□□□□病例编号□□□□

1.一般情况

1.1姓名,若为14岁以下儿童,家长姓名

1.2性别(1)男(2)女□

1.3年龄(岁)□□

1.4职业(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员及保姆(6)餐饮食品业(7)

商业服务(8)医务人员

(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务及待业(17)其他(注明)(18)不详□□

1.5文化程度(1)学龄前儿童(2)文盲(3)小学(4)初中

(5)高中(6)大学及以上(7)不详□

1.6现住址走途生:住宿生:

1.7户口地

1.8工作(学习)单位

1.9联系人,联系电话(或手机)

2.发病情况

2.1发病日期年月日□□□□□□□□

2.2发病地点

2.3初诊时间年月日□□□□□□□□

2.4确诊时间年月日□□□□□□□□

2.5诊断医院

2.6住院日期年月日□□□□□□□□

2.7出院日期年月日□□□□□□□□

2.8转归情况(1)死亡(2)痊愈(3)其他□

3.临床资料

3.1发热持续天□□

3.2最高体温℃□□.□

3.3有无下列症状

3.3.1发热(1)有(2)无□

3.3.2畏寒(1)有(2)无□

3.3.3乏力(1)有(2)无□

3.3.4咳嗽(1)有(2)无□

3.3.5头痛(1)有(2)无□

3.3.6腰背酸痛(1)有(2)无□

3.3.7四肢酸痛(1)有(2)无□

3.3.8咽痛(1)有(2)无□

3.3.9鼻塞(1)有(2)无□

3.3.10流鼻涕(1)有(2)无□

3.3.11打喷嚏(1)有(2)无□

3.3.12恶心(1)有(2)无□

3.3.13呕吐(1)有(2)无□

3.3.14腹泻(1)有(2)无□

如有腹泻,每天大便次

3.4有无下列并发症

3.4.1肺炎(1)有(2)无□

3.4.2哮喘(1)有(2)无□

3.4.3血小板减少性紫癜(1)有(2)无□

3.4.4流产(1)有(2)无□

3.4.5死胎(1)有(2)无□

4.疫苗接种情况

4.1有无接种(1)有(2)无□

4.2最后一次接种时间年月日□□□□□□□□

5.流行病学调查

5.1病前7日内接触流感样病人(1)有(2)无□

接触方式(1)家庭内(2)办公室(3)公共场所(4)同教室

(5)其他□

5.2病前7日内禽、畜接触史(1)有(2)无□

5.2.1接触地点

5.2.2接触动物名称

5.2.3接触方式(1)屠宰(2)饲养(3)玩耍(4)经营销售

(5)其他□

5.2.4动物健康情况(1)健康(2)患病(3)病死□

5.3住宅情况(1)居民楼(2)独立房屋(3)集体宿舍□

5.3.1人均居住面积 m2

5.3.2开窗情况(1)经常(2)偶尔(3)不开□

6.小结

调查者单位调查者

审查者调查时间年月日

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