流行性感冒个案调查表.

流行性感冒个案调查表

病例编号□□□□□□□

一、一般情况

1．姓名(儿童家长姓名)：( )

2．性别（1男；2女）A1□3．年龄：（岁）A2□□4．职业：A3□(1)幼托儿童;(2)散居儿童;(3)学生（大中小学）;(4) 教师;(5)保育员及保姆;(6)餐饮食品业;(7)商业服务;(8)医务人员;(9)工人;(10)民工;(11)农民;(12)牧民;(13)渔（船）民;(14)干部职员;(15)离退人员;(16)家务及待业;(17) 不详;(18)其他（）

5.是否孕妇？1是；2否A4□

6.住址：市县(区) 街道(村) 号

7.工作单位/学校;

联系电话: .

二、发病情况

1．发病日期：年月日B1□□□□□□□□

2．发病地点：市县(区)

3．初诊日期: 年月日B2□□□□□□□□确诊日期: 年月日B3□□□□□□□□

4．诊断医院：；

5．住院日期: 年月日B4□□□□□□□□出院日期: 年月日B5□□□□□□□□

6. 转归情况(1)死亡；(2) 痊愈；(3) 其它B6□

三、临床资料

1．发热持续天C1□□最高体温℃C2□□.□2．有无如下症状?（1有，0无）

C3发热□C4畏寒□C5乏力□C6咳嗽□C7头痛□

C8腰背酸痛□C9四肢酸痛□C10咽痛□C11鼻塞□

C12流鼻涕□C13打喷嚏□C14恶心□C15呕吐□

C16腹泻□，如有腹泻，每日大便次C17□□

3．有无以下并发症？（1有，0无）

C18肺炎□C19哮喘□C20血小板减少性紫癜□

C21Reye，s综合征□C22流产□C23死胎□

4．血常规：WBC ，中性

5．X线胸片：。四、流感疫苗接种情况

1．有无接种？（1有，2无）D1□2．最后一次接种日期：年月日D2□□□□□□□□3．疫苗商品名：厂家；

4．接种方式及部位：；

5．接种地点：。

五、实验室诊断

1．快速诊断：方法结果：（1）甲型（2）乙型E1□诊断时间：年月日E2□□□□□□□□

2．病毒分离，方法：鸡胚E3□细胞E4□鉴定：(1) 甲1 ；(2) 甲3；(3) 乙型；(4) 其他；(5)待定E5□

鉴定时间：年月日E6□□□□□□□□

3．双份血清诊断型别为：(1)甲1；(2)甲3；(3)乙型；(4)其他；(5)待定E7□诊断时间：年月日E8□□□□□□□□

测定抗体所用抗原：；

4.其他诊断方法及结果：

诊断时间：年月日E9□□□□□□□□

六、流行病学调查

1．传染源调查

1）病前7日内接触流感样病人：(1)是；(2)否F1□接触程度：(1)一般；(2)密切F2□2）病前7日内禽、畜接触史？(1)有；(2)无F3□接触地点：；接触动物名称：；

接触方式：；

接触频率：(1)经常；(2)不经常；(3)偶而F4□动物健康状况：(1)健康；(2)患病；(３) 病死F5□2．疫点环境卫生状况

1）住宅情况F6□

(1)居民楼；(2)合住院落；(3)独立房屋；(4)集体宿舍

家庭人均居住面积：平方米F7□□.□开窗情况：(1)经常；(2)偶而；(3)不开F8□如使用空调，近7天平均小时/天F9□□.□

2）住宅周围卫生：(1)好；(2)一般；(3)差F10□农贸市场：(1)有；(2) 无F11□距离市场：米F12□□□□禽、畜养殖场所：(1)有; (2)无F13□距离养殖场：米F14□□□□动物品种：

3）传播途径调查（1是，2否）

(1)与病人同处一室F15□

(2)与病人有密切的接触F16□

(3)与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等F17□

(4)接触动物分泌物、排泄物、羽毛等F18□

七、调查者意见：

病例诊断：（1）流感样病例（2）临床诊断病例（3）实验室确诊病例G1□可能传染源：；可能传播途径：。

调查单位：.

调查者：调查时间：