镇江中山男科医院住院病案首页
住院病历首页(双面)
住院住院病案号：
姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他
现住址省（区、市）市县电话邮编
户口地址省（区、市）市县邮编
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：
（3）护理费：（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：
（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否
血型□1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
住院病案首页部分项目填写说明ppt课件
4、出现的各种手术与操作并发症、使用药物、器材 所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
4
-
病案首页内容包含三部分
1、病人的基本情况：或称为病人的基本信息
2、医疗信息：主要为诊断及手术操作
3、重要的统计和管理信息：主要为财务数据 及管理项目指标
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案 设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一 医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
10
-
பைடு நூலகம்
部分项目填写说明
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生 后按照日历计算的历法年龄。
年满一周岁的，以实足年龄的相应整数填写。
年龄不足一周岁的，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月 龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的 天数，如“2 15/30”代表患儿实足年龄为2月 又15天。
12
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部分项目填写说明
（八）出生地：指患者出生时所在地
（九）籍贯：指患者祖居地或原籍
（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊 原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填 写18位身份证号
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部分项目填写说明
（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息 分类与代码》填写要求，共13种职业：11.国 家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21. 企业管理人员、24.工人、27.农民、31学生、 37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营 者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90. 其他。
根据患者情况，填写职业名称，如：职员
14
-
部分项目填写说明
（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 未婚、已婚、丧偶、离婚、其他。应当根据患者婚姻 状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。
新版住院病案首页模板
新版住院病案首页模板篇一:新版中医住院病案首页表医疗机构(组织机构代码: )医疗付费方式:? 中医住院病案首页健康卡号: 第次住院病案号:— 3 —救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
— 4 —附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发?2001?6号)执行。
(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或1使用可靠的电子签名。
(三)凡栏目中有“?”的，应当在“?”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如:联系人没有电话，在电话处填写“-”。
(四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》(GB/T15657—1995)编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写，— 5 —代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
(二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。
应当根据患者付费方式在“?”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
(三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健2康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
医疗机构住院病历首页(范本)
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
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离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费： 手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否
血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh□ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
现住址省（区、市）市 县电话邮编
户口地址省（区、市） 市 县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间年月日时院科别病房转科科别
出院时间年月日时科别病房实际住院天
如何填写新版住院病案首页
离院方式 指患者本次住院出院的方式。主要包括：
1. 医嘱离院
2.医嘱转院 3.医嘱转社区卫生服务机构 /乡镇卫生院
4. 非医嘱离院
5.死亡 9.其他
医嘱离院（代码为 1）：指患者本次治疗结束后， 按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
医嘱转院（代码为 2） :指医疗机构根据诊疗需 要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治 ,用于统计
“Rh“根据患者血型检查结果填写。有： 1.阴； 2.阳； 3.不详； 4.未查。
签名 可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用
可靠的电子签名。
1.医师签名 要能体现三级医师负责制。
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可 以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科
主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区
新生儿出生体重 、新生儿入院体重
从出生到 28天为新生儿期。出生日为 0天。 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；
新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体
重”、“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重：指患儿出生后第一小时内第 一次称得的重量，要求精确到 10克。
新生儿入院体重：指患儿入院时称得的重量， 要求精确到 10克。
非医嘱离院（代码为 4）：指患者未按照医嘱要
求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患 者出于个人原因要求出院，此种出院并非医务人员
根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
死亡（代码为 5）： 指患者在住院期间死亡。
其他（代码为 9）：指除上述 5种出院去向之外
的其他情况。
是否有出院 31天内再住院计划
死亡患者尸检 指对死亡患者的机体进行剖
验，以明确死亡原因。 同意尸检填 1.是；
中 医 住 院 病 案 首 页
医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□中医住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他治疗类别□ 1.中医（ 1.1 中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否辨证施护：□ 1.是 2. 否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情主病主要诊断主证其他诊断入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助////////离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治: 中医骨伤: 针刺与灸法: 中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗：）（14）中医其他: （中药特殊调配加工：辨证施膳：）6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（17）中草药费：8.血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：（20）球蛋白类制品费：（21）凝血因子类制品费：（22）细胞因子类制品费：9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：（24）治疗用一次性医用材料费：（25）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（26）其他费：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
住院病案首页填写与质控共95页
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
Hale Waihona Puke ▪29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
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住院病案首页填写与质控
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
住院病案首页
医院感染名称： 并发症名称： 病理诊断： 损伤、中毒的外部因素： 药物过敏： HbsAg： （） HCV-Ab： （） HIV-Ab： （） （0 未查 1 阴性 2 阳性） 诊断符合情况 中医：门诊与出院： （ ） 入院与出院： （ ） 西医：门诊与出院： （ ） 入院与出院： （ ） 临床与病理： （ ） 放射与病理： （ ） 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 抢救____次 成功____次 抢救方法___ (1.中 2.西 3 .中西) 住院期间是否出现危重__ 急诊__ 疑难情况__ (1.是 2.否) 科主任 进修医师 主（副主）任医师 研究生实习医师 质控医师 主治医师 实习医师 质控护士 住院医师 编码员 日期：
中 医 医 院
中 医 住 院 病 案 首 页
医疗付款方式： 第__次住院 病案号： 姓名： 性别： ） 1.男 2.女 （ 民族： 年龄： 婚姻： ） 1.未 2.已 3.离 4.丧 （ 职业： 出生地： 国籍： 身份证号： 工作单位及地址： 电话： 邮政编码： 户口地址/现住址： 邮政编码： 联系人： 关系： 地址： 电话： 入院日期： 入院科别：血液净化科 病室： 转科科别： 出院日期： 出院科别：血液净化科 病室： 实际住院:___ 天 出院方式__(1.常规 2.自动 3.转院) 治疗类别__（1.中 2.西 3.中西）自制中药制剂__(0.未知 1.有 2.无) 门（急）诊诊断：中医 _________西医 _________ 门诊医师________ 入院诊断：中医______西医_______ 入院时情况： ） 1.危 2.急 3.一般 （ 入院后确诊日期： 出院诊断 1 治愈 中 医 诊 断 西 医 诊 断 主病 主证 其它 主要诊断： √ 其他诊断： √ 出 2 好转 院 情 况 3 未：( ) 1.甲 2.乙 3.丙
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医疗机构：镇江中山男科医院（组织机构代码：05218882-6 ）医疗付费方式：□住院病案首页
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
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出院病历资料内容及顺序
病案首页
病历质量评分表
院感表
入院证
患者入院护理评估表，身份证、医保证复印件
入院记录
病程记录（首次病程记录、上级医生首次查房记录、科主任查房记录（如为手术患者，加术前小结、术前讨论、手术记录、术后首次病程记录、术后上级医生首次查房记录、术后科主任查房记录）日常病程记录、会诊记录、阶段小结、出院记录等）
检查单按时间先后顺序
检验单按时间先后顺序
各种同意书（委托同意书、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、穿刺同意书、组织活检冰冻同意书、麻醉术前访视记录单、麻醉术后回访记录单等）各种评估表（如、手术风险评估表、手术安全评估表、疼痛营养评估表、压疮护理评估记录单等）
长期医嘱单
临时医嘱单
护理记录单一般护理记录单、危重护理记录单
体温表
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