肝癌介入指南

原发性肝癌诊断及操作指南 推荐I 1．病理诊断：肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌； 2．临床诊断： （1）AFP>400μg/L，持许4周以上，能排除活动性肝病、妊娠、生殖性胚胎源性肿瘤及转移性肝癌，并能触及有坚硬肿块或影像学检查有明确肝癌特征的占位性病变者；

（2）AFP≤400μg/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖性胚胎源性肿瘤及转移性肝癌，并有两种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者；

（3）影像学检查有明确的肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌者，并具有下列条件之一者：①AFP≥200μg/L；②典型的原发性肝癌影像学表现；③无黄疸而ALP或γ－GT明显增高；④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞；⑤明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。

检查方法： 推荐I 1．多普勒彩色超声和超声造影； 2．CT，初诊患者需行三期动态增强扫描（需包括动脉期）； 3．MRI，初诊患者需行平扫加动态增强； 4．血管造影用于临床高度怀疑肝癌患者，而无创检查方法又不能确定诊断时； 5．初诊患者需行病灶穿刺活检，若患者及其家属拒绝，且临床诊断支持肝癌者可无需穿刺活检。 推荐II PET－CT 一、严格掌握肝癌介入治疗适应证 肝动脉化疗（HAI）的适应证 推荐I 1. 失去手术机会的原发或继发性肝癌； 2. 肝功能较差或难以超选择性插管者； 3. 肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗； 4. 骨髓抑制经治疗后纠正者。

肝动脉化疗（HAI）的禁忌证 推荐I 1. 肝功能严重障碍者； 2. 大量腹水者； 3. 全身情况衰竭者； 4. 严重骨髓抑制者。

肝动脉栓塞（HAE）的适应证 推荐I 1. 肝肿瘤切除术前使用，可使肿瘤缩小，利于切除，同时能明确病灶数目，控制转移； 2. 无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70％； 3. 小肝癌； 4. 外科手术失败或切除术后复发者； 5. 控制疼痛，出血及动静脉瘘； 6. 肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术； 7. 肝癌移植术后复发者。 肝动脉栓塞（HAE）的禁忌证 推荐I 1. 肝功能严重障碍，属 Child C级，如：严重肝细胞黄疸（胆红素>3mg/dl）、大量腹水者； 2. 凝血机能严重减退，且无法纠正； 3. 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者。 4. 感染，如肝脓肿。 5. 全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期。 6. 全身情况衰竭者。 推荐II 1. 肝功能欠佳，属Child B－C级间，ALT>120u(视肿瘤大小)、 2. 凝血机能减退等； 3. 癌肿占全肝70％或以上者（若肝功能基本正常，可采用少量碘油分次栓塞）。 二、超选择插管，保护病人肝功能； 介入操作程序 肝动脉造影：采用Seldinger方法，经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造影。造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏，则需探查其他血管（如选择性肠系膜上动脉、膈下动脉等血管造影），以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管。

灌注化疗：在仔细分析造影片表现,明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉内给和灌注化疗。介入治疗方案根据肿瘤类型决定。一般用生理盐水或5%葡萄糖液将化疗药物稀释至150～200ml左右，缓慢注入靶血管，对特殊药物根据药物本身药代动力学进行灌注。

肝动脉栓塞：根据肿瘤具体情况选择合适的栓塞剂。栓塞时必须超选择插管，尽量至肿瘤供血动脉内。一般用超液化乙碘油和化疗药物充分混合成乳剂，经导管缓慢注入。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握，透视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密，瘤周是否已出现少许门静脉小分支影为界限，碘油如有返流或滞留在血管内，应停止注射。如有肝动脉-门静脉瘘和（或）肝动脉一肝静脉瘘，可先用明胶海绵、不锈钢圈等堵塞瘘口，再注入碘油，或将适量明胶海绵颗粒和碘化油混合，然后缓慢注入。

F．介入操作要点 推荐I 1. 先用末梢类栓塞剂行周围性栓塞，再行中央性栓塞。 2. 在病人条件允许情况下，栓塞剂用量应充足，尤其是在首次栓塞时。 3. 不要将肝固有动脉完全闭塞，以利于再次TAE，但肝动脉－门静脉瘘明显者例外。 4. 如有两支动脉或两支以上动脉供应肝肿瘤，应将每支动脉逐一栓塞，以使肿瘤去血管化。 5. 肝动脉－门静脉瘘较小者，仍可用碘油栓塞，但应慎重； 6. 尽量避免栓塞剂进入非靶器官。 7. 栓塞后再次肝动脉造影，了解肝动脉栓塞情况。对条件允许患者，应尽量使肿瘤去血管化。 G．疗效评价 推荐I 1. 技术或解剖成功标准：导管超选择插管至肿瘤供血动脉内，化疗栓塞后肿瘤染色减少或消失。 2. 临床疗效评价 （1）临床治愈：肿瘤病灶消失，或缩小75％以上，瘤灶内碘油沉积密实，MR检查显示肿瘤组织完全坏死，无肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白正常。生存期达5年以上。

（2）明显好转：肿块缩小 ³ 50％，瘤灶内碘油沉积密实，充填面积 ³ 肿块面积的80%。MR检查显示肿瘤组织大部坏死，仅在肿瘤周缘有少许肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白降到术前的70%以下。生存期达1年以上。

（3）好转：肿块缩小 ³ 25%，< 50％，瘤灶内碘油非均匀性沉积，充填面积 £ 肿块面积的50%。MR检查显示肿瘤组织部分坏死，坏死区域约占30%-50%。部分存活。甲胎球蛋白降到术前的50%以下。生存期达6个月以上。

（4）稳定：肿块缩小 < 25％，瘤灶内碘油沉积稀疏，充填面积 £ 肿块面积的30%。MR检查显示肿瘤组织大部分存活，仅小部分坏死，坏死区域 ³ 10%，< 30%。甲胎球蛋白未下降或仅降到术前的30%以下。

（5）进展或恶化：肿块增大，瘤灶内无碘油沉积或呈散在斑点状，充填面积 £ 肿块面积的10%。MR检查显示肿瘤组织存活区域 ³ 90%，肿瘤血管明显增多，肿瘤染色明显，可见新的肿瘤病灶。坏死区域 < 10%。甲胎球蛋白升高。

H．并发症 推荐II 1．30天死亡率、肝肾功能衰竭和需外科手术治疗的并发症，均不超过1%； 2．需外科或输血处理的穿刺点血肿，不超过5%； I．随访及介入间隔期间治疗 随访：时间通常为介入治疗后35天～3个月，原则上为病人从介入术后恢复算起，至少3周以上。介入治疗依随访结果而定。若影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不作介入治疗。

介入间隔期间治疗：推荐采用保肝、提高免疫力及中医扶正固本治疗。 中医中药：介入术后2周可开始使用。推荐：扶正固本，补气，提高免疫力，调理脾胃。 不推荐：以毒攻毒，软坚散结，活血化瘀，清热解毒类药物。 提高免疫力药物：干扰素、胸腺肽、转移因子、白细胞介素Ⅱ、肿瘤坏死因子、LAK细胞、香菇多糖、保尔佳等. 可单独或选用2-3种药物联合使用。

三、TACE为主的“个体化”方案; 1．肝肿瘤缩小后II步切除 推荐I 大肝癌经介入治疗后缩小，多数学者主张II步外科手术切除， 但应严格掌握手术适应证。 不推荐： 有以下情况者不宜行II期外科手术切除:1、肝动脉造形及CT片显示主瘤灶之外，有数个子结节且难以切除者；2、瘤体直径>5cm，仅能作姑息性手术切除者；3、门静脉主干或大分支，或肝静脉大支内有癌栓者；4、已有肝外转移者；5、严重肝硬化，不能耐受手术者。

2．肝肿瘤术后的预防性介入治疗 推荐I 肝癌切除术后40天左右行首次肝动脉插管，若肝动脉造影未发现复发灶，先行化疗，再根据造影表现注入碘油，行碘油CT检查，以期达到早期发现和治疗小的复发灶。若无复发灶，则推荐分别间隔3个月和6个月行第2、3次肝动脉预防性灌注化疗。

3． 肝癌合并梗阻性黄疸时的治疗 推荐I 肝癌压迫、侵蚀、阻塞胆管所致梗阻性黄疸，可先行经皮穿刺肝脏胆道减压引流术(Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage， PTBD)，或置放胆道内支架于梗阻部位，使患者黄疸下降，肝功能恢复。待患者肝功能恢复至可以承受化疗栓塞时再行选择性动脉灌注化疗或栓塞， 称之为“双介入”治疗。

4. 门静脉癌栓及下腔静脉癌栓的治疗 ①根据门脉主干阻塞的程度, 门静脉向肝血流情况，以及肝门区侧支血管形成来决定 TACE方案； ②脾动脉灌注化疗； ③合适患者可置放门静脉支架：经皮穿肝门静脉途径，经皮穿脾门静脉途径。

5. 肝癌伴下腔静脉癌栓的治疗 处理此类肝癌，视下腔静脉阻塞情况而定。若血管腔狭窄在50%以下，则按常规化疗、栓塞。若狭窄大于50%，则应于狭窄部位置放金属内支架，保持下腔静脉的畅通，同时行肝动脉化疗栓塞术。

6. 肝肿瘤破裂出血的治疗 属紧急情况，需输液、补充血容量、止血、维持血压等生命体征的内科治疗;根据患者情况可考虑选择性肝动脉插管, 阻断肝动脉血流;同时根据情况采用在肠系膜上动脉或¤和脾动脉,推注血管加压素, 减少门静脉回流量。

7．肝癌伴肺转移的治疗 根据患者一般状况和转移瘤的情况，可采用支气管动脉化疗灌注或化疗栓塞、肺动脉灌注、肺动脉化疗药盒系统植入术等治疗。

8．TACE联合RFA、放疗、基因等治疗； TACE联合RFA治疗主要包括小肝癌，大肝癌TACE后补充治疗；TACE联合放疗主要包括局限性大肝癌，门静脉主干和下腔静脉癌栓，放疗方案推荐适形放疗；TACE联合基因治疗根据基因治疗药物的适应证和患者具体情况决定。