违章启动发动机造成伤害事故调查报告.docx
违章启动双轴搅拌机造成人身事故调查报告.docx
【案例简述】某火电厂#12号机组（150MW）于2005年5月进入商业运营，锅炉采用东方锅炉集团公司生产的DG460/13.73--Ⅱ4型循环流化床锅炉。
排渣系统由冷渣器、刮板输送机、斗提机、钢渣库、旋转给料器和双轴加湿搅拌机构成，投产后其刮板系统的部件（圆钢棍等）频繁脱落并进入渣仓，导致旋转给料器频繁卡涩影响机组正常运行。
2006年3月16日该厂发生检修人员被#12机组除渣系统双轴搅拌机挤压致死事故。
3月16日，该火电厂因#12炉的旋转给料器又一次卡涩而造成锅炉排渣困难，于是决定对旋转给料器进行紧急处理。
8时06分左右，检修工作人员雷某（处理旋转给料器缺陷的工作负责人）和冯某接受了工作任务，准备好检修工具到达现场（未办理工作票）。
检修公司罗某、牟某、工程建设部钟某、生产运行部王某等人也先后到达现场。
9时55分，经检修和运行部门在现场的有关人员协商决定，拉开旋转给料器和双轴加湿搅拌机的总电源（该电源开关在专用配电室），并安排运行当班人员李某在操作盘旁值守（该操作盘与双轴加湿搅拌机不在同一位置）。
检修工作即将结束时，检修人员手盘旋转给料器电机吃重（卡涩）。
牟某对检修人员说，两人手盘不行，最好进行（电动）点动。
王某误认为检修公司牟某要求送电试转，未与检修人员确认就进行送电试转工作。
10时06分，王某到配电室送上旋转给料器和双轴加湿搅拌机的总电源，令李某启动双轴加湿搅拌机（按工作程序，先启动双轴加湿搅拌机，才能启动旋转给料器）。
检修现场人员发现双轴加湿搅拌机突然转动，看到雷某的脚在人孔门处一闪，即被卷入双轴加湿搅拌机内，立即大声叫停。
双轴加湿搅拌机停运后，立即拆开人孔门及顶板实施抢救。
经赶到现场120急救中心医生鉴定，雷某已死亡。
【案例评析】1．王某违章指挥是造成本次事故的原因。
王某未制止检修人员的无票作业行为，且在未接到检修工作负责人工作结束、要求试转的情况下，主观判断牟某要求试转，违反工作程序，越权合上2号湿式卸灰机总电源，令运行值班人员李某启动2号双轴搅拌机导致事故的发生。
关于湖南华电某发电有限公司“8.22”人身伤害事故的通报调查报告.docx
关于湖南华电某发电有限公司“8.22”人身伤害事故的通报调查报告.docx一、基本情况湖南华电某发电有限公司（以下简称发电公司）一期工程2×600MW 燃煤机组相继于2007年10月23日和12月25日投产，两台机组共有两套（#1、#2）入炉煤采样装置。
某发电设备检修有限公司（以下简称检修公司）中标该发电公司#1、#2机组设备维护标段项目，双方签订《日常维护及检修承包合同》，并签署了《安全管理协议》。
本次事故涉及到的#2入炉煤采样设备为徐州三原电力测控技术有限公司生产的SDCY-1400型，采集入炉煤中部煤样，采集过程中，煤样依次流经采样头、一级给料机（皮带式）、破碎机、二级给料机（皮带式）、缩分器、采样器。
整机采用PLC进行编程控制，具有“现场手动（解锁）”和“远程自动（联锁）”两种控制方式，可在就地控制柜进行控制方式切换和设备启停操作。
二、事故经过2008年8月22日19:50，该发电公司发电部燃料分部四班班长樊×接到值长要求上煤命令，20:00开始启动输煤系统B流程进行上煤工作。
20:45输煤程控值班员潘×发现输煤程控上位机显示#2入炉煤采样机“轻故障”报警信号，随后电话通知设备部燃料专业值班负责人（点检员）姚某，并电话通知发电部化学分部当值值班员吕×打开#2入炉煤采样装置室门锁。
20:50姚守卫将该设备缺陷电话通知了恒华公司燃料专业值班维护人员郑某。
20:55吕×打开#2入炉煤采样装置室门，并看到郑某到达现场后，离开采样室。
22:10停止B流程完成上煤工作。
22:15吕×电话联系潘×询问#2入炉煤采样装置故障是否处理好，潘×回答暂无人办票处理，上位机仍显示#2入炉煤“轻故障”报警。
23:30检修公司维护人员孙××办理“#1翻车机清煤斗工作票”终结手续时，告知樊×：检修公司维护人员处理#2入炉煤采样机缺陷时可能有人受伤。
车辆伤害总结报告范文(3篇)
第1篇一、前言近年来，随着我国经济的快速发展，车辆数量急剧增加，交通安全问题日益突出。
车辆伤害事故频发，给人民群众的生命财产安全带来了严重威胁。
为深入贯彻落实党中央、国务院关于安全生产的决策部署，进一步加强车辆安全管理，现将我单位近期车辆伤害事故进行总结分析，以期为今后车辆安全管理提供有益借鉴。
二、事故概况1. 事故时间：2021年1月至2021年12月2. 事故地点：全国范围内3. 事故原因：驾驶员违规操作、车辆故障、道路施工、天气因素等4. 事故类型：交通事故、车辆自燃、车辆翻车等5. 事故伤亡情况：死亡人数XX人，受伤人数XX人三、事故原因分析1. 驾驶员违规操作：部分驾驶员安全意识淡薄，存在超速、疲劳驾驶、酒驾等违法行为，是导致事故的主要原因。
2. 车辆故障：部分车辆存在安全隐患，如制动系统、转向系统等故障，导致事故发生。
3. 道路施工：部分路段进行施工，未设置警示标志，导致驾驶员无法及时察觉，发生事故。
4. 天气因素：恶劣天气条件下，驾驶员操作不当，车辆失控，导致事故发生。
四、事故教训1. 加强驾驶员安全教育：定期开展驾驶员安全教育培训，提高驾驶员安全意识，杜绝违规操作。
2. 加强车辆安全管理：定期对车辆进行保养、检修，确保车辆安全性能达标。
3. 加强道路安全管理：对施工路段进行合理规划，设置警示标志，确保道路交通安全。
4. 加强恶劣天气预警：密切关注天气变化，及时发布预警信息，减少恶劣天气对交通安全的影响。
五、整改措施1. 完善安全管理制度：建立健全车辆安全管理、驾驶员管理、道路安全管理等制度，明确各级职责，确保各项工作落实到位。
2. 加强安全检查：定期开展车辆安全检查，对存在安全隐患的车辆进行整改，确保车辆安全性能达标。
3. 强化驾驶员培训：加强对驾驶员的培训，提高驾驶员的安全意识和操作技能。
4. 加强部门协作：加强与公安、交通、施工等部门协作，共同维护道路交通安全。
六、总结通过本次车辆伤害事故总结，我单位深刻认识到车辆安全管理的重要性。
作业性违章 造成人身事故调查报告.docx
【事故经过】2004年3月13日11时50分，某发电厂燃运公司值班人员按计划进行翻车作业。
12时10分，在翻卸过程中运行人员从翻车机平台上强行通过，在平台与重调间被挤住，后经抢救无效死亡。
【事故原因】违反《燃料运行规程》和《输煤设备技术保障措施》中严禁任何人从翻车机平台和作业区内通行”的规定，未走规定的安全人行通道，从翻车机平台上行走，被工作的翻车机与返回的重车调车机挤住，是造成事故的原因。
【防范措施】1、严格执行安规及有关安全规定；2、习惯性违章作业已成当前安全生产中的大敌，习惯性违章作业所以屡禁不止，是领导和员工的安全意识淡薄，法制观念不强，所以要求所有人员应自觉增强安全意识和法制观念，强化安全生产措施，发动员工同各种习惯性违章行为做斗争；3、认真抓好安全教育，要有针对性的安全培训，提高安全意识，考试合格后方可上岗工作。
【事故经过】2006年10月25日，某发电厂燃运公司值班人员按计划进行翻车作业。
在翻卸过程中运行人员站在空车的左侧进行推车，在空车与墙体之间被挤住，后经抢救无效死亡。
【事故原因】违反《燃料运行规程》和《输煤设备技术保障措施》中的有关规定。
【防范措施】1、严格执行安规及有关安全生产规定；2、加强安全教育培训学习，对此类事故要举一反三，总结经验教训；3、各级管理人员要加强安全监督，发现习惯性违章、违反劳动纪律、盲目操作的要严肃处理。
【事故简述】2006年1月13日，燃料输煤系统维护队进行#3导料槽消缺整改，下午4:00工作全部结束，经工作人员现场检查，没有火种，终结工作票。
1月14日凌晨2：05分，燃料运行班发现#3输煤栈桥内着火，立即报火警，#3皮带已经全部烧毁。
【原因分析】消缺时，没有按照措施要求将遗留在皮带上的积煤中的焊渣进行清理，经过长时间阴燃，形成明火，从皮带尾部向上蔓燃，终成大火。
【防范措施】1、严格执行安规，检修工作结束后要彻底清理工作现场，运行人员要进行验收；2、要严格履行安全责任，动火工作结束，要用水彻底清洗，运行人员要到场检查监督；3、加强安全学习，提高安全意识，严肃工作作风；4、运行人员要及时清理现场的积煤、积粉。
运行检修严重违章 设备试运行摔死一人调查报告.docx
某厂斗轮机检修试运和重新处理缺陷，未按规定履行工作票手续，导致1名工作人员死亡。
【简要经过】某厂输煤运行和维护工作分别由两个项目部承担，事故前，斗轮机发生故障，维护项目部办理工作票进行检修。
检修中擅自增加1名工作班成员（死者），位履行工作票手续。
3月9日上午，斗轮机检修完毕，检修人员未按规定押回工作票，只是和运行人员口头联系，试运斗轮机。
试运中，检修人员发现斗轮机仍有缺陷，未按规定重新履行工作票手续，只是给司机打手势要求停止斗轮机运行。
斗轮机停运后，2名检修人员进入斗轮机的轮斗中处理缺陷。
司机突然想起斗轮机需连续试运，没有到就地检查斗轮机是否具备启动条件，只是在司机室瞭望，便启动斗轮机。
导致1名人员被旋转的斗轮机带起甩入到倒流板的篦子上死亡，另1名人员从斗轮机上跳下来，捡了一条命。
【原因及暴露问题】1、检修人员严重违章，试运设备不押票，只是和运行人员口头联系。
2、运行人员严重违章，同意检修人员不押票试运，启动设备前不认真检查。
3、检修人员严重违章，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任何手续。
4、检修人员严重违章，工作班成员变更随意，不履行手续。
5、没有对项目部履行管理责任，运行和维护项目部管理混乱。
【知识点】检修设备试运工作应由工作负责人提出申请，经工作许可人同意并收回工作票，在不变动其他工作组安全措施时，方可十运设备。
工作期间，如果需要增加（变更）工作班成员，新加入人员应进行工作地点和工作任务、危险点分析和控制措施学习，接受安全措施交底，并在《危险点控制措施票》上签名后，方可工作。
【制度规定】《电业安全工作规程》（热力和机械部分）热力机械工作票制度的补“对需要经过试运检验施工质量后方可交工的工作，充第5.8.1条规定：或工作中间需要启动检修设备时，如不影响其他工作班组安全措施范围的变动，工作负责人在试运前应将全体工作人员撤至安全地点，然后将所持工作票交工作许可人”。
第5.8.3条规定：“试运后尚需工作时，工作许可人按工作票要求重新布置安全措施并会同工作负责人重新履行工作许可手续后，工作负责人方可通知工作人员继续进行工作”。
机械伤害事故调查报告范文
机械伤害事故调查报告范文一、前言机械伤害事故是指在机械设备操作、维修、保养等工作中，由于人员疏忽、设备故障或操作失误等原因导致的人身伤害，对企业和个人造成了严重的经济和社会影响。
为了更好地理解和探索机械伤害事故的成因，并提出相应的防范措施，特进行本次调查。
二、调查目标本次调查的目标是了解公司机械伤害事故发生的具体情况、分析事故原因，并提出相应的预防措施，以减少类似事故的发生，确保公司员工的人身安全。
三、调查方法1.调查文献资料：查阅公司的报告、记录、档案等，了解历史机械伤害事故的发生情况，分析其中的共性和特殊性。
2.现场调查：走访事故发生现场，了解各个环节的工作流程和操作规程，观察场地和设备的情况。
3.访谈调查：与事故相关人员进行面对面的交流和访谈，了解他们的工作经验和看法。
四、调查结果1.历史机械伤害事故回顾通过调查公司的历史机械伤害事故，发现较为突出的共性是大多数事故是由于操作人员疏忽或违反操作规程导致。
例如，在一起挖掘机事故中，操作员在操作过程中未按照规定使用安全带，导致其在特殊情况下失去平衡，从而遭受伤害。
此外，还发现有一些特殊类型的机械伤害事故，如自动化设备的故障导致的操作人员误判，或者设备本身存在设计缺陷等原因引起的事故。
这些情况需要重点关注并采取相应措施。
2.事故分析2.1 操作人员疏忽导致的事故操作人员疏忽是机械伤害事故的主要原因之一。
例如，操作人员没有对设备进行全面的检查和维护，或者没有按照操作规程进行操作，容易造成事故发生。
2.2 设备故障导致的事故设备故障也是机械伤害事故的一个重要原因。
机械设备在长时间运行后容易出现故障，如传动装置的松动、工作部件的损坏等。
如果不及时发现和修复这些问题，容易导致事故的发生。
2.3 设计缺陷导致的事故一些机械设备存在设计缺陷，如操作按钮位置不合理、安全装置不完善等。
这些设计缺陷容易导致操作人员误操作或者无法及时发现风险，从而引发事故。
2.4 其他因素除了上述因素，还有一些其他因素可能对机械伤害事故产生影响。
违章动火火灾事故报告
违章动火火灾事故报告2023年5月14日，我公司发生了一起违章动火火灾事故，造成了严重的人员伤亡和财产损失。
事故发生后，公司立即启动了应急预案，全力救援，并展开了详尽的调查和分析工作，以确保类似事故不再发生。
以下是对这起事故的详细报告：一、事故概况2023年5月14日晚上8点左右，公司生产车间突发大火。
起火原因初步判断为违章动火引起，火势蔓延迅速，造成了严重的后果。
现场共计有100名员工，其中有20名员工被困在火场内。
火灾发生后，公司立即启动了应急预案，调集了所有能够调动的救援力量，包括公司内部的安全人员、消防队和其他员工，以及外部消防救援队和医疗救援队。
经过大家的共同努力，全部员工得到了及时的疏散和救助，没有发生人员伤亡。
二、事故原因通过调查分析，初步认定本次火灾是由于生产车间内部存在违章动火行为引起的。
生产车间内部有员工在使用明火进行作业，而未按照相关规定使用防爆设备。
这种违章作业行为与车间内存在的易燃材料相结合，导致了火灾的发生。
此外，由于车间的日常巡检工作、安全生产教育和培训不到位，致使员工对安全意识存在缺失，没有严格遵守安全生产规定，导致了此次严重事故的发生。
另外，公司监管管理制度不完善，安全生产责任落实不到位，加之相关部门对安全生产工作的督促检查不力，也是导致事故发生的原因之一。
三、事故应急处理一旦公司发生火灾事故，立即启动了应急预案。
事故发生后，立即通知了当地消防队和医疗救援队，同时调集了公司内部所有能够调动的救援力量，进行紧急救援。
同时，及时对事故现场进行了有效封锁，并开展了灭火和救援行动。
在救援过程中，公司全体员工心怀大爱，一起伸出援手，全力协助救援工作，最大限度地减少了事故造成的人员伤亡和财产损失。
四、事故的教训和改进措施本次火灾事故给公司带来了极其严重的教训。
为了加强公司的安全生产工作，确保员工的人身安全和公司财产的安全，公司将采取一系列的改进措施：1. 加强员工安全教育和培训，提高员工的安全意识和防护意识，确保员工能够正确使用防爆设备和遵守安全操作规程。
设备检修期间意外启动导致死亡事故调查报告
****彩印有限公司“9·21”设备检修期间意外启动导致死亡事故调查报告（附：事故责任人及单位处理意见）2019年9月21日17时50分左右，****彩印有限公司啤机车间内发生一起机械伤害事故，事故造成1死。
一、基本情况（一）事故相关单位及人员基本情况1、****彩印有限公司，类型：有限责任，住所：*********，法人：张三，成立日期：2014年11月18日，营业期限：2014年11月18日至2034年11月18日，经营范围：印刷品印刷2、张三（**彩印公司主要负责人），男，出生于1966年1月25日，汉族3、李四（**彩印公司厂长、安全生产主要负责人），男，出生于1968年1月13日，汉，（企业于2019年3月27日签下任命书，任命李四为安全生产主要负责人，任期一年）4、王五（**彩印公司啤机部组长），男，出生于1981年5月23日，汉，身份证号：*********，身份证住址：**********************。
5、赵六（**彩印公司啤机部员工），男，出生于1973年4月4日，汉族，6、刘七（**彩印公司啤机部员工），男，出生于1981年1月17日，汉族，已与公司签订劳动合同，公司已为其购买社保。
（二）事故现场情况该设备独立作为一个工作区，未使用防护分隔与该车间其他区域进行了分隔；事故设备出料口无防护，作业人员可以不通过安全防护装置进入到该危险区域。
（三）设备基本情况涉案设备（全自动模切压痕机）基本信息：MY-1080E 全自动模切压痕机由唐山继国印刷机械有限公司生产，出厂日期为2012年5月，出厂编号为05346。
MY-1080E 模切压痕机是包装装潢工业中纸盒、纸箱或商标的模切、压痕和冷压凹凸的主要设备，该机采用气动离合、气动锁板等结构实现给纸、模切、收纸、计数、人机界面、检测等方面的自动化控制。
该全自动模切压痕机为****彩印有限公司所有全自动模切压痕机主要技术参数如下：（1）最大输纸尺寸：1080*780mm；（2）最小输纸尺寸：400*370mm；（3）最大模切尺寸：1055*770mm；（4）最大工作压力：320t；（5）最大工作速度：7000 次/小时；（6）可加工纸张厚度：0.1-4mm；（7）总功率：22KW；（8）整机重量：17.8t；（9）外形尺寸：6850*3950*2160mm；（10）主电机功率：11kW。
违规清理机械 导致自我伤亡调查报告.docx
一、事故基本情况2006年4月3日约9时30分，位于花都区山前旅游大道某山庄内发生一起搅拌机料斗坠落的机械伤害事故。
本事故造成1死亡，直接经济损失约20万元。
四川省某建筑有限公司为责任有限公司，其法人代表为杨某，经营范围主要从事工业和民用建筑，2005年该公司与广州市花都区一房地产开发公司签订一份承建合同，承建地点绿花岗水库旁，建筑面积约4.4万平方米，标的价约3000万元。
合同开工日期为2005年10月，竣工期为2006年12月。
2006年4日3日上午8时许，刘良（化名，死者，男，51岁，四川省人）、刘某、亚某、李某等人在带班员朱付红的安排下，到某山庄X 区X栋建筑物工地进行屋面安装。
刘良、刘、亚、李负责在地面搅制砂浆（用搅拌机），约上午9时10分，砂浆搅拌完毕，李到楼面配合其他员工施工，王去运送最后一车砂浆，刘良负责清理搅拌机。
刘在清理过程中，在搅拌机料斗升起的情况下，违反操作规程，没有扣好防止料斗坠落的安全扣，站在料斗下对料斗进行清理，就在这时，搅拌机料斗突然坠落，将刘压在料斗下面。
约9时30分，王运送完砂浆回到搅拌机处时发现刘被压在料斗下，立即启动搅拌机将料斗升起大声呼救，在场施工人员听见呼救后马上赶过来将刘救出并报“120”急救中心。
约7、8分钟后仍未见救护车到场，在场员工使用工地车辆将刘送往医院，当车辆行到山前旅游大道时与去来抢救的救护车相遇，医护人员立即对刘良进行抢救，终因伤势过重抢救无效死亡。
事故发生后，区政府、区建设局、安监局、公安局等迅速赶赴现场，组织对本事故开展调查，组织处理善后工作。
二、事故原因分析事故发生后，根据相关规定，由区安监局、建设局联合组成“43”事故调查小组进行现场勘查、了解、询问等认定：43”机械伤害事故的发生是由于刘良违反操作规程，安全监管制度的不实所导致。
三、事故处理结果经相关职能部门调查及结案批复：一是四川省某建筑有限公司停业整顿30天；并停止该公司半年的招标权。
违规操作,造成人员伤害事故案例分析调查报告.docx
事故类别：机械伤害伤亡情况：一人重伤事故经过：2009年l0月5日14时10分，马鞍山钢铁第二钢轧总厂型材;二分厂精整作业区乙3班职工兰某某、戴某某，在冷锯口南边吊切头坑盖板，准备挖氧化铁皮。
兰某某挂盖板南边挂耳，戴某某挂盖板北边挂耳。
行车工汪某某点动卷杨，吊盖板的钢丝绳绷紧后，两人下了盖板，兰某某下到盖板和南边的一个装氧化铁皮的大桶之间。
行车工再次点动卷杨，盖板升起10公分左右，盖板自身发生摆动，兰某某避让不及，盖板一角将其左小腿挤在大桶上，造成伤害。
经市中心医院拍片检查，左小腿胫腓骨上段骨折。
事故原因及责任：1、直接原因兰某某站位不当，站在盖板和大桶之间，没有退路，是造成这起事故的直接原因，负主要责任;2、间接原因1)型二行车工汪某某观察不细。
考虑不周全，忽视了兰某某站位不安全，对盖板可能出现转动缺乏预见，是造成这起事故的间接原因，负次要责任;2)型二精整作业区乙班班长裴某某，型二运行作业区乙班班长汤某某监护不力，是事故发生的间接原因，对事故负有一定责任;3)型二精整作业区乙班作业长林某，对作业存在的危险因素交代不细，监管不力，是事故发生的间接原因，对事故负有直接管理责任;4)型二精整作业区白班作业长薛某某，型二运行作业区作业长朱某某，监管不力，是事故发生的间接原因，对事故负有管理责任;5)型二分厂对吊切头坑盖板作业存在的危险因素，未做到有效控制，是事故发生的间接原因，负有管理责任。
3、事故性质：这是一起责任事故。
预防措施：l、利用班组活动日讨论兰某某伤害事故，进一步提高职工自我防护意识，同时在全分厂进行安全问卷考试，加强教育;2、地面和行车工配合，必须专人指挥。
无专人指挥或多人指挥，行车工不得起吊：3、对冷锯南边的切头坑盖板，在靠四角的地方重新挖制4个挂耳，以后每次吊盖板，必须用2副钢丝绳挂牢4个挂耳，减少、防止盖板转动、不平衡。
事故时间：2009年12月25日10时20分事故类别：机械伤害伤亡情况：一人重伤事故经过：2009年12月25日，攀钢集团攀枝花钢铁研究院有限公司中试线建设指挥部组织对在建的攀钢5kt/a高品质富钛料中试线进行热负荷投料试车，该院钛研究所职工叶某某(男、35岁、大学本科学历、工程师、工龄11年、本岗位工龄3年)、金某，以及炼钢厂杜某某(科长)负责LSY 螺旋送料机运行情况的观察工作(螺旋送料机位于该试验线西头第六平台)。
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12月20日，某建筑公司汽车修理车间在修理一辆自卸汽车时，因疏忽大意，违章启动发动机，导致一名正在修理作业的修理工不幸死亡。
一、事故经过
12月20日8时，某建筑公司汽车运输处驾驶员刘某某驾驶大型自卸车从沙石料采石场返回修理车间维修。
车停好后，他向修理班长唐某某讲述了要维修的部位和处理意见。
唐某某决定自己与修理工曹某一起修理。
二人先后钻进汽车底盘下面，曹某拆左侧助离器钢碗，唐某某拆右侧助离器钢碗。
拆下后经检查发现钢碗磨损过度，需要更换。
因车辆承包，修车费用需要司机刘某某出，刘某某见此情况同意更换，于是和唐某某一起去仓库领钢碗，此时，修理工曹某仍在车下拆卸转动轴。
约9时左右，唐某某、刘某某领回新的钢碗。
刘某某对唐某某说，把车厢顶起一点便于修理。
唐某某忘记曹某还在车下，表示同意。
刘某某即进入
驾驶室启动发动机，曹某此时已拆下传动轴轴后方向节，但未从花键套中抽出。
当刘某某启动发动机时，花键带动传动轴旋转，使未固定的传动轴扇形甩开，击中正在作业的曹某头部，造成左右颅骨粉碎性骨折、重度脑损伤，送医院抢救无效死亡。
二、事故分析
造成这起事故的直接原因，一是司机刘某某粗心大意，明知车辆正处于维修状态，违章启动马达，违反“修理汽车时，变速杆要放在空挡位置，严禁任何人在驾驶室摆动启动装置”的规定。
二是修理班长唐某某责任心不强，在修理时安排修理工曹某一同拆卸助离器钢碗，领料回来后，未检查车底情况便同意司机启动发动机，严重违章作业，从而酿成事故。
造成事故的间接原因，主要是安全意识差，安全教育不够，安全管理不严，没有采取有效的安全技术措施。
三、事故教训与防范措施
这起事故之所以发生，有两个方面的原因：一方面是作业人员安全意识不强，违反修车操作规程，这是我们经常强调要注意的；另一方面是安全技术措施不到位，这方面经常被我们所忽视。
从这起事故以及类似的事故来看，安全技术措施更为重要。
在车辆维修作业中，可以参考
电工挂牌安全作业的方法：当电工进行线路维修时，或者进行电气维修时，在电闸上挂上安全牌，禁止合闸送电，作业完成后取下安全牌后，才允许合闸送电，这样可防止误送电事故的发生。
在这起事故中，如果也采取悬挂安全牌的方法，事故当事人就可能不会发生错误的操作，这起事故也就可能不会发生。
所以，施工单位要通过这起事故吸取教训，建立相应的安全规章制度，采取可行有效的技术措施，从而杜绝类似事故的再次发生。