流行性感冒流行病学个案调查表
流行性感冒流行病学个案调查表
流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名: ，若为14岁以下儿童,家长姓名：。
1.2性别 (1）男（2）女口l。
3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2)散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆(6)餐饮食品业（7)商业服务（8）医务人员（9）工人 (10）民工（11）农民(12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员 (15）离退人员（16）家务及待业(17)其他： (18）不详口口1。
5文化程度（1）学龄前儿童（2)文盲（3）小学（4）初中 (5）高中（6)大学及以上（7）不详口1。
6现住址:1。
7户口地：1.8工作（学习)单位：1。
9联系人：联系电话:2。
发病情况2。
1发病日期：年月日口口口口口口口口2。
2发病地点:2。
3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间: 年月日口口口口口口口口2.5诊断医院:2。
6住院时间：年月日口口口口口口口口2。
7出院时间: 年月日口口口口口口口口2。
8转归情况（1)死亡（2)痊愈（3)其他口3。
临床资料3.1发热持续天口口3。
2最高体温℃口口.口3。
3有无如下症状3。
3.1发热 (1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有 (2）无口3。
3。
3乏力（1）有（2)无口3。
3.4咳嗽（1）有（2）无口3。
3.5头痛 (1)有（2）无口3。
3。
6腹背酸痛（1）有（2）无口3。
3。
7四肢酸痛（1）有 (2）无口3。
3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1)有（2）无口3。
3.10流鼻涕（1）有（2）无口3.3。
n打喷嚏（1)有 (2)无口3.3.12恶心 (1）有 (2）无口3.3。
13呕吐（1）有 (2）无口3。
3.14腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3。
4.1肺炎（1）有（2）无口3。
4.2哮喘（1）有（2）无口3。
4。
3血小板减少性紫癜（1）有（2)无口3。
4.4流产 (1）有 (2）无口3. 4。
流行病学个案调查表设计及录入
10
5、流调表的用途
根据病人隔离前的活动范围，可以判断病原体可
能播散的范围，对划定疫点、疫区范围提供科学
依据。
如果在一个监测点内，常年对某病进行流行病学
个案调查，可以了解该病在时间、空间及人群中
的分布特点、不同时间流行趋势变化及有无周期
性、季节性改变；也可以了解该传染病的发生、
42
四、数据库的管理
1、修改数据库
2）修改变量类型：通过.qes文件修改
所有变量类型都可以修改为字符型变量
数值型变量可修改为有相同或更多小数位数的数值型
变量；
若小数位数变少，则可能丢失数据
3）重新定义变量名：
工具－字段重命名
注意修改.chk
43
四、数据库的管理
2、数据库的追加、合并
Append/Merge
9
5、流调表的用途
对某一病例的个案调查，往往可以追查出在此之
前己发生的更多病例，还可在密切接触者中查出
新病例或病原携带者。
通过众多的个案调查，可以计算出本病的潜伏期
，推算出大致的感染时间。
根据流调表记载的发病时间、就诊时间、报告时
间、隔离时间等，可以判断该病人的就诊、报告
、隔离是否及时，对众多资料进行分析，对判断
18
EpiData使用方法简介
19
主要内容
Epidata 使用方法简介
Epidata的特点和数据管理流程
.qes文件的建立和注意事项
.chk文件的建立和常用语法
数据库的管理
20
传染病流行病学调查表
传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：单位住址及电话：2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.1头痛：（1）有（2）无2.8.2体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：调查单位调查者调查日期（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
流感样病例个案调查表格模板
6.最后诊断 ⑴与禽流感有关⑵与禽流感无关 其它疾病名
调查单位
调查时间 年月日
调查者签名 ：
患者
姓名
发病
时间
诊断
与患者
关系
最后接
触时间
接触
方式
*
接触
频率
#
接触
地点
注:*接触方式 ⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等
⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触
#接触频率指发病前一周情况 分为每天、数次 写明日期或日期范围 、仅一次
5.2发病前1周是否去过外地1是2否
年月日
省市县 区 乡 街道 村
1有2无
5.3环境状况调查
1有2无
(1)有 种类(2)无
5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况 ⑴有⑵无
接触动物情况
接触方式
动物名称
接触
地点
*
来
源
数
量
病死数量Βιβλιοθήκη 接触频率#
最后
接触
时间
饲
养
销
售
购
买
屠
宰
捕
杀
烹
饪
食
用
玩
耍
其
他
注*接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等
#接触频率填写发病前一周情况 分为每天、数次 写明日期或日期范围 、仅一
就诊日期
就诊医院和科室
诊断疾病名称
是否住院
如曾经入院
2.4入院日期 年月日
2.5所住医院名称
2.6住院号:□□□□□□□□
2.7入院诊断
3.临床表现
3.1首发症状 描述
流行性感冒个案调查表
流行性感冒个案调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：1.7户口地：1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口恶心（1）有（2）无口呕吐（1）有（2）无口腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口4. 疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：5.2.2接触动物名称：5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口6. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
对流行性感冒的调查
对流行性感冒的调查
1、您的性别？【单选题】
○ 男
○ 女
2、您的年龄？【单选题】
○ 1—20岁
○ 20—40岁
○ 40--60岁
○ 60--80岁
○ 80岁以上
3、3、您近一年来患过几次流感？【单选题】
○ 0次
○ 1次
○ 2次
○ 3次
○ 3次以上
4、您患流感多在什么时候？【单选题】
○ 春季
○ 夏季
○ 秋季
○ 冬季
5、您是怎样患上流感的？【单选题】
○ 少穿衣物，受寒所致
○ 少穿衣物，受寒所致
○ 室内不通风，空气流畅所致
○ 进食不当所致
○ 其他
6、您得流感的主要症状是？（可多选）【多选题】
□ 发热
□ 四肢乏力
□ 食欲不振
□ 咳嗽
□ 鼻塞流涕打喷嚏
□ 其他
7、患上流感后你的主要治疗方法是？【单选题】
○ 不治疗
○ 吃药
○ 打针
○ 土方
○ 其他
8、您治愈时间是？【单选题】
○ 5天以内
○ 5到10天
○ 10到15天
○ 15天以上
9、您认为流感的传播体是什么？【单选题】
○ 细菌
○ 病毒
10、您对流感的了解程度？【单选题】
○ 不了解
○ 一般了解
○ 非常了解
11、您认为流感的主要方式是？【单选题】
○ 空气传播
○ 接触传播
12、您认为以下哪些方法可以预防流感？【多选题】
□ 保持室内空气流通，流行高峰期避免去人群聚集场所□ 咳嗽、打喷嚏时不能对着别人，避免口沫传播
□ 常洗手，不乱吃东西
□ 加强锻炼，提高身体抵抗力□ 注意气候变化，注意加减衣服。
流行病学调查表
否□
隔离医学观察时间（请注明）：
5、是否曾被判定为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者
是□
否□
确诊时间（请注明）：
解除隔离时间（请注明）：
6、是否做过新冠肺炎核酸检测
是□
否□
检测时间（请注明）：
检测结果（请注明）：
填报日期：本人签名：
本人对表格内容的真实性负责。
(备注：中高风险地区动态名单可在微信小程序国务院小程序查询)
流行病学调查表
姓名：性别：年龄：联系电话：
流调内容
有/是
无/否
备注
1、是否境内高中风险区或境外旅行史、居住史
是□
否□
旅行或居住时间（请注明）：
2、是否有面试前14日内省外旅居
是□
否□
旅行或居住时间（请注明）：
3、是否有新冠肺炎患者（确诊病例及无症状感染者）密切接触史
是□
否□
接触时间（请注明）：
4、是否进行过隔离医学观察
流感个案调查表
流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：1.7户口地：1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口3.3.10流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口3.3.12恶心（1）有（2）无口3.3.13呕吐（1）有（2）无口3.3.14腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口4. 疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：5.2.2接触动物名称：5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口6. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
流行病学个案调查表
流行病学个案调查表编码□□□□□□□□□□□□□（编码规则附后）1 一般情况1.1姓名：(14岁以下同时填写家长姓名)1.2性别：①男②女1.3民族：①汉族②其他1.4出生日期：年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁)1.5职业：(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员/保姆(6)餐饮食品业(7)公共场所服务业(8)商业服务(9)旅游服务业(10)医务人员(11)干部职员(12)工人(13)民工(14)农民(15)林业(16)采茶(17)牧民(18)狩猎(19)销售/加工野生动物(20)离退人员(21)家务待业(22)不详(23)其他1.6现住址：省市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌）1.7联系电话：联系人：与患者关系：1.8 身份证号：2 发病情况2.1发病时间：年月日2.2就诊情况就诊次数就诊日期就诊医疗机构医疗机构级别诊断门诊/住院病例第1次第2次第3次第4次注: 医疗机构级别：（1）村卫生室（2）乡镇级（3）县区级（4）地市级及以上2.3 现住医院入院时间：年月日2.4住院号：2.5入院诊断：2.6是否出院：①是②否□如已出院：2.6.1出院诊断：2.6.2出院时间：年月日2.7本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡□2.8最后转归：①痊愈②死亡③其他3 临床表现3.1首发症状：3.2全身症状、体征：3.2.1发热①有②无最高：℃□3.2.2畏寒①有②无□3.2.3头痛①有②无□3.2.4乏力①有②无□3.2.5全身酸痛①有②无□3.2.6眼结膜充血①有②无□3.2.7皮肤瘀点或瘀斑①有②无□3.2.8牙龈出血①有②无□3.2.9食欲减退①轻度②厌食③无□3.2.10恶心①有②无□3.2.11呕吐①有②无□3.2.12呕血①有②无□3.2.13腹痛①有②无□3.2.14腹胀①有②无□3.2.15腹泻①有，次/天②无□3.2.16大便性状①血便②黑便③水样便④其他□3.2.17肾区疼痛①有②无□3.2.18淋巴结肿大①有②无□3.2.18.1若有，肿大部位及大小、是否压痛：3.3其他：4血常规检查序次检查日期（年/月/日）白细胞（109/L）血小板（109/L）中性粒细胞计数（109/L）淋巴细胞计数（109/L）检测单位5流行病学调查5.1发病前1个月居住地类型（可多选）：①丘陵或山区②平原③其他________□5.2若5.1选②或③，则发病前1个月是否去过丘陵或山区？①是，具体地点（越细越好）_______________②否③不记得□5.3发病前两周户外活动史：5.3.1种地①是②否□5.3.2割草①是②否□5.3.3打猎①是②否□5.3.4采茶①是②否□5.3.5放牧①是②否□5.3.6采伐①是②否□5.3.6旅游①是_______________②否□5.3.7其它主要活动_______________________________________________ 5.4发病前1个月居住地是否有蜱：①有②无③不知道□5.5发病前1个月内是否见过蜱：①是②否③不认识□5.6发病前2周内是否被蜱叮咬过：①是②否③不知道□5.6.1若被叮咬过，时间及次数：①次数②首次被咬时间：年月日③末次被咬时间：年月日5.6.2叮咬部位(可多选)：①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他□5.7发病前2周内有无皮肤破损：①有②无□5.8发病前是否听说过同村有类似病人（未接触）：①是②否（跳至5.9）□5.8.1听说类似病人情况姓名性别年龄现住址联系方式5.9发病前是否接触过类似病人：①是②否（跳至5.10）□5.9.1所接触病人情况姓名性别年龄现住址关系诊断接触方式联系方式注：接触方式(可多选)：①直接接触病人血液②直接接触病人分泌物、排泄物③救治/护理④同处一室⑤其他（在表中注明）□5.10家中饲养动物情况：①是（填下表）②否③不知道□饲养动物种类发病前2周内是否与饲养动物接触动物身上是否有蜱附着注：动物身上是否有蜱附着：①是②否③不知道□5.11 发病前两周野生动物接触情况：①是（填下表）②否③不知道□动物种类动物身上是否有蜱附着备注5.12 病前1个月内家中是否发现过老鼠？①有②无③不知道□6调查小结：7标本编号（编码规则附后）：7.1血清标本：7.1.1急性期血清编号：；7.1.2恢复期血清编号：；8实验室检验结果8.1病毒分离结果：①阳性②阴性③未检测/未收到标本□8.2核酸检测结果：①阳性②阴性③疑似④未检测/未收到标本□8.3血清学检测结果ELASA 间接免疫荧光法（IFA）IgG IgM IgG IgM 急性期血清恢复期血清注：请在空格中填写：①阳性②阴性③未检测/未收到标本编码规则：“年份（2位）-乡镇级地区编码（8位）-流水号（3位）”。
(完整版)流行病学调查表
附表［ __________________ 流行病学调查表4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口1 •病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道1.1若接触，则接触动物种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□其它1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类1・3接触时间:1・4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它2病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道2.1若接触，则接触种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它22若接触，则接触方式: □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它23接触时间:24若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透: □是□否□不知道3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施:□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它4.发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是□否□不知道4.1若接触过，则填写下表:第1次检杳:□□月□ □ 0 X109∕L N % L %检测单位 ∖ A 第2次检杳:□□月□ WBC ： □ 0 X109∕L • N .% ■ L %检测单位 第3次检杳：□□月 ∖Λ∕DΓ^. □□日 X109∕L •N% ■L%检测单位2. X 线检查：第1次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:3. CT 检查第1次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果:4. 病原学和血清学检查:检测屛上⅛测结果/检测单位/检测时间转归与最终诊断情况十二、调查小结检测单位:1 •最终诊断：□确诊病例 □疑似病例□临床诊断病例□排除（病名:2 .诊断单位:3.转归： 3.1若痊□痊愈 □死亡□其他出院日期: 死亡日期:□□月口口日 □ □月□□日死亡原因:调查单位:调查时间：□□月□ □日口 □月□□日。
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流行性感冒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1.2性别（1）男（2）女
口
l.3年龄（岁）：
1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆
（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业
（17）其他：（18）不详口口
1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中
（6）大学及以上（7）不详口
1.6现住址：
1.7户口地：
1.8工作（学习）单位：
1.9联系人：联系电话：
2.发病情况
2.1发病日期：年月日口口口口口口口口
2.2发病地点：
2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口
2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口
2.5诊断医院：
2.6住院时间：年月日口口口口口口口口
2.7出院时间：年月日口口口口口口口口
2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口
3.临床资料
3.1发热持续天
口口
3.2最高体温℃
口口.口
3.3有无如下症状
3.3.1发热（1）有（2）无
口
3.3.2畏寒（1）有（2）无
口
3.3.3乏力（1）有（2）无
口
3.3.4咳嗽（1）有（2）无
口
3.3.5头痛（1）有（2）无
口
3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无
口
3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无
口
3.3.8咽痛（1）有（2）无
口
3.3.9鼻塞（1）有（2）无
口
3.3.10流鼻涕（1）有（2）无
口
3.3.n打喷嚏（1）有（2）无
口
3.3.12恶心（1）有（2）无
口
3.3.13呕吐（1）有（2）无
口
3.3.14腹泻（1）有（2）无
口
如有腹泻，每日大便次口口
3.4有无下列并发症
3.4.1肺炎（1）有（2）无
口
3.4.2哮喘（1）有（2）无
口
3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无
口
3.4.4流产（1）有（2）无
口
3. 4.5死胎（1）有（2）无
口
4. 疫苗接种情况
4.1有无接种（1）有（2）无
口
4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口
5.流行病学调查
5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无
口
接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口
5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无
口
5.2.1接触地点：
5.2.2接触动物名称：
5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口
5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口
5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口
5.3.1人均居住面积：m2 口口口.口
5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口
6. 小结：
调查者单位：调查者：
审查者：调查时间：年月日
鞠躬尽瘁，死而后已。
——诸葛亮。