等级医院评审医务人员应知应会材料
医务人员应知应会知识
医务人员应知应会知识(一）医院等级评<复>审及医院管理评价指南【2008】要求各级各类医务人员应熟知相关的卫生法律，行政制度及部门规章等内容。
为此我院编印了应知应会知识手册。
本手册亦是为提高我院医疗水平，保障医疗质量和安全，使广大患者得到优质服务之举。
手册将有关部分内容以问答的形式，简洁明了地呈现给全院医务工作者，希望能起到抛砖引玉之效。
对于下发到各科室、部门的人员岗位职责、应急预案、核心制度、诊疗常规等内容我们未收录。
请各科室自行组织认真学习理解，确实做到应知应会，并贯彻落实到各项医疗工作中去。
一．基本点◆医务人员医德规范（一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。
时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛；（二）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁；（三）文明礼貌服务。
举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人；四）廉洁奉公。
自觉遵纪守法，不以医谋私；（五）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密；（六）互学互尊，团结协作。
正确处理同行同事间的关系；（七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。
不断更新知识，提高技术水平。
◆八荣八耻的内容有哪些？[答] 八荣八耻的内容是:以热爱祖国为荣、以危害祖国为耻，以服务人民为荣、以背离人民为耻，以崇尚科学为荣、以愚昧无知为耻，以辛勤劳动为荣、以好逸恶劳为耻，以团结互助为荣、以损人利己为耻，以诚实守信为荣，以见利忘义为耻，以遵纪守法为荣、以违法乱纪为耻，以艰苦奋斗为荣、以骄奢淫逸为耻。
◆严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练，“三基三严”指的是什么？“三基”是指：基本知识，基本理论，基本技能，“三严”是指：严格要求，严密组织，严谨态度。
◆<<医院管理评价指南>> 中二级综合医院指标参考值是多少？法定传染病报告率１００％；重大医疗过失行为和医疗事故报告率１００％；入出院诊断符合率≥９５％；手术前后诊断符合率≥９５％；临床主要诊断、病理诊断符合率≥６０％急危重症抢救成功率≥８０％；无菌手术切口甲级愈合率≥９７％；无菌手术切口感染率≤０．５％；麻醉死亡率≤０．０２％；尸检率≥１５％；医院感染率≤１０％；医院感染漏报率≤１０％；甲级病历率≥９０％；门诊病历书写合格率≥９０％；门诊处方合格率≥９５％；三基考核达标率１００％；二．医疗机构管理条例◆申请设置医疗机构，应当提交哪些文件？医疗机构执业登记的主要事项有哪些？[答] 需要提供的文件有：（一）设置申请书；（二）设置可行性研究报告；（三）选址报告和建筑设计平面图。
二甲医院复审迎评应知应会
第一章应对现场评审的常识1、员工如何应对检查者的提问？①保持自信、镇定、友善的态度，保持微笑。
②只问答被问到的问题，并说出你知道的，不要提供额外的信息。
③回答问题前应谨慎思考，避免使用含糊之词；如不知道答案不要直接回答不知道，可利用笔记、计算机等方式帮助，其他陪同检查员工可以协助回答。
④在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或过于强调你个人的不同意见。
⑤要有积极正面的态度面对专家的检查，要认识到评审专家是帮我们改进工作的，虚心听取专家的意见和建议。
2、如何应对评审专家的文件审查？①科室内评审材料要放在专门位置，全科人员均要知晓。
②科室负责人要熟练掌握评审材料内容，另外指定一名工作认真、责任心强的人员专门负责，熟练掌握文件夹内各种材料位置及内容便于专家检查时能快速、准确地找到相关材料。
③材料检查人员有疑问时，回答要慎重，要给自己和其他人员留有足够的时间和空间作补充说明。
当检查专家有不同意见时，要虚心请教，做好记录，同时表示感谢。
3、迎查准备中对全院职工的要求①掌握本人岗位职责。
②掌握本人岗位相关制度。
③熟知本岗位质量标准和持续改进的方法。
④知晓本岗位相关的常用法律法规。
⑤做好模拟应急演练的准备。
⑥全员正确掌握灭火器的使用方法。
⑦全员正确掌握心肺脑复苏技术。
⑧全员正确掌握六步洗手法。
⑨仪表端庄、服装整洁、文明用语、挂牌服务，手机调至静音状态，不能在专家面前接听电话。
⑩科室做好迎查接待工作，专家进入科室工作人员要起立迎接。
第二章医院评审基本知识1、我院等级评审的发展历程是怎样的？我院于2012年10月通过了山东省医院等级评审委员会的评审，成为全省首批“二级甲等医院”之一；2013年9月份通过潍坊市卫生局“二级甲等医院”复审；2014年3月24日正式启动三级医院创建工作。
2、医院等级评审的原则和方针是什么？评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。
评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。
二甲医院评审应知应会介绍材料
.-目录第一章全院职工应掌握的内容...........................- 2-第一节医院等级评审相关政策 . .........................- 2 -第二节怎样迎检 . .....................................- 3 -第三节重要应急办理 . .................................- 7 -第二章医疗管理 .......................................- 9-第一节医疗法律法规 . .................................- 9 -第二节医疗质量核心制度 . . (12)第三节医疗安全 . (19)第四节医疗质量管理相关知识 . (24)第五节医院感染管理相关知识 . (28)第六节医保存理应知应会 . (34)第七节医院价格管理应知应会 . (35)第八节传生病知识应知应会 . (36)第九节药事管理应知应会 . (38)第三章其他要点认识 ..................................- 42-第四章模拟检查重要事项 ..............................- 75-第一节模拟三级查房 . .. (75).-第二节模拟核查 . (77)第三节其他相关科室应知应会目录 . (77)第五章二甲评审现场可能访谈的内容 (82)第一节医院功能任务 . (82)第二节医院效劳 . (82)第三节患者安全 . ....................................- 83-第四节医疗质量安全管理与连续改进 . ..................- 85-第五节护理管理与连续改进 . ..........................- 89-第六节医院管理 . ....................................- 89-第一章全院职工应掌握的内容〔公共局部〕第一节医院等级评审相关政策一、医院等级评审的看法医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、效劳能力和管理水同样进行综合议论并确立等级的专业技术活动。
医院等级评审应知应会内容
医院等级评审应知应会内容(2012. 11. 19)作者: 日期:医院等级评审应知应会内容(2012.11.19)-1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1)2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1)3、医院评审的目的 (1)4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1)5、医院评审的概念 (2)6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2)7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2)8、医院等级评审的内容 (2)9、评审相关知识 (3)10、.............................................................................................. 木次医院评审工作的两个转变3 11、.................................................................................. 《二级综合医院评审标准》主要内容3 12、.............................................................................................. 二级医院、县医院的功能定位4 13、......................................... 《二级综合医院等级评审标准(2012年版)》的条款分类说明5 14、....................................................................................................... 评审采用的5档表达方式5 15、............................................................................................................... 标准条款的性质结果5 16、......................................................... 通过木次二级医院评审，各标准必须达到以下结果6 17、................................................................................................................... 患者安全十大目标618、............................................................................................................. 什么是“PDCA循环”61、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。
医院等级评审应知应会
二、医院评审的概述
2.评分说明的制定遵循 PDCA 循环原 理，P 即 plan，D 即 do，C 即check， A 即 act，通过质量管理计划的制订 及组织实现的过程，实现医疗质量和 安全的持续改进。
二、医院评审的概述 （六）评审结果
二级甲等中西医结合医院应满足以下 条件：
1．总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总 分的85%； 3．第二部分得分≥300分； 4．核心指标全部达到要求。
二、医院评审的概述 （一）医院评价新标准的思路
1.主题是“安全、质量、服务、管理、 绩效”紧密结合新医改方案 2.吸取国内、外医院评价新理念和有效 的经验，如美国JCI评鉴、台湾医院评 鉴标准等 3.由医院全指标转变为有限指标，突出 质量与安全质量指标。
二、医院评审的概述 （二）准则来源
JCI评鉴+台湾评鉴
等级医院复审应知应会
质量管理的演进
从1940年至今，质量管理共经历了6个阶段，从 最开始的质量检查（QI）到质量控制（QC）、质 量保证（QA）、全面质量控制（TQC）、再到企 业级质量控制（CWQC），最后到现在流行的全 面质量管理（TQM）。其实等级医院复审处于QA， 是医院管理规范化的要求，是医院良性健康发展 的保证。复审工作作为学习和掌握现代医院管理 的重要契机，是全方位加强医疗质量管理与持续 改进的重要抓手。
后勤保 障组
三：医院如何准备迎接评审
1.各组负责人为各组评审准备作业的召集人，负责该组专业事务 的准备，并且担任实地评审作业对外的代表人。 2.各组行政负责人应办理下列事项： A.负责该组评审标准的搜集、制定、完善。 B.评审必须呈现数据的系统性准备。 C.评审必须呈现的品管指标及监控改善作业。 D.提报评审委员询问问题与建议事项的检讨改善。 E.行政负责人于评审有关会议，应代替各组负责人了解、报告评 审作业的最新进度与准备情形。 F.督导该组的联系人，办理评审事务的连络、准备、跟催业务。 G.实地评审时协同各组负责人处理有关评审的行政业务，负责该 组的行政责任，并协调跨组间的业务。 H.协同各组负责人并列为该组评审资料的填表人。 3.各组联系人负责评量项目准备、填写各组评鉴相关表格，及评 鉴相关事务的联络、跟催等作业。
乡镇医院等级评审应知应会手册
乡镇医院等级评审应知应会手册1、乡镇卫生院评价的原则是什么？答：（1）坚持“以评促建、以评促改、规范发展、持续提升”的原则；（2）坚持基本医疗服务和公共卫生服务相结合的原则（3）坚持先达标再评价的原则；（4）坚持周期性评价和日常监测相结合的原则。
2、乡镇卫生院评价的主题是什么？答：质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
3、乡镇卫生院评价的目的是什么？答：通过卫生院评价，加强农村医疗卫生服务体系建设，提高乡镇卫生院的标准化建设和规范化管理水平，充分发挥乡镇卫生院医疗、预防、保健、康复、计划生育等综合服务功能。
4、乡镇卫生院评价周期为几年？答：乡镇卫生院每个评价周期为四年。
5、评价的主要方法有哪些？答：听取汇报、现场检查、查阅资料、技术考核、追踪法等方法。
6、乡镇卫生院评价指标表达方式：答：标准条款将采用A、B、C、D、E五档表达方式，A表示优秀，B表示良好，C 表示合格，D表示不合格，E表示不适用（是指卫生健康部门根据乡镇卫生院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
）判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
7、递交乡镇卫生院评价申请表前，卫生院需要经过多长时间的自查自评工作？答：应当开展不少于6个月的自评工作。
8、要求掌握的质量管理改进方法及常用的质量管理工具有哪些？答：PDCA循环管理方法（也称戴明环）。
PDCA的中文含义为：计划（Plan）－一实施（Do）一检查（ Check）ー一行动（Act），实现持续改进。
常用的质量管理工具有：系统追踪法、鱼骨图、趋势图、质控图等。
9、患者安全（6条）3.1.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、身份证号码或医保卡号、病历号、床号等2项以上标识核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）3.3.3.1有手术安全核査与手术风险评估制度与流程。
二甲医院评审全员应知应会手册
都江堰市第二人民医院二级甲等综合医院评审员工应知应会手册医务科编制2014年5月目录第一章：医院评审基本知识 3-6页第二章：医疗质量与医疗安全管理 6-57页第三章：医院文化与医院管理 57-59页第四章：各部门重点内容 60-88页第五章：《等级医院评审细则》考试题库 89-154页第一章医院评审基础知识1.什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
2.医院评审的原则坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。
3.医院评审的方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
4.医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
5.医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
6.医院评审的周期4年7.医院评审各科室要准备和查阅的材料7.1各职能科室资料目录：（1）科室基本情况；（2）规章制度；（3）工作计划和工作总结；（4）会议记录；（5）各类文件；（6）业务学习；（7）考勤记录；7.2各临床医技科室主要包括十大类关键性资料：（1）科室人员构成；（2）工作计划；（3）工作总结；（4）人才培养计划；（5）各种制度；（6）岗位职责；（7）技术水平；（8）实施情况；（9）制度落实的记录；（10）科室有关的护理和院感等。
8.医院评审的分类周期性评审和不定期重点检查。
9.医院周期性评审方式包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。
10.医院评审结论分类甲类、乙类、不合格。
11.二级综合医院评审依据及标准体系《医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》、《二级综合医院评审标准实施细则》。
医院评审应知应会(完)
医疗人员应知应会手册1、我院的办院宗旨是什么？答：服务人民、奉献社会2、我院的服务理念是什么？答用心服务，真情呵护3、我院的院训是什么？答：厚德、精术、严谨、创新。
4、我院的愿景与目标是什么？答：建设“领导放心、患者满意、职工自豪”的鲁西地区知名医院。
5、我院的功能与任务是什么？答：是一所集医疗、预防、保健、康复、教学和科研为一体的二级综合性医院，是东昌府区医疗技术指导中心和急救中心，是市、区两级医保、新农合定点医院。
6、我院实际开放床位多少张？答：470张。
7、“三重一大”指什么？答：重大决策、重要干部任免、重大项目投资，大额资金使用。
上述事项均须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批与公示。
8、我院先后获得比较代表性的荣誉称号有哪些？答：山东省十大杰出青年志愿服务先进集体、聊城市文明单位、聊城市卫生系统先进集体、聊城市职业道德十佳集体等荣誉称号。
9、“三好一满意”指什么？答：服务好、质量好、医德好，群众满意。
10、患者投诉渠道？答：工会：617803311、首诊负责制内容？1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其接诊病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。
2、首诊医师除按要求进行病史采集、体格检查、查看辅助检查结果并详细记录外，对诊断已明确的病人要及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时请求相关诊疗科室派员参加抢救处理。
被邀科室不得以任何理由拖延和推诿抢救。
4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，确因本院条件所限确需转院，按转院制度执行。
5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转有关科室确诊及治疗。
6、对由于不执行首诊负责制度而发生医疗差错、事故、医疗纠纷，造成医院经济损失的，对当事人按医院有关规定处理。
医院等级评审应知应会流程与制度
护理费按“计入不计出”原则计收
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医院等级评审应知应会流程与制度
需要市医保管理部门审批的项目和流程
①限量支付药品： 1)、α- 干扰素；2)、胸腺肽； 3)、金葡液；4)、草分枝杆菌F.U.36；5)、聚肌 胞。②、康复治疗。③、造口袋。
审批流程：由医生开具《温州市区医疗保险经办机构审
如遇特殊原因（教学、开会、病假等）不能按计划就诊，需提前一周填 写《门诊医生停诊申请表》，经科主任同意并安排资历相当的替诊人员 （根据当日病人流量），一并报门诊部备案。
遇重大抢救或其他紧急原因估计要延迟开诊或需要停诊者，即刻通知分 诊站停诊，但事后必须到门诊部办公室办理延迟开诊或停诊手续。
分诊站护士对延迟开诊、停诊的医生在各分诊站温馨提示今日医生栏告 知，并对医生已预约的病人，由分诊护士电话通知病人。
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医院等级评审应知应会流程与制度
13-(1)建立危重病人急救、检查、住院、手术绿色 通道制度，各科室之间紧密协作，流程顺畅
绿色通道制度：先抢救后结算
1000元以内：急诊科主任或护士长 3000元以内：医务科或总值班先电话授权 3000元以上：医务科或总值班现场授权
抢救流程：顺畅连贯、病情交接完整
•科室提出转院申请
•医务科审批，联系转入医院，必要时邀请 转入医院协助会诊
•征得转入医院同意后，医务科联系120协助安排 好交通。必要时派出救护车、医护人员护送
•与转入医院交接
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医院等级评审应知应会流程与制度
转科制度
•专科联系转入科室，书 面会诊邀请
•转入科室医师会诊
•根据会诊意见，协调床位，安排转科
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医院等级评审应知应会流程与制度
等级医院评审应知应会条目内容
相关人员对实验室化学危险品的管理制度和预案的知晓
率95%
评审标准
相关要求
4.1663
标本交接制度与流程相关人员的知晓率95%,并有效执 行。
4.18.1.1
输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率95%
4.19.3.3
相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率
100%
4.19.4.1
4.7.4.2
麻醉医师对规范和流程的知晓率100%
4.931
医务人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%
495.1
全体人员对传染病处置流程知晓率95%
4.11.3.1
向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗计划/方 案，鼓励患者主动参与康复治疗。康复治疗记录真实、准 确、完整，病历记录合格率100%
各部门和员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位 职责和履职要求，知晓率》90%
621.2
多种渠道和方式公开二重一大信息（★重点），职工 知晓率》80%
622.2
管理人员对本部门、本冈位工作制度、工作流程和冈位职 责知晓率100%并自觉执行，成效良好。
622.3
职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率》
评审标准
相关要求
144.1
应急预案与流程的全员知晓率95%
2.861
对创建“平安医院”主要内容知晓率》90%
3.721
患者跌倒、坠庆等意外事件报告、处置流程知晓率》90%
391.1
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（★重点）,全院员工对不良事件报告制度的知晓率95%
4.2.4.2
组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工 对患者安全目标的知晓率》90%
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1 【三级医院评审介绍】 等级医院评审医务人员应知应会材料 1、突发性公共卫生事件与分级: 突发性公共卫生事件指突然发生,造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。 根据突发事件性质、危害程度、涉及范围，将突发事件分为一般突发事件(在局部地区发生，尚未引起 大范围扩散或传播)、重大突发事件（在较大范围内发生，出现疫情扩散)和特大突发事件(影响大,波及范 围广，涉及人数多，出现大量病人或多例死亡，危害严重)。 2、突发性公共卫生事件处置预案事件信息-- 报告(至科主任） —-医务科（总值班） 应急指挥部 ——调动应急医疗队处置 ——市局应急办、局值班室 3、全院职工法律法规知识培训： —-医疗事故的防范与法律对策讲座 ——医疗法律法规制度及医疗安全管理讲座 -—规章制度与医疗质量和安全 —-医疗诉讼与医院责任 --医患沟通系列讲座 --医疗纠纷案例评析 ——医疗文件与法律诉讼 ——医疗纠纷的处理和预防 4、医院感染与爆发： 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 医院感染爆发是指某医院、某科室的住院病人中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象.病区出现医院感染爆发应立即报告医务科、感染管理办公室。 5、医院感染的标准预防: 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离,不论是否有明显的血迹污染或 是否接触非完整的皮肤与粘膜,接触上述物质者，必须 2
采取防护措施.其基本特点为:（1）既要防止血源性疾病的传播,也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向保护,既防止疾病从病人传至医务人员,又防止疾病从医务人员传至病人;（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离. 6、发生利器伤的处理: 立即停止手边工作，由近心端向远心端挤压伤口处，尽可能挤出损伤处血液，用流动水反复冲洗.伤 口冲洗后，用碘伏或酒精消毒伤口，必要时包扎伤口。于伤后 24 小时内上报预防保健处。 7、六步洗手法——参见所在科室部门水池上操作图。 8、医疗废物的处理： 医疗废物分类:感染性废物、药物性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物。 注意：(1） 医疗废物放入黄色垃圾袋，生活废物放入黑色垃圾袋；感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物等不得混合收集。少量的药物性废物可以和感染性废物一起收集.(2） 玻璃安瓿、青霉素药瓶、盐水甁、输液软袋、注射器输液皮条等的塑料包装均不属于医疗废物。 但化疗药玻璃安瓿属于医疗废物。 (3） 医疗废物交接登记本保存三年. 9、法定传染病的种类（共三类 38 种）: 甲类传染病：鼠疫、霍乱（2 种）。 乙类传染病:传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、 麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒 和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端 螺旋体病、血吸虫病、疟疾(25种）。 丙类传染病:流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性 斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻 病、手足口病（11种). 10、法定传染病报告时限： （1) 甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病 性禽流感的病人、病原携带者和疑似传染病病人时，城镇于 6 小时内，农村于 12 小时内，以最快的通讯 方式向发病地的卫生防疫 3
机构报告，并同时报出传染病报告卡。(有暴发时应于 2 小时内网络直报） (2) 乙类传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人时,城镇于 12 小时内，农村于 24 小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。（3) 丙类传染病监测区内发现丙类传染病病人时，应当在 24 小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染 病报告卡。 11、报告卡填写上报要求（临床） (1） 字迹清楚,内容包括报卡类别、患者姓名、性别、出生日期、病人属于(省、市、区） 、现住址、 职业、病例分类、发病日期、诊断日期、疾病名称、报告单位、医生填卡日期、密切接触者有无相同症状 等（通称填卡 14 项内容）,少一项均为不合格,疾病名称勾画清楚，尽量填写联系电话。 （2)学生必须填写就读的学校（尤其是易在学校内造成流行的风疹、水痘、流腮、流感、急性出血性 结膜炎等传染病病例）,14 岁以下非成人患者必须填写家长姓名。(3） 除 38 种法定传染病需上报外，五种性病、肺外结核以及水痘也需上报。(4) 五种性病包括:非淋菌性尿道炎(粘液脓性宫颈炎）NGU（MPC)、尖锐湿疣 、性病性淋巴肉芽肿、 生殖器疱疹 、软下疳。 12、常用法律（掌握有关主要内容)： 《中华人民共和国执业医师法》（1999 年 5 月 1 日实施）;《中华人民共和国献血法》(1998 年 10 月 1 日实施)；《中华人民共和国传染病法》(2004 年 12 月 1 日实施);《中华人民共和国红十字法》（1993 年 10 月 31 日实施）； 《中华人民共和国母婴保健法》(1995 年 6 月 1 日实施）；《中华人民共和国药品管理法》（2001 年 12 月 1 日实施); 13、常用法规（掌握相关内容): 《中华人民共和国传染病防治法实施办法》； 《医疗事故处理条例》（2002 年 9 月 1 日实施)；《医疗机构管理条例》(1994 年 9 月 1 日实施) ;《医疗废物管理条例》（2003 年 6 月 16 日实施） ;《突发公共卫生事件应急条例》(2003 年 5 月 9 日实施) ;《中华人民共和国母婴保健法实施办法》（2001 年 6 月 20 日实施）；《中华人民共和国护士条例》(2008 年 5 月 1 日实施) ; 14、常用规章(掌握相关内容)： 《医师定期考核办法》;《医师外出会诊管理暂行办法》；《病历书写基本规范》；《医疗机构病历管理规定》；《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》; 4
《医疗事故技术鉴定暂行办法》；《医疗事故分级标准》;《医疗机构传染病预检管理办法》; 《医疗感染管理办法》； 《医疗机构药事管理暂行办法》； 《处方管理办法》；《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》； 15、核心制度: （1） 首诊负责制度 (2） 等级护理制度 (3） 三级医师查房制度 （4） 查对制度 (5) 疑难病例讨论制度 （6） 术前讨论制度 （7) 死亡病例讨论制度 (8) 会诊制度 (9） 值班、交接班制度 (10） 危重病人抢救制度 （11) 技术准入制度 （12) 病历书写基本规范与管理制度 （13） 手术分级管理制度（含审批制度） （14) 临床用血审核制度(附后) 16、其他重要制度： （1） 医患沟通制度 （2） 病历复印制度 (3） “三合理”规范 (4） “危急值”制度 （5) 不良事件上报制度 17、基本技能考核: （1) 体格检查(全身体格检查，特别注意望、触、叩、听诊各种动作的正确性） (重点） （2) 洗胃术 (3) 胃管置入与胃肠减压术 (4) 除颤术 (6） 胸穿、骨穿、腰穿、心包穿刺术 （7) 换药术与拆线 (8) 导尿术 （9) 中心静脉压测定 (10） 三腔管的应用 (11) 清创术 (12) 牵引术 （13） 石膏外固定术 (14) 气管内插管术 (15) 气管切开术 (16) 环甲膜穿刺和环甲膜切开术 (17） 止血、包扎、固定、搬运术 附：临床用血审核制度 一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。 二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液,不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液. 三、各科室用血，必须根据输血原则，掌握输血适应症,严防滥用血源. 四、预约血办法：患者需输血时,应由临床主管医师逐项认真填写输血申请单，值班护 士按医嘱执行“查对制度”后，使用专门试管采集病人 3~5ml 血标本，用于交叉配血,试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库（急症例外)。 五、临床输血一次用血、备血量超过 2000 毫升时要履行报批手续,需经由科室主任签名后报医务部批准(急诊用血除外） 。急诊用血事后 5
应当按照以上要求补办手续。 六、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。 七、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血,该血液标 本三天内可用于交叉配血。 八、凡血库所备各型血液，应有明显的标志,分别按要求保存。 九、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型， 并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。 十、取血人员在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、 血袋号和采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。 十一、逐项填写输血不良反应回执单，并返还血库保存.如果输血出现反应,应由临床主管医师向血库说明情况,并与血站一并查明原因。 十二、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领 导批准，不得私自销毁。 医院等级评审必备资料
按照卫生部等级评审标准细则,根据医院情况： 一、科室 (一)临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1。15:1； 护士：床位=0.4：1； 科主任接班人 3 人。科室花名册要与院内花名册一致. 2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。3、各种制度:要找 5 年内的人民卫生出版社出的制度。4、制度落实的记录：要真实记录。 5、技术水平:要有原始确认证明. 6、工作计划:单项性计划（某一项工作的单项计划）,年度、半年、 季度计划，A4 纸 4 号字打印 4—6 页。提供 3 年的工作计划就可以, 还要有 1 年的工作计划。7、工作总结：要有成效，动态评估。 8、实施情况:必须是红头文件，4-5 页 A4 纸。 9、人才培养计划：按《细则》。 10、护理和院内感染等。 （二）科室提供原件 1、科研成果:包括科研论文，前 3 名作者。 2、业务数据报表:3 个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。 3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录 5、值班记录。 （三）要求 1、材料用 A4 纸，如有不同规格纸张用 A4 纸标衬； 2、提供